LAPORAN JAGA BANGSAL 10 MEI 2018

Pasien 3

Nama • Minawati

Umur • 19 tahun

Jenis Kelamin • wanita

Pekerjaan • Wiraswasta

Alamat • RT. 05 Kandang Tabir

MRS • 27 November 2017

 Keluhan utama

Nyeri ulu hati yang memberat sejak ± 1

hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang (Allo-
Anamnesis)

± 3 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati

Keluhan nyeri ulu hati disertai mual dan muntah

Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan

BAB dan BAK tidak ada kelainan

± 2 minggu SMRS pasien berobat ke bidan dan di rawat
selama 3 hari

± 1 minggu SMRS pasien dirawat selama 5 hari di RS DKT

± 3 hari SMRS keluhan nyeri ulu hati pasien kambuh lagi

dan ± 1 hari SMRS keluhan nyeri ulu hati pada pasien
semakin memberat

BAB dan BAK tidak ada kelainan

 Riwayat penyakit
Riwayat penyakit dahulu
keluarga

• Riwayat keluhan yang • Riwayat keluhan yang

sama (+) ± 3 minggu sama (-)
SMRS • Riwayat asma (-)
• Riwayat penurunan
nafsu makan (+) ± 3
bulan SMRS
• Riwayat asma (+) ± 10
tahun SMRS
Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien merupakan seorang IRT, pasien

menggunakan BPJS kelas III. Riwayat minum jamu
(+) ± 1 kali dalam seminggu, riwayat penurunan
nafsu makan (+) sejak ± 3 bulan SMRS
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
Tanda vital : TD : 130/70 mmHg
RR : 20 x/i
N : 69 x/i
T : 37,4 0C
Sp02 : 98 %
BB : 57 Kg
TB : 159 cm
IMT : 22,6 (normoweight)
 Status Generalis

Warna : Sawo Matang

Efloresensi : (-)
Pigmentasi : (-)
Edema : (-)
Ikterus : (-)
Petechie : (-)
 Status Generalis
Kepala
 Bentuk : Normochepal
 Rambut : Merata, tidak mudah dicabut
 Deformitas : (-)
 Nyeri tekan saraf : (-)

Mata
 Konjungtiva : Anemis (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Pupil : Isokor (+/+)
 Kelopak : Edema (-/-)
 Gerakan kedua bola mata : Normal
 Lapangan Penglihatan : Normal
 Status Generalis
Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : (-)
• Septum : Deviasi (-)
• Epistaksis : (-)

Mulut : Bibir sianosis (-/-), bibir kering (-/-)

Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : (-)
• Nyeri tekan : (-)
• Fungsional : Baik

Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5+2 cmH20, perbesaran tiroid (-)
Thoraks : Bentuk simetris, luka/infeksi (-)

Paru

Inspeksi : Simetris, penggunaan otot bantu nafas (-),

luka/infeksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), fremitus taktil
kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri
Auskultasi : Vesikular (+/+) normal, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus teraba di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, jaringan parut (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+) menjalar
ke seluruh lapangan perut, hepar dan lien tidak
teraba, ginjal tidak teraba, shifting dullness (-)
Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas
Sup: Edema (-/-), CRT < 2 detik, pucat (-/-), akral hangat
Inf: Edema (-/-), CRT < 2 detik, pucat (-/-), akral hangat
 Darah Rutin

WBC : 5,55. 10^9/L

RBC : 4,54. 10^12/L
HGB : 11,9 g/dL
PLT : 304. 10^9/L (N)
HCT: 35,8%
MCV : 78,9 fL(N)
MCH : 26,2 pg (N)
MCHC : 332 g/L (N)
GDS: 88 mg/dL
Pemeriksaan urin rutin
 Warna : Kuning muda

 Kejernihan : Jernih

 Berat jenis : 1,025

 PH : 6

 Protein : (-)

 Leukosit: (-)

 Eritrosit : (-) Uji benedict: (-)

 Protein : (-) Uji reduksi : (-)
 Glukosa : (-)

 Keton : (-)

 Bilirubin : (-)
Pemeriksaan HB Sahli
HB: 12 g/dL
 Permasalahan

Anamnesis :
Nyeri ulu hati menjalar ke seluruh lapangan perut
Mual
Muntah
Penurunan nafsu makan
Pem. Fisik
Nyeri tekan epigastrium
Pem. Penunjang
(-)
DIAGNOSIS KERJA

Primer :
Dyspepsia Like Ulcer

Diagnosa Banding:
Gastroesophageal Refluks Disease
Gastritis
 PENGOBATAN SEMENTARA

Non Farmakologi:
Tirah baring
Edukasi: Teratur minum obat
Hindari makanan pedas dan asam

Farmakologi:
IVFD RL 20 TPM
Inj. Omeprazole 1 x 1 vial 40 mg (IV)
Inj. Domperidone tablet 3 x 10 mg
Sukralfat syr 3 x 1 C
Vit B kompleks 3 x 1 tablet
ANJURAN PEMERIKSAAN

- Pemeriksaan Elektrolit
 Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam