ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

R UMUR 16 TAHUN HAMIL 42-43

MINGGU (USG) DENGAN OLIGOHIDRAMNION DAN SEROTINUS

• Tanggal pengkajian : 06 Januari 2018

• Jam pengkajian : 10.30 WIB
• Tempat pengkajian : RSUD dr SOEKARDJO (
Ruang VK)
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas pasien
Nama : Ny.R Nama : Tn.Y
Umur : 16 Tahun Umur : 19 Tahun
Agama : Islam Agama :
Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Cihideung Tasikmalaya.

2. Keluhan Utama
ibu mengatakan hamil lebih bulan.
3. Riwayat penyakit yang sekarang
G1P0A0 hamil 42-43 (HPHT) dengan keluhan merasa
hamil lebih bulan, lalu ibu ke RSU, ibu USG ke
polilandungan hasil G1P0A0 hamil 42-43 Minggu (USG)
dengan Oligogidramnion.

4. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan pertama haid pada usia 12 tahun, siklus
haid 28 hari, lamanya haid 7 hari, jumlah darah ± 3 kali
ganti pembalut, kadang ibu mengalami disminore pada
saat haid.
HPHT : 15-03-2017
TP : 22-12-2018
5. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan menikah pada usia 16 tahun dan usia suami berusia 19 tahun,
lamanya 2 bulan, merupakan pernikahan yang pertama bagi ibu dan suami.

6. Riwayat hamil ini

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke 1 ibu merasa saat ini
hamil 10 bulan, pada bulan maret ibu merasakan pusing lemas dan mual
muntah . ibu merasa hamil pada usia kehamilan 6 bulan dan berencana ingin
mengugurkan kehamilannya ke paraji, dan tidak jadi karena usia
kehamilannya sudah besar.
7. Riwayat penyakit yang lalu/sedang diderita/Operasi/Alergi.
Ibu mengakatan tidak sedang dan tidak pernah mempunyai riwayat
penyakit menular, menahun, keturunan, operasi, dan alergi.

8. Riawayat kesehatan keluarga (ayah,ibu, adik, paman, bibi)

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga seperti
kanker, penyakit hati, hipertensi, DM, penyakit Ginjal, penyakit jiwa,
kelainan bawaan, hamil kembar, TBC, epilepsi, Alergi dan lain-lain.
9.Riwayat Gynekologi
Ibu mengatakan tidak sedang dan tidak pernah
menderita penyakit yang berhubungan dengan alat
kandungan seperti infentilitas, infeksi virus, PMS,
cervisitis cronis, endometritis, myoma, kanker
kandungan, operasi kandungan dan lain-lain.

10.Riwayat keluarga Berencana

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat
kontraseosi apapun.
11. Pola makan/
minum/eleminasi/istirahat/psikososial/spiritual.
Pola makan : 3 kali/hari, menu berariasi tidak ada keluhan.
Pola Minum : 6-7 gelas /hari, tidak ada keluhan.
Pola eleminasi : BAK : 5 kali/hari warna kuning jernih.
BAB : 1 kali/hari , konsistensi lembek.
Pola istirahat : Tidur Siang 2 jam, Tidur Malam 8 jam.
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan
menerima, ibu mendapatkan dukungan dari keluarganya.
Spiritual : ibu beragama islam.

12. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Ibu mengatakan tidak perah mengkonsusmsi alkohol, obat-
obatan/ jamu, kopi dan rokok.
B. DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan Keadaan Umum
Keadaan Umum : Baik.
Kesadaran : Composmetis.
Keadaan Emosional : Stabil.

2.Pemeriksaan Antropometri
Berat Badan : 67 kg.
Kenaikan Berat Badan : 8 kg.
Tinggi Badan : 149 cm.
Lila : 27 cm.

