Asma

Definisi
• Asma merupakan penyakit inflamasi kronis pada saluran pernapasan yang
menyebabkan hiperresponsif, obstruksi, dan aliran udara yang terbatas
disebabkan oleh bronkokonstriksi, penumpukan mukus, dan proses
inflamasi.
• Asma merupakan penyakit heterogen yang ditandai dengan adanya
inflamasi saluran napas kronis. Asma didefinisikan adanya gejala gejala
seperti mengi, sesak napas, chest tightness dan batuk yang bervariasi
waktu dan intensitasnya, bersamaan dengan limitasi aliran udara ekspirasi.
Variasi ini seringkali dicetuskan oleh exercise, paparan allergen atau iritan,
perubahan cuaca, atau infeksi pernapasan karena virus.
Epidemiologi
• Terjadi sebanyak 1-18% populasi pada beberapa negara.

• Asma merupakan salah satu penyakit kronis secara global dan terjadi pada sekitar 300 juta
orang.

• Prevalensinya semakin meningkat dalam 30 tahun terakhir, dan sekarang jumlahnya mulai
stabil, yaitu sebanyak 10-12% pada dewasa, dan 15% pada anak-anak.

• Prevalensi asma pada negara berkembang lebih sedikit daripada negara maju.

• Adanya atopy dan kondisi alergi lainnya meningkatkan prevalensi asma. Asma juga sering
terjadi pada perokok.

• Pada anak-anak, lebih banyak terjadi pada laki-laki (2:1) tetapi rasio pada orang dewasa sama
besarnya.

• Mortalitas akibat asma tampak pada tahun 1960 di beberapa negara yang berkaitan dengan
peningkatan penggunaan short-acting beta 2 adrenergic agonist, tapi penggunaan inhaler
corticosteroid (ICSs) pada pasien dengan asma yang persisten menurunkan mortalitas.
Etiologi dan Faktor Risiko
Diagnosis
• Diagnosis asma ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Selain
penegakan diagnosis asma, tanyakan mengenai frekuensi serangan asma untuk
menentukan klasifikasi asma. Gejala, tanda, dan factor risiko yang mengarah ke
diagnosis asma, diantaranya:
1. Mengi saat ekspirasi
2. Riwayat: batuk lebih berat saat malam hari, mengi berulang, sulit bernapas,
dada seperti diikat
3. Timbul atau makin berat saat malam hari
4. Gejala semakin berat pada musim tertentu
5. Riwayat eksim. Keluarga ada riwayat asma atau atopi
6. Semakin berat saat terpapar factor risiko (alergen): debu, tungau, hewan,
jamur, bahan kimia, aerosol, asap rokok, biomass fuel, perubahan cuaca, obat
(aspirin, beta blocker), olahraga, polen, infeksi pernapasan, stress semosional
Pola gejala pernapasan yang merupakan karakteristik asma:

• Jika ada, meningkatkan probabilitas pasien memiliki asma:

• Lebih dari satu gejala (mengi, dyspnea, chest tightness, batuk) khususnya pada orang
dewasa.

• Gejalanya memburuk pada malam hari atau saat pagi buta.

• Gejalanya bervariasi waktu dan intensitasnya.

• Gejala ditimbulkan oleh infeksi virus, exercise, paparan allergen, perubahan cuaca, tertawa,
atau iritan seperti tungau, asap rokok, atau bau-bauan yang menyengat.

Hal yang menurunakan probabilitas asma:

• Batuk tanpa ada gejala respirasi lainnya

• Produksi sputum kronis

• Sesak napas yang disertasi dengan pusing, kepala terasa ringan, atau paresthesia

• Nyeri dada

• Sesak yang diakibatkan exercise, disertai dengan inspirasi yang berisik

Anamnesis:

• Mulai adanya gejala pernapasan sejak anak-anak, riwayat rhinitis alergi atau eczema, atau
riwayat asma atau eczema pada keluarga meningkatkan probabilitas gejala pernapasan
karena asma. Meskipun demikian, tanda tersebut tidak spesifik untuk asma dan tidak muncul
pada semua fenotip asma.

