Lanjutan 1

CONTOH-CONTOH

FORM DI REKAM MEDIS

ASUHAN PASIEN

1
 PENGKAJIAN UMUM
Pengkajian Fungsi

4/8 2
3/8
5/8 6/8 3
 PERENCANAAN PULANG / DISCHARGE PLANNING

Kriteria Discharge Planning

Bila salah satu jawaban “Ya”dari kriteria tsb diatas,

maka akan dilanjutkan dgn perencanaan sbb:

7/8

8/8 4
Asesmen Awal Medis-1/2

5
Asesmen Awal Medis-2/2

6
Asesmen Awal Pwt-1/6

7
Asesmen Awal Pwt-2/6

8
Asesmen Awal Pwt-3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

9
Asesmen Awal Pwt-4/6

10
Asesmen Awal Pwt-5/6

11
Asesmen Awal Pwt-6/6

12
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Nama Pasien : ………

Tanggal (Tepi utk) (Tepi utk) Nama

Jam Dokter Staf Klinis lainnya Ttd
10/5/13 S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb ..
7.30 O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq Prwt..
8.15
S ccccc hhhhh ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb kkkkkkkkkk..
O ddd eeee …..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn pppppp qqqqq jjjjjjjjjjjj oooooooooooo pppppppp
Dr..
9.10
S Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy
O Eee ddddd xxxxx
A Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa dddddd rrrr ccc.
Ahli
P Rrrrr llll hhhh wwww
Gizi..
Dst…

(Semua PPA (Profesional Pemberi Asuhan) mencatat perkembangan pasien disini,

semua PPA membaca semua catatan) 13
14
KARS, Nico A. Lumenta 15
16
Asesmen Nyeri

17
Asesmen Ulang Nyeri

18
Asesmen Awal Gizi

19
Asesmen Lanjutan Gizi

20
Asesmen Lanjutan Gizi

21
Asesmen Gizi

22
Asesmen Gizi

23
Asesmen Gizi

24
Asesmen Restrain

25
Monitoring pd Anestesi Lokal

26
Monitoring pd Anestesi Lokal

27
Rujuk ke RS lain

28
 Transfer
Intra Hospital

29
 PERIOPERATIVE NCP
(Nursing Care Plan)

Pre-Op

30
Intra-Op

31
Post-Op

32
 Form Daftar DPJP

Diagnosa DPJP DPJP Utama Ket

Nama Tgl Mulai Tgl Akhir Nama Tgl Mulai Tgl Akhir
DMT2 Dr A 1/2/14
SpPD
Sinusitis Dr B 3/2/14 Dr A SpPD 3/2/14 10/2/14
SpTHT
Ateroma Dr C SpB 6/2/14 8/2/14
Stroke H Dr D SpS 9/2/14
Dr D SpS 10/2/14 12/2/14
(Masuk Dr E SpAn, 12-2-14
ICU 12-2- KIC
14)

33
 Form Resume Rawat Jalan
Nama pasien No MR

Alergi Rawat Inap – Operasi

2/3/10 Amoxycillin 16-21/3/11 Demam Tifoid
1-4/7/13 Apendektomi

Tgl Nama Dr / Klinik Diagnosis Terapi Ket

2/3/10 Dr A SpKK Furunkel Ciprofloxacin
2X500mg
28/3/11 Dr B SpPD Pasca Demam Ranitidin 2x150 mg
Tifoid, Gastritis
11/7/13 Dr C SpB Pasca -
Apendektomi
6/8/13 Dr D SpS Polineuropati Methycobal 3x250mcg

34
 CONTOH FORMULIR PERINTAH LISAN

Nama pasien No MR
Ruangan

NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KET

PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TTD)
(TTD) (TTD)

35
 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

36
CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN

37
THE END