3.Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg.
Nadi : 86 x/menit.
Respirasi : 21 x/menit.
Suhu : 36,8°C.
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bersih , rambut tidak rontok,rambut hitam.
Wajah : tidak oedema, tidak cloasma gravidarum.
Mata : pandangan jelas, conjungtiva merah muda, sclera putih.
Telinga : simetris, pendengaran jelas, tidak ada nyeri.
Hidung : simetris, bersih, tidak ada benjolan/polip, dapat membedakan bau, tidak
ada nyeri.
Mulut : lidah bersih, gigi tidak terpasang gigi palsu, gigi atas terpasang kawat gigi,
gusi merah, tidak ada stomatitis dan tidak ada caries.
Tenggorokan : reflek menelan baik, tidak ada pembesaran tonsil.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limpe,
tidak ada pelebaran vena jugularis.
Dada dan axila: mamae simestris, tidak ada retraksi dinding dada, terdapat aerola
hyperpigmentasi, puting susu menonjol, pengeluaran asi belum ada, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Jantung : Bunyi jantung reguler
Paru-paru: Vesikuler
Abdomen : Inspeksi :
Membesar dengan arah memanjang, terdapat striae gravidarum, linea nigra, tidak ada luka bekas
operasi.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, TFU : 34 cm, LP : 107 cm.
• Leopold I : Di fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting ( bokong)
• Leopold II : Bagian kiri teraba keras, meanjang seperti ada tahanan ( punggung kanan) di
bagian kanan teraba bagian-bagian kecil ( ekstemitas).
• Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting, sebagian kecil kepala sudah masuk PAP.
• Leopold IV : Convergent
• His/kontraksi : Tidak ada
• Auskultasi : DJJ : 148 x/menit
• Ekstremitas : Atas : Simetris, kuku jari tidak pucat.
• Bawah : Simetris, tidak ada oedema, kuku jari tidak pucat, tidak varises, refleks baik.
• Anogenital : Inspeksi : tidak ada varises, tidak ada oedema, tidak ada masa/kista, Belum
ada pengeluaran per Vulva darah, lendir darah maupun air ketuban.
• Anus : Tidak ada hemoroid.
• Vaginal toucher : V/T V/V tidak ada kelainan, porcio lembek pendataran 40% pembukaan 1 jari,
ketuban utuh, kepala hodge I, bloodsym tidak ada.
• C. ASSESMENT
G1P0A0 hamil 42-43 Minggu (HPHT dan USG)
dengan oligohidramnion dan serotinus kala 1 fase
laten.

a. Masalah Potensial
- Fetal distres
b. Kebutuhan
- Konsul SpOG
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitauakan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.Ibu
mengetahui.
2. Membina hubungan baik antara ibu dan keluarga
3. Mengobservasi keadaaan umum, tanda-tanda vital, His, BJF, mengambil
sempel darah untuk cek lab.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu bersedia
5. Memasang NST. Ibu bersedia
6. Melakukan motivasi pada ibu untuk pemasangan drip repening dan
metrolisa. Ibu mengerti dan bersedia.
7. Melakukan pemasangan infus Drip refening labu 1 dan metrolisa.
8. Memberikan terapi obat cefotaxime.
9. Kolaborasi dengan dr. SpOG.
10. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP.
• CATATAN PERKEMBANGAN

jam 10:30 (Ruang Observasi)

S : Ibu mengatakan hamil lebih bulan dan belum merasakan mules.

O : Keadaan umum : baik, kesadaran : comosmentis, kedaan emosional stabil, Tekanan Darah :
130/80mmHg, Nadi : 86x/menit, Respirasi : 21x/menit, Suhu : 36,8°C. Conjungtiva merah muda, Asi
belum ada, TFU : 34 cm, puki, presentasi kepala, bagian terendah janin sudah masuk PAP (konvergen).
V/T V/V tidak ada kelainan, porcio lembek pendataran 40% pembukaan 1 jari, ketuban utuh, kepala
hodge I, bloodsym tidak ada.
A : Ny.R umur 16 tahun G1P0A0 hamil 42-43 minggu (HPHT/USG) dengan oligohidramnion kala 1 fase
laten.
P:
- Memberitauakan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.Ibu mengetahui.
- Membina hubungan baik antara ibu dan keluarga
- Mengobservasi keadaaan umum, tanda-tanda vital, His, BJF, mengambil sempel darah untuk
cek lab.
- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu bersedia
- Memasang NST. Ibu bersedia
- Melakukan motivasi pada ibu untuk pemasangan drip repening dan metrolisa. Ibu mengerti
dan bersedia.
- Melakukan pemasangan infus Drip refening labu 1 dan metrolisa.
- Memberikan terapi obat cefotaxime.
- Kolaborasi dengan dr. SpOG.
- Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP.
KALA I FASE LATEN
Jam 13:45 WIB
melakukan motivasi pada ibu untuk pemasangan drip repening dan
metrolisa. Ibu mengerti dan bersedia.

Jam 13:50 WIB

- Cek His tidak ada, BJF 140x/menit,
- Memasang Infus Drip Refening labu I dan memasang metrolisa
untuk 24 jam.

Jam 13.55WIB
Melakukan skin test cefotaxime (hasil pemeriksaan dalam 15 menit
tidak ada tanda-tanda alergi)

Jam 14.10WIB
Memberikan terapi cefotaxime.
Jam 14.15WIB (Ruang Observasi)
S : Ibu mengatakan merasakan mules
O : Melakukan pemeriksaan keadaan umum : baik,
kesadaran : composmentis, keadaan emosional :
stabill. Tekanan darah:110/80mmHg, Nadi :
83x/menit, Respirasi : 24x/menit, Suhu : 36.4° C.
TFU : 32 cm, His : 1x10ˈ10ˈˈ BJF : 132x/menit
terpasang metrolisa dari jam 13.50 WIB. Tangan kiri
terpasang Infus Drip Refening labu I jam 13.50
WIB.Hb:10,3gr/dl.
A : Ny. R umur 16 tahun G1P0A0 hamil 42-43
minggu (USG dan HPHT) dengan oligohidramnion
dan serotinus kala 1 fase laten
P :
-Memberitauakan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga.Ibu mengetahui.
-Membina hubungan baik antara ibu dan keluarga.
-Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital.
-Mengobservasi His, BJF, Setiap 30 menit sekali. Ibu
bersedia
-Melakukan pemantauan tetesan infus drip repening labu
1 (20 tetes/menit).
-Melakukan pemantauan metrolisa.
-Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu
bersedia
-Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG.
-Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP.
 Catatan observasi his dan BJF
NO TANGGAL JAM HIS BJF
1 06-01-2018 14:15 1x10ˈ10ˈˈ 132x/menit
2 06-01-2018 14:45 1x10ˈ10ˈˈ 140x/menit
3 06-01-2018 15:15 1x10ˈ10ˈˈ 132x/menit
4 06-01-2018 1545 1X10ˈ10ˈˈ 136x/menit
5 06-01-2018 16:15 1X10ˈ10ˈˈ 140x/menit
6 06-01-2018 16:45 1X10ˈ10ˈˈ 142x/menit
7 06-01-2018 17:15 1X10ˈ10ˈˈ 140x/menit
8 06-01-2018 17:45 1X10ˈ10ˈˈ 138x/menit
9 06-01-2018 18:15 1X10ˈ14ˈˈ 140x/menit
10 06-01-2018 18:45 1X10ˈ14ˈˈ 140x/menit
11 06-01-2018 19:15 1X10ˈ15ˈˈ 136x/menit
12 06-01-2018 19:45 2X10ˈ15ˈˈ 138x/menit
13 06-01-2018 20:15 2X10ˈ15ˈˈ 136x/menit
14 06-01-2018 20:45 2X10ˈ20ˈˈ 140x/menit
Jam 21: 15 WIB ( Ruang Observasi)
S : ibu mengatakan merasakan mules
O : Melakukan pemeriksaan keadaan umum : baik,
kesadaran : composmetis, tekanan darah 110/80
mmHg, Nadi : 81x/menit, respirasi : 20x/menit,
suhu : 36 °C skala nyeri : 2, his 2x 10’ 20’’, BJF
136x/menit, tangan kiri terpasang infus drip
repening labu I sejak jam 13:50 WIB ( ±150 cc),
metrolisa terpasang sejak jam 13.50 WIB , HB 10,3
gr/dl.
A : Ny. R umur 16 tahun G1P0A0 hamil 42-43
minggu (USG dan HPHT) deangan oligohidramnion
dan serotinus kala 1 fase laten.
P:
• -Memberitahuakan hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga.Ibu mengetahui.
• -Membina hubungan baik antara ibu dan keluarga.
• -Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital.
• -Mengobservasi His, BJF, Setiap 30 menit sekali. Ibu
bersedia.
• -Melakukan pemantauan tetesan infus drip repening labu 1
(20 tetes/menit).
• -Melakukan pemantauan metrolisa.
• -Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu bersedia
• -Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG.
• -Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP.
 Catatan observasi his dan BJF
NO TANGGAL JAM HIS BJF
1 06-01-2018 20:45 2x10ˈ20ˈˈ 132x/menit
2 06-01-2018 21:15 2x10ˈ25ˈˈ 140x/menit
3 06-01-2018 21:45 3x10ˈ25ˈˈ 132x/menit
4 06-01-2018 22:15 3x10ˈ25ˈˈ 136x/menit
5 06-01-2018 22:45 3x10ˈ30ˈˈ 140x/menit
6 06-01-2018 23:15 4x10ˈ35ˈˈ 142x/menit
7 06-01-2018 23:40 4x10ˈ45ˈˈ 140x/menit
Jam 22.30 WIB cek his 2x10’20’’ dan Bjf
:140x/menit

Jam 23.00 WIB

-Alat metrolisa terlepas.
-Melakukan pemeriksaa dalam dengan di
dapatkan hasil v/v tidak ada kelainan porsio tipis
pembukaan 5cm ketuban utuh kepala hodge II.
KALA II
Jam 23.40 WIB
S : Ibu mengatakan mules nya makin sering
O: Keadaan umum : sedang , kesadaran : composmentis, keadaan
emosional : stabil.Tekanan darah : 110/80mmHg, Nadi : 81x/menit,
Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36°C.His : 4x10’45’’, Bjf : 136x/menit.v/t
v/v tidak ada kelainan pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah jam :
kepala hodge III (+) .
Terpasang infus Drip Refening Labu I.
A: Ny.R umur 16 tahun G1P0A0 hamil 42-43 minggu (HPHT/USG) kala II
dengan oligohidramnion
P :-Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan di
laksanakan pada ibu.Ibu mengetahui.
-Melakukan asuhan persalinan.
Jam 23.48 WIB
telah lahir spontan bayi dengan Jk perempuan,tidak menangis
spontan,tonus otot lemah,warna kulit pucat.(bayi di lakukan resusitasi
oleh petugas perinatologi).
KALA III
Jam 23.49 WIB
S : Ibu mengatakan merasa mules
O: keadaan umum:sedang,kesadaran:composmentis,keadaan
emosional:stabil.Palpasi:tidak ada janin kedua,TFU : sepusat, kontraksi
uterus : baik,tempat tali pusat di klem.
A: Ny.R umur 16 tahun kala III
P:
-Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan di
berikan kepada ibu.Ibu mengerti
-Melakukan penyuntikan oksitosin 1 ampul secara IM
-Melakukan peregangan tali pusat terkendali.
Jam 00.00 WIB Plasenta lahir spontan
-Melakukan penyuntikan metilergometrin 1 ampul.
-Melakukan penyuntikan asam traneksamat secara IV
-Melakukan pemasangan RL+oksitosin 2 ampul di guyur.
-Melakukan masase 15X15’’ ( Kontraksi uterus baik).
KALA IV
Jam 00.15 WIB
S : Ibu mengatakan merasa mules
O: keadaan umum : sedang, kesadaran:compos
mentis, keadaan emosional : stabil.Tekanan Darah
110/80 mmHg, Nadi: 82x/menit, Respirasi :
23x/menit, Suhu : 36 C.TFU : sepusat, kontraksi
uterus : baik, tampak luka episiotomi dari mukosa
vagina sampai dengan otot perineum, perdarahan
pervagina ada sedikit.
A: Ny.R umur 16 tahun kala IV dengan ruptur
perineum grade II.
• P:
• - Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yang
akan di berikan pada ibu.Ibu mengerti.
• - Mengecek kelengkapan plasenta.
• - Melakukan motivasi untuk pasang IUD.Ibu menolak.
• - Menganjurkan ibu untuk melakukan masase.Ibu
bersedia dan mau melakukannya.
• - Melakukan penjahitan .
• - Mengobservasi keadaan umum,TTV,kontraksi
uterus,Luka jahitan perineum,dan perdarahan.
• - Merapihkan dan membersihkan ibu.
• - Melakukan dekontaminasi alat dan tempat.
• - Melakukan konfirmasi dengan Ruang Perinatologi
• BB/PB 3100gr/49cm APGAR skor 6-8.
• Jam 02.00 WIB
• S : Ibu mengatakan nyeri luka jahitan.
• O: keadaan umum : sedang, kesadaran : composmentis,
keadaan emosional : stabil.Tekanan darah : 110/70mmHg,
Nadi:83x/menit, Respirasi:23x/menit, Suhu:36 C. ASI ada
TFU sepusat, kontraksi uterus baik, perdarahan normal.
• Terpasang infus RL + Oxitosin 2 ampul.
• A : Ny.R umur 16 tahun P1A0 postpartum spontan +drip 2
jam.
• P:
• - Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
akan dilakukan pada ibu.Ibu mengerti.
• - Mengobservasi keadaan umum,TTV, uterus,luka jahitan
perineum,Perdarahan.
• - Memfasilitasi pemenuhan nutrisi.