Pemeriksaan Fisik:

• Biasanya dalam batas normal. Hal yang paling sering muncul pada pasien dengan asma yaitu
adanya mengi pada saat ekspirasi (ronchi) yang terdengar pada saat dilakukannya auskultasi,
akan tetapi, hal ini dapat tidak ada atau hanya terdengar pada saat ekspirasi kuat. Mengi
juga dapat tidak terdengar pada saat eksaserbasi berat, akibat berkurangnya aliran udara
yang berat (silent chest), tapi bisa juga muncul gagal napas. Crackles (krepitasi) dan mengi
saat inspirasi bukan merupakan tanda asma. Pemeriksaan hidung dapat menunjukkan
adanya tanda dari rhinitis alergi atau polip hidung.
Tes fungsi paru
1. Spirometri
Menilai hambatan aliran udara dan reversibilitas. Jika peningkatan FEV1 ≥ 12%
dan ≥ 200 cc setelah pemberian bronkodilator, hasilnya reversible. Pemeriksaan
bertujuan untuk menegakkan diagnosis, menilai derajat berat asma dan
pemantauan. Dilakukan pada saat awal, setelah stabil pasca tatalaksana
eksaserbasi, dan berkala setiap 1-2 tahun untuk mengetahui perjalanan penyakit.
Dilakukan pada pasien berusia lebih dari 5 tahun.
2. PEF (peak expiratory flow)
Menegakkan diagnosis dan monitoring. Idealnya hasil PEF dibandingkan dengan
hasil PEF yang dilakukan pasien sendiri setiap harinya dengan peak flow meter.
Diagnosis asma, jika didapatkan hasil:
• Peningkatan 60 cc/menit setelah inhalasi berokodilator ≥ 20% dibandingkan
PEF sebelum pemberian bronkodilator.
• Atau variasi diurnal, PEF ≥ 20% (dengan dua kali pembacaan setiap harinya)
Diagnosis Banding
Asthma Control
• Seberapa jauh efek asma dapat terlihat pada pasien, atau sudah berkurang
atau hilang dengan pemberian terapi. Asthma control terdiri dari 2 domain:
symptom control dan risk factors for future poor outcomes.

• Poor symptom control merupakan beban untuk pasien dan merupakan

factor risiko terjadinya flare up.

• Risk factors merupakan factor yang meningkatkan kemungkinan kedepan

pasien berisiko mengalami eksaserbasi (flare up), hinlangnya fungsi paru,
atau efek samping dari obat.
Peran fungsi paru dalam monitoring asma

• Saat asma di diagnosis, fungsi paru sangat berguna untuk menjadi indicator
risiko asma dimasa depan. Harus dicatat pada saat diagnosis, 3-6 bulan
etelah memulai terapi, dan setelahnya secara periodic.

Menilai tingkat keparahan asma

• Dapat diukur secara retrospektif dari tingkat terapi yang dibutuhkan untuk
control gejala dan eksasebasi. Mild asma merupakan asma yang dapat
dikontrol dengan terapi step 1 atau 2. Severe asma membutuhkan terapi 4
atau 5, untuk memertahankan control gejala. Asma yang tidak terkontrol
bisa jadi karena kurangnya pengobatan yang diberikan.
Penatalaksanaan
Asma
Berdasarkan Gina 2017
Prinsip Umum
• Tujuan jangka panjang dari penatalaksanaan asma adalah mengontrol
gejala dan mengurangi resiko. Tujuannya adalah untuk mengurangi
gangguan terhadap pasien dan resiko terhadap eksaserbasi, kegagalan jalan
nafas, dan efek samping obat. Tujuan pasien sendiri terhadap asma yang
mereka miliki beserta penatalaksanaannya harus diidentifikasi.
Prinsip Umum
• Population-level recommendations ( penatalaksanaan paling baik
dalam populasi pasien)

• Patient-level treatment decision (respon terapi, preferensi pasien, dan

practical issues mengenai teknik serta harga inhaler)

• Partnership (hubungan dokter pasien)

• Health literacy ( kemampuan pasien mendapatkan, memproses, dan

memahami informasi kesehatan dasar untuk menentukan penatalaksanaan
dan edukasi asma )
Pengobatan untuk mengontrol gejala
dan meminimalkan resiko
• Penatalaksanaan asma untuk mengontrol gejala dan mengurangi resiko:

o Obat. Setiap pasien dengan asma harus memiliki obat reliever, dan hampir
semua orang dewasa dan remaja dengan asma harus memiliki obat
controller

o Mengobati factor resiko yang dapat dimodifikasi

o Terapi non parmakologi

1. Controller: terapi yang bertujuan untuk mencegah terjadinya gejala atau

serangan akut, serta meningkatkan fungsi paru.
2. Reliever: untuk mengatasi gejala akut, seperti sesak, mengi, dada terasa
diikat/tertekan atau batuk.
Asthma self-management guide
o Asthma information

o Inhaller skill

o Adherence

o Written asthma action plan

o Self-monitoring

o Regularmedical review
Pengobatan awal controller
• Untuk hasil yang baik, pengobatan controller sehari-hari yang regular
harus diawali secepat mungin setelah diagnosis asma sudah tegak, karena:

 pengobatan dini dengan dosis KSI menyebabkan fungsi paru lebih baik
dibandingkan dengan apabila gejala hadir lebih dari 2-4 tahun.

 Pasien yang tidak mengkonsumsi KSI yang memiliki eksaserbasi lebih

parah memiliki fungsi paru yang lebih rendah dalam jangka panjang
dibandngkan denga pasien yang sudah memulai KSI.

 Pada asma yang didapatkan karena pekerjaan, menghilangkan paparan

dini dan pengobatan dini dapat meningkatkan probabalitas untuk sembuh.
• KSI dosis rendah regular disarankan untuk pasien dengan:

 Gejala asma lebih dari 2x dalam sebuan

 Terbangun karena asma lebi dari 1x dalam sebulan

 Gejala asma lainnya + factor resiko eksaserbasi ( contoh: kebutuhan KSO

dalam 12 bulan terakhir; FEV1 rendah; pernah di ICU karena asma)
• Sebelum memulai pengobatan awal controller:

 Rekam bukti diagnosis asma, jika memungkinkan

 Dokumetasikan control gejala dan factor resiko

 Evaluasi fungsi paru, jika memunginkan

 Ajarkan pasien menggunakan inhaler dengan baik, cek tekhnik mereka

 Jadwalkan pertemuan untuk follow-up

• Setelah memulai pengobatan awal controller:

 Review respon setelah dua sampai tiga bulan, atau tergantung urgensi
klinis

 Lihat tabel untuk pengobatan lanjutan

 Pertimbangkan step down ketika asma sudah terkontrol dengan baik

selama 3 bulan.
Meninjau Respon dan Menyesuaikan
Pengobatan
• Seberapa sering pasien asma harus di tinjau?

 Pasien sebaiknya dilihat 1-3 bulan setelah pengobtan dimulai dan setiap 3-
12 bulan setelah itu, kecuali dalam kehamilan ketika mereka harus ditinjau
setiap 4-6 minggu.

 Setelah eksaserbasi, peninjauan dalam 1 minggu harus dijadwalkan

 Frekuensi dari peninjauan tergantung dari level control awal pasien, respon
pengobatan sebelumnya, dan kemampuan serta keinginan untuk menggali
self-managemen dengan action plan pasien.
• Stepping up pengobatan asthma

 Sustained step-up (untuk paling sedikit 2-3 bulan) : jika gejala dan/atau
eksaserbasi menetap meskipun 2-3 bulan dari pegobatan controller, evaluasi
masalah dibawah ini sebelum mempertimbangkan step –up : teknik inhaler
yang salah, kepatuhan yang buruk, factor resiko yang dapa dimodifikasi (co:
merokok), gejala karena komorbid ( co: rhinitis allergic)

 Short-term step-up ( untuk 1-2 minggu) oleh klinisi atau pasien dengan
action plan asma tertulis, Contoh: selama infeksi virus atau alergen

