Apendisitis Akut pada

Pasien Anak : Sebuah

Tinjauan Naratif yang
Diperbarui
Pembimbing :
dr. Arief Husain,Sp.B
Pedro.Sumampouw,S.ked
10 16 777 14 126
Journal Reading
 Abstrak
• Apendisitis akut adalah keadaan darurat bedah bagian anak yang paling umum di seluruh
dunia. Diagnosis dan penanganan pada anak-anak melibatkan sejumlah tantangan unik bagi
dokter. Diagnosis apendisitis utamanya didasarkan gejala klinis, namun pemanfaatan
pencitraan dan penelitian laboratorium dapat membantu praktisi dalam membuat diagnosis
yang lebih cepat, mencegah komplikasi dari perforasi appendix dan membatasi tingkat
ketidakberhasilan appendektomi .

• Pada anak-anak khususnya ditekankan untuk meminimalkan paparan radiasi ion, dan
dengan demikian beberapa jenis pencitraan telah digunakan untuk membantu dalam
diagnosis termasuk MRI dan USG.

• Baru-baru ini, terdapat minat yang kembali muncul untuk menangani usus buntu sederhana
dengan antibiotik. Kami akan memeriksa bukti untuk semua langkah penanganan dan
mendiskusikan arah masa depan yang potensial.
 Pengantar
• Evaluasi dan penanganan yang cepat sangat penting untuk meminimalkan komplikasi.
Terlepas dari prevalensinya, kontroversi selalu ada mengenai strategi penanganan untuk
radang usus buntu dengan munculnya teknik bedah baru, minat baru pada terapi non-
operatif yang potensial sebagai alternatif dalam kasus tertentu, dan perdebatan terus-
menerus tentang penanganan terbaik untuk kasus usus buntu yang rumit.

• Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk memberikan pembaruan tentang pemahaman kita
tentang radang usus buntu pada populasi pediatri, dengan fokus khusus pada patogenesis,
diagnosis, dan strategi penanganan saat ini.

• Sumber referensi diidentifikasi di PubMed.

 Epidemiologi
KASUS
KASUS KASUS 1 tahun 5 tahun > 5 tahun

0-4 tahun 5-14 tahun laki-laki Perempuan

30
0-4 tahun
18%
69
Peremp
uan
44%
laki-laki
56%

100
5-14 tahun
82%

PERFORASI
 Etiologi
Penyebab Apendisitis Akut

Obstruksi Lumen Infeksi Virus Bakteri Parasit

Fekalit Rubeola Salmonella Entamoeba

Lymphoid hyperplasia Adenovirus Shigella Strongyloides

Obstruksi akibat benda asing Cytomegalovirus Actinomyces Enterobius vermicularis

Tumor:

Karsinoid Virus Epstein-Barr Campylobacter Schistosoma

Adenocarcinoma Ascaris

Lymphoma

Serous cystadenoma
 Appendisitis Neonatal
• Apendisitis jarang terjadi pada neonatus dengan hanya 100 kasus yang dilaporkan dalam
100 tahun terakhir . Apendiks neonatal kurang rentan untuk mengembangkan apendisitis
karena bentuknya seperti corong, yang secara bertahap menjadi bentuk dewasa antara usia
satu sampai dua tahun.

• Masih terdapat mortalitas tinggi (28%) yang terkait dengan diagnosis appendisitis
neonatal, dan indeks kecurigaan yang tinggi sangat penting dalam pendekatan pada
neonatus yang memiliki gejala pada perut – yang paling umum adalah distensi abdomen
atau emesis empedu.
 Peran Mikrobiota dalam Apendisitis
• Apendiks menyimpan populasi mikroba yang berbeda dari saluran cerna lainnya. Sebuah
hipotesis lama menyatakan bahwa usus buntu berfungsi sebagai wadah (reservoir) mikroba
yang mungkin ditujukan untuk pengisian kembali spesies bakteri kolon. Meskipun peran
mikrobiota dalam patogenesis radang usus buntu tidak jelas.
 Diagnosa
• Diagnosis patologi perut pada anak-anak dapat menjadi sebuah tantangan. Pemanfaatan
pencitraan dan penelitian laboratorium dapat membantu praktisi dalam membuat diagnosis
yang lebih cepat, mencegah komplikasi akibat perforasi appendix dan membatasi tingkat
appendektomi negatif. Tidak terdapat satu tes dengan sensitivitas dan spesifisitas yang
tinggi untuk mendiagnosis apendisitis akut, sehingga pencitraan dan penelitian
laboratorium harus selalu dipertimbangkan dalam konteks riwayat pasien dan temuan
pemeriksaan fisik.
 Penanda (markers) laboratorium
• Penanda laboratorium berguna untuk melengkapi temuan klinis pada anak-anak. Yang
paling banyak dipelajari adalah jumlah sel darah putih (WBC), tingkat protein C-reaktif,
dan tingkat prokalsitonin.

• Jumlah leukosit meningkat pada sekitar 96% anak-anak yang mengalami apendisitis dengan
laporan variabel sensitivitas (68-79%) dan spesifisitas (80-96%).

• Pasien anak dengan kombinasi kadar protein C-reaktif lebih besar dari 3 mg/dL (kadar
normal kurang dari 3 mg/dL) dan jumlah WBC lebih besar dari 12.000/mm3 (normal antara
4,500 dan 10.000/mm3) memiliki odds ratio 7,75 prediktif untuk apendisitis akut.

• Prokalsitonin, prekursor kalsitonin yang disekresikan oleh sel K di paru dan sel C kelenjar
tiroid jarang terdeteksi dalam serum, tetapi meningkat sebagai respon terhadap endotoksin
dan sitokin inflamasi.
• Penelitian telah menunjukkan bahwa kadar prokalsitonin bersifat spesifik (97%) tetapi tidak
sensitif (80%) dengan nilai prediktif positif 72% untuk apendisitis perforasi, menunjukkan
bahwa kadar prokalsitonin mungkin memiliki kegunaan dalam membedakan appendicitis
dengan komplikasi dari apendisitis tanpa komplikasi.
 Modalitas pencitraan
• Tujuan dari studi pencitraan adalah dua:

• 1. untuk mengkonfirmasi atau menolak diagnosis apendisitis akut

• 2. untuk membedakan apendisitis sederhana, non-perforasi dari penyakit perforasi atau

kompleks, yang dapat mengubah strategi penanganan

• Pada anak-anak, khususnya ditekankan untuk meminimalkan paparan radiasi ion,

sehingga modalitas pencitraan yang berbeda telah dipelajari secara ekstensif.
 USG trans-abdominal
• Pada anak-anak, USG adalah modalitas lini pertama yang bermanfaat. Alat USG tersedia
dengan cepat tanpa risiko radiasi ion dan dapat dengan mudah dilanjutkan dengan
modalitas pencitraan diagnostik lainnya jika diperlukan.

• Keakuratan USG tergantung pada visualisasi apendiks, yang mungkin sulit karena faktor
operator, habitus tubuh pasien, dan gas dalam usus di atasnya. Dalam studi multisenter
baru-baru ini, sensitivitas dan spesifisitas USG dalam diagnosis apendisitis ketika
appendiks dapat tervisualisasikan adalah 98% dan 92% dan lebih rendah jika apendiks
tidak dapat diidentifikasi.
 Computed tomography
• Computed tomography (CT) scan telah banyak diadopsi sebagai modalitas pencitraan pilihan
di Amerika Utara

• . Implementasi pencitraan rutin telah membantu untuk mengurangi tingkat perforasi dari
38% hingga 10% .

• Keuntungan CT termasuk independensi operator, relatif cepat dan langsung tersedia, dan
akurasi, dengan sensitivitas yang dilaporkan 95-100% dan spesifisitas 93-100% (tertinggi
dengan kontras rectal administrasi) untuk apendisitis akut.
 Magnetic resonance imaging (MRI)
• Magnetic Resonance Imaging (MRI) telah mendapatkan perhatian baru-baru ini sebagai
modalitas diagnostik alternatif yang layak untuk apendisitis anak.

• Akurasi diagnostiknya telah terbukti sangat tinggi dengan sensitivitas 97% dan spesifisitas
97% dan waktu akuisisi 11 menit

• MRI memiliki potensi untuk menjadi modalitas radiografi utama untuk membantu diagnosis
apendisitis.

• Keterbatasan saat ini untuk alat ini termasuk pertimbangan biaya dan kurangnya
pemahaman dokter terkait interpretasi MRI bagi mereka yang tidak menggunakannya
secara rutin.
 Skor risiko klinis
Skor Alvarado Pediatric Appendicitis Risiko rendah: Risiko sedang: Risiko tinggi:
Score (PAS)

Skor Alvarado 0-4 Skor Alvarado 5-6 Skor Alvarado 7-10

Gejala
Migrasi rasa sakit ke kuadran kanan bawah 1 1
Skor PAS 0-3 Skor PAS 4-6 Skor PAS 7-10

Mual/muntah 1 1
Anorexia 1 1
Tanda - tanda Ruptured appendicitis score
Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah 2 2 Variabel Poin
Nyeri lepas tekan (rebound tenderness) 1 Nyeri tekan umum 4
Peningkatan suhu 1 1 Abses pada hasil scan 3
Nyeri saat batuk/melompat/perkusi dikuadran 2 Durasi > 48 jam 3
kanan bawah WBC > 19,400 sel/µl 2

Tes laboratorium Fekalit pada hasil scan 1

Leukosit ≥ 10,000/µl 2 1 Total 13

Polymorphonuclear neutrophilia ≥ 75% 1 1

Skor total 10 10
 Strategi perawatan
• Ketersediaan studi radiologi tambahan seperti USG, CT, dan MRI bervariasi di tiap wilayah dan
dapat berdampak baik pada pengambilan keputusan dan outcome bedah apendisitis akut.

• Dalam kasus dugaan apendisitis dengan temuan samar-samar, pengamatan aktif di rumah sakit
adalah strategi yang aman dan efektif yang dapat menurunkan tingkat appendektomi negatif
tanpa mempengaruhi tingkat komplikasi.

• Disarankan bahwa pasien ini harus diamati tanpa pengobatan antibiotik untuk menghindari
kebingungan dalam pengambilan keputusan dan mencegah penundaan terapi

• Setelah diagnosis radang usus buntu ditegakkan, penanganan ditentukan berdasarkan apakah
termasuk usus buntu sederhana (usus buntu utuh), apendisitis lanjut atau kompleks dengan
perforasi, atau apendisitis lanjut dengan phlegmon atau abses. Masing-masing akan dibahas
secara terpisah di bawah ini. Resusitasi cairan, antibiotik intravena, dan analgesia diperlukan
pada semua pasien.
 Antibiotik profilaksis untuk usus buntu
sederhana
• Antibiotik dosis tunggal harus diberikan sebelum operasi setelah diagnosis apendisitis akut
ditegakkan

• Sefalosporin generasi kedua dengan aktivitas anaerobik atau sefalosporin generasi ketiga
dengan aktivitas anaerobik parsial biasanya direkomendasikan dengan atau tanpa
penambahan metronidazol.
 Appendektomi untuk apendisitis dini
• Andalan pengobatan untuk apendisitis dini atau sederhana adalah pengangkatan usus
buntu yang meradang secara tepat waktu untuk mencegah berkembangnya peritonitis.

• Pembedahan telah menjadi pendekatan standar sejak tahun 1890-an.

• Sejak standarisasi appendektomi dikombinasikan dengan antibiotik profilaksis,

kematian setelah appendektomi jarang terjadi.
 Waktu operasi
• Apakah appendektomi merupakan prosedur emergent atau yang mendesak telah menjadi
perdebatan untuk beberapa waktu ?

• Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa outcome yang merugikan seperti perforasi,
komplikasi, atau waktu operasi tidak meningkat pada anak-anak yang menjalani
appendektomi lebih dari enam jam dibandingkan kurang dari enam jam setelah diagnosis.

• Dalam penelitian kohort multisenter dan meta-analisis berikutnya, tingkat apendisitis

kompleks juga tampaknya tidak meningkat pada pasien yang menunggu 12 sampai 24 jam
setelah admisi untuk menjalani operasi. Penundaan lebih dari 48 jam setelah admisi
memiliki peningkatan risiko SSI (surgical site infection).
 Pendekatan operatif
• Pilihan laparoskopi dibandingkan operasi terbuka sebagian besar didasarkan pada
ketersediaan alat laparoskopi dan pengalaman ahli bedah.

• Hasil appendektomi terbuka dan laparoskopi pada dasarnya sama dalam apendisitis tanpa
komplikasi

• Namun, dalam apendisitis yang kompleks laparaskopi dikaitkan dengan infeksi luka
superfisial (dipermukaan) yang lebih rendah, durasi menginap di rumah sakit yang lebih
pendek, penurunan risiko obstruksi usus pasca operasi, tetapi waktu operasi yang lebih
lama dan risiko infeksi intraabdominal yang lebih tinggi dalam meta-analisis studi selama
periode 12 tahun terakhir.
 Pendekatan non-operatif
• Terdapat minat baru-baru ini dalam mengobati apendisitis sederhana dengan hanya
menggunakan terapi antimikroba

• Strategi pengobatan ini berasal dari bukti dalam literatur pada pasien dewasa, terutama
studi NOTA (Non Operative Treatment for Acute Appendicitis), di mana penanganan
apendisitis awal tanpa operasi memiliki tingkat keberhasilan sekitar 60% persen.

• Data awal telah menunjukkan bahwa hingga 75% pasien berhasil diobati dengan terapi
antibiotik tanpa bukti kekambuhan dalam satu tahun setelah keluar dari rumah sakit.

• Durasi awal menginap di rumah sakit dengan penanganan medis lebih panjang daripada
pendekatan operatif. Tidak terdapat data jangka panjang yang tersedia saat ini untuk
populasi anak.
 Appendisitis kompleks
• Apendisitis perforasi dapat ditentukan sebelum operasi dan dapat ditemukan secara
intraoperatif selama operasi untuk dugaan apendisitis dini.

• Menurut pedoman American Academy of Pediatrics (AAP), bayi (nol-satu tahun) dan anak-
anak (dua-12 tahun) dengan apendisitis perforasi harus ditangani oleh dokter bedah anak
bahkan jika mereka didiagnosis oleh dokter bedah non-pediatri.

• Jika tidak terdapat massa appendiceal atau abses, disarankan dilakukan appendektomi
segera

• Tidak terdapat peningkatan morbiditas ketika prosedur dilakukan pada anak-anak

dibandingkan dengan orang dewasa.

• Jika terdapat massa appendiceal atau abses, pasien yang tampak sakit harus menjalani
operasi appendektomi
 Perawatan pra operasi pasien dengan
appendisitis kompleks
• Pada pasien yang awalnya ditangani secara non-operatif, rehidrasi, optimasi nutrisi, dan
antibiotik merupakan komponen kunci.

• St Peter, dkk. menunjukkan bahwa pada populasi apendisitis perforasi dosis sekali sehari
ceftriaxone dan metronidazole sama efektifnya dengan kombinasi tiga obat ampisilin,
gentamisin, dan klindamisin yang lebih tradisional dengan penurunan suhu badan yang
lebih cepat, durasi menginap yang lebih pendek, dan penghematan substansial terkait biaya
pengobatan
 Penundaan Appendektomi
• Pada pasien stabil dengan apendisitis perforasi yang muncul terlambat dan ditemukan
mengalami abses atau phlegmon, beberapa orang akan memilih untuk mengobati dengan
pembedahan segera sementara yang lain akan memilih penundaan appendektomi .

• Weiner melaporkan tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam durasi menginap, biaya
pengobatan, atau tingkat komplikasi keseluruhan pada pasien yang diobati dengan
penundaan appendektomi .

• Terdapat beberapa perdebatan apakah penundaan appendektomi diperlukan setelah drainase

abses perkutan yang sukses dan penanganan non-operatif karena beberapa ahli berpendapat
bahwa frekuensi morbiditas terkait dengan Penundaan appendektomi tidak jauh berbeda dari
tingkat kekambuhan pada pasien yang tidak menjalani operasi penundaan appendektomi
(11% dibandingkan 7%, masing-masing dalam satu tinjauan sistemik).
• Dalam semua kasus, appendektomi diperlukan setelah pengobatan nonoperatif dari ruptur
apendisitis pada anak, dengan massa inflamasi atau abses karena terdapat kemungkinan
kekambuhan 43% dalam dua tahun dengan rata-rata kekambuhan dalam tiga bulan.
 Hasil
• Komplikasi infeksi pasca operasi termasuk infeksi luka dan abses terjadi pada sekitar 1-5 %
anak-anak dengan apendisitis sederhana dan 2-9 % dari mereka dengan apendisitis lanjut

• Abses intra-abdominal atau pelvis terjadi pada sekitar 5% dari semua kasus.

• Data dari studi multi-center Pediatric National Surgical Quality Improvement Project
(NSQIP) dari Januari 2012 hingga Juni 2015 termasuk 28.181 kasus setelahnya dan
menunjukkan tingkat morbiditas keseluruhan 4,6% dan tingkat kematian nol persen atau
dua kasus secara keseluruhan dalam 30 hari operasi.

• Komplikasi infeksi terjadi pada 4,1% kasus dengan tingkat infeksi luka 1,1%. Sepsis
sistemik pasca operasi mempengaruhi 0,4% dari pasien dengan 10 dari 123 kasus yang
dilaporkan mengalami syok septik yang menyebabkan dua kematian.
 Kesimpulan
• Apendisitis akut adalah gangguan umum pada anak yang akan ditemui dokter dari
berbagai disiplin ilmu dalam praktek klinis. Akurasi diagnosis dapat dibantu oleh
pencitraan dan temuan laboratorium, meskipun diagnosis hanya berdasarkan riwayat
klinis dan pemeriksaan fisik dimungkinkan dalam kasus-kasus langsung. Penanganan
didasarkan pada diagnosis apakah kasus tersebut termasuk apendisitis sederhana,
apendisitis kompleks dengan perforasi, atau dengan phlegmon atau abses. Penanganan
bedah tetap menjadi andalan terapi, dan pilihan bedah terus berkembang. Yang penting,
perawatan untuk anak-anak yang didiagnosis dengan apendisitis akut harus terus
diberikan oleh ahli bedah anak, dan hasilnya dapat ditingkatkan dengan standarisasi
strategi penanganan dan penelitian lanjutan ke teknologi yang sedang berkembang.