 Day to day adjustment by patients untuk pasien yang di resepkan dosis

rendah beclometason/formoterol atau budesonide/formoterol sebagai
maintenance dan terapi reliever.
• Stepping down ketika asma terkontrol dengan baik
Pertimbangkan apabila asma terkontrol yang baik telah didapatkan dan
terjaga selama 3 bulan, untuk pengobatan paling rendah yang mengontrol
gejala serta eksaserbasi dan mengurangi efek samping.
 Pilih waktu yang tepat ( tidak infeksi pernafasan, pasien tidak sedang
travelling, tidak hamil).
 Dokumentasikan status baseline ( control gejala dan fungsi paru), sediakan
asthma action plan tertulis, monitor secara dekat, dan rencanakan
kujungan follow up
 Sesuai formulasi untuk mengurangi dosis KSI 25-50% pada 2-3 bulan
interval (lihat laopran GINA)
 Tidak sepenuhnya menghentikan KSI (pada orang dewasa dan remaja)
kecuali diperlukan sementara untuk mengkonfirmasi diagnosis asma
KETERAMPILAN INHALER DAN
KEPATUHAN
• Sediakan pelatihan keterampilan untuk menggunakan alat inhaler

>80% pasien tidak mampu menggunakan inhaler dengan baik.

 Choose

 Check

 Correct

 Confirm

• Cek dan Tingkatkan kepatuhan denga obat-obatan asma

MENGOBAI FAKTOR RESIKO
YANG DAPAT DI MODIFIKASI
• Mengendalikan self-managemen

• Menggunakan regimen yan menggunakan eksaserbasi

• Menghindari paparan asap rokok

• Konfirmasi alergi makanan

• Untuk pasien dengan asma berat

STRATEGI DAN INTERVENSI
NON FARMAKOLOGI
• Menghentikan merokok

• Aktifitas fisik

• Occupational asthma

• NSAIDs termasuk aspirin

PENGOBATAN PADA POPULASI
KHUSUS
• Kehamilan

• Rhinitis dan sinusitis

• Obesitas

• Orang tua

• GERD

• Ansietas dan depresi

• AERD

• Alergi makanan dan anaphylaxis

• Operasi
EKSASERBASI
ASMA
ASTHMA FLARE-UPS
(EXACERBATION)
• Eksaserbasi adalah suatu perburukan gejala dan fungsi paru dari biasanya,
baik akut maupun subakut; kadang-kadag merupakan presentasi awal dari
asma

• Tatalaksana dari asma yang memburuk dan eksaserbasi harus

berkelanjutan, yaitu manajemen sendiri oleh pasien dengan suatu rencana
tindakan asma secara tertulis, manajemen gejala yang lebih parah di
pelayanan primer, instalasi gawat darurat, dan rumah sakit
Risiko mengancam nyawa pada
eksaserbasi
• Terdapat riwayat asma yang hampir fatal hingga membutuhkan
intubasi dan ventilasi mekanik

• Riwayat rawat inapp atau datang ke IGD karena asma sebelumnya

• Pasien yang sedang menggunakan atau baru saja berhenti memakai

glukokortikoid oral

• Pasien yang tidak sedang menggunakan glukokortikoid inhalasi

• Pasien yang ketergantungan dalam menggunakan SABA, terutama yang

menggunakan lebih dari 1 canister salbutamol (lainnya) setiap bulan

• Riwayat gangguan psikiatri atau psikososial, penggunaan sedatif

• Riwayat tidak komplians terhadap rencana terapi asma

Seluruh pasien harus diberikan rencana aksi asma tertulis sesuai
dengan tingkatan terkontrolnya asma mereka dan tingkat
pendidikan kesehatam, sehingga mereka tahu bagaimana untuk
mengenali dan merespon perburukan asma.
Pasien yang memburuk secara cepat harus disarankan periksa ke IGD atau
menemui dokternya segera, yaitu jika:

• Serangan akut berat :

• Pasien kesulitan bernapas saat istirahat, membungkuk ke depan,

berbicara beberapa kata (bukan kalimat) atau pada anak berhenti
makan/minum , agitasi, mengantuk, bingung, bradikardia, frekuensi
napas >= 30x/menit

• Mengi kencang atau tidak ada sama sekali

• Frekuensi nadi >= 120x/m (bayi >=160x/m)

• PEF <= prediksi atau personal best, walau setelah pemberian terapi
inisial

• Terdapat perburukan kondisi yang berlanjut

• Penggunaan bronkodilator inisial tidak membantu dan bertahan dalam

waktu minimal 3 jam

• Tidak ada perbaikan dalam 2-6 jam setelah meminum glukokortikoid oral

• Terdapat perburukan kondisi yang berlanjut

• Asma eksaserbasi ringan adalah penurunan peak flow <=20%, terbangun
saat malam hari,, dan peningkatan pemakaian SABA  masih dapat
diterapi di rumah

• Asma eksaserbasi sedang (moderate) mungkin perlu datang ke dokter

Perubahan
• Tingkatkanmedikasi untuk
frekuensi reliever rencana
inhalasi aksi
(SABA atau
bila menggunakan regimen pemeliharaan dan reliever)
asma
KSI tertulis
dosis rendah/formoterol

• Tingkatkan controller: tingkatkan KSI secara cepat hinga maksimal 2000 mcg
ekuivalen BDP. Pilihan bergantung pada pengobatan controller biasa, sebagai
berikut:
• KSI: setidaknya 2x dosis, pertimbangkan peningkatan ke dosis tinggi
• KSI pemeliharaan/formoterol: 4x dosis pemeliharaan KSI/formoterol (hingga maks
dosis formoterol 72 mcg/ hari)
• KSI pemeliharaan/salmeterol: naikkan setidaknya hingga ke formulasi dosis yang
lebih tinggi, pertimbangkan penambahan KSI inhaler terpisah untuk mencapa dosis
tinggi KSI
• KSI pemeliharaan dan reliever/formoterol: lanjutkan dosis pemeliharaan;
tingkatkan KSI sesuai kebutuhan/formoterol (maks formoterol 72mgg/hari)
• Kortikosteroid oral (lebih disukai dosis pagi)
• Dewasa: prednisolon 1mg/kg/hari hinga 50 mg, biasanya 5-7 hari
• Anak: 1-2mg/kg/hari hingga 40mg, biasanya 3-5 hari
• Tapering tidak diperlukan bila diberikan kurang dari 2 minggu.
Terapi
Pemberian serangan
• inhalasi SABA denganasma yang
dosis adekuat. tepat
Mulai dengan 2-4 puff tiap
20 menit dalam 1 jam pertama. Eksaserbasi ringan 2-4 puff setiap 3 jam.
Eksaserbasi sedang, 6-10 puff setiap 1-2 jam
• Glukokortikoid oral diindikasikan pada asma eksaserbasi sedang atau berat,
riwayat penggunaan steroid sebagai obat rutin, tidak responsif dengan
bronkodilator. Dosis prednisolon (ekuivalen): 0,5-1mg/kgBB selama 24 jam
• Pemakaian oksigen. Terutama pada pasien hipoksemia
• Kombinasi terapi B2 agonis/antikolinergik, berkaitan dengan waktu
hospitalisasi yang cepat dan peningkatan PEF atau FEV1
• Metilsantin, tidak direkomendasikan jika digunakan sebagai tambahan pada
inhalasi B2 agonis dosis tinggi. Teofilin dapat digunakan jika inhalasi B2
agonis tidak ada. Jika pasien memiliki riwayat penggunaan teofilin, lakukan
pemeriksaan kadar teofilin serum sebelum dilakukan pemberian short acting
teofilin
• Eksaserbasi berat yang tidak berespon dengan bronkodilator dan
glukokortikoid sistemik, berikan 2 gram MgSO4 IV (terbukti menurunkan
hospitalisasi)
Terapi yang tidak direkomendasikan
saat eksaserbasi
• Sedatif

• Mukolitik

• Fisioterapi dada

• Hidrasi dengan volume cairan yang banyak pada dewasa dan anak yang
lebih tua

• Antibiotik (kecuali ada indikasi, misal pneumonia)

• Epinefrin/adrenalin
Follow up setelah eksaserbasi
Review:

• Pemahaman pasien tentang sebab eksaserbasi

• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi, misal: merokok

• Pemahaman tentang tujuan pengobatan dan skill teknik inhaler

• Review dan revisi rencana aksi asma tertulis

Diskusikan penggunaan obat karena kepatuhan KSI dan KSO bisa turun
hingga 50% dalam 1 minggu setelah eksaserbasi

Program komprehensif: manajemen controller optimal, teknik inhaler,

pengawasan diri, rencana aksi asma tertulis dan review reguler
TERIMA KASIH