Pemberian Asupan Enteral Bagi

Neonatus Berisiko Tinggi

TIM PONEK
IDAI

1
TUJUAN:

 menguasai pengetahuan,
 memiliki kompetensi,
 trampil untuk
 diagnosis,
 tatalaksana asupan enteral neonatus
berisiko tinggi.

2
TUJUAN:
 Jenis asupan nutrisi enteral yang sesuai,
termasuk pemilihan susu dan suplemen
 Cara pemberian asupan nutrisi
 Kapan asupan nutrisi enteral diberikan
 Identifikasi dan talaksana intoleransi asupan
nutrisi enteral
 Identifikasi talaksana enterokolitis
nekrotikans

3
NEONATUS BERISIKO TINGGI:

•Prematuritas
•Asfiksia perinatal
•Gawat napas
•Sepsis
•Ketidakstabilan hemodinamik
•Paralisis ileus
•Obstruksi usus
•Abnormalitas kraniofasial
•Celah bibir
•Celah langit-langit

4
Neonatus berisiko tinggi  nutrisi iv (parenteral)

Asupan nutrisi iv (parenteral):

 Mahal
 Lebih rumit
 Memerlukan lebih banyak pemeriksaan
laboratorium dan pemantauan
 Memiliki lebih banyak komplikasi

5
PEMBERIAN ASUPAN ENTERAL

Efek tropik terhadap mukosa usus

 Kelaparan  penipisan mukosa usus, pemendekan
vilus, penurunan aktivitas enzim
 Pemberian asupan secara enteral  peningkatan
sintesis DNA, peningkatan massa mukosa usus

Maturasi fungsi otot usus

Efek endokrin dan metabolik

6
JENIS ASUPAN NUTRISI ENTERAL TERBAIK

 ASI
 ASI
 ASI
Untuk bayi Cukup Bulan &
Prematur!

7
NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS RISIKO TINGGI:

• Apa yang harus

diberikan?
• Kapan memberikan
asupan?
• Cara memberikan
asupan? 8
KEBUTUHAN KALORI BAYI PREMATUR YANG
SEDANG TUMBUH (AAP 1985)

Kkal /kg /hari

Metabolisme pada istirahat 50
Stress dingin 10
Aktifitas 15
Efek sintesis/termik dari 8
asupan
Pengeluaran faeses 12
Pertumbuhan 25
TOTAL 120

Target: 120 Kkal/ kg/hari, 3 sampai 3,8 g protein/ kg/hari

9
PERTUMBUHAN SEBAGAI TUJUAN ASUPAN NUTRISI

Kecepatan penambahan berat badan pada janin tertinggi

pada minggu ke 26 sampai ke 36

Tujuan:
Pertumbuhan bayi prematur harus serupa dengan
pertumbuhan janin di dalam uterus dengan usia kehamilan
yang sama, yaitu sekitar 15g/kg/hari.
10
DISTRIBUSI NUTRIEN

Nutrien Kisaran Kalori maksimal

kalori
Protein 8-12 % 20%

Karbohidrat 40-55% 60%

Lemak 35-50% 60%

11
APA YANG HARUS DIBERIKAN:

Pilihan susu untuk pemberian asupan awal

Kolustrum atau ASI
Isotonik
Beban kerja ginjal rendah
Keuntungan imunologis
Keuntungan psikososial

12
KOMPOSISI ASI
Kolostrum Prematur ASI Matur
Kalori Kkal/dl 67 67 67
Protein g/dl 3,1
Colostrum 1,4
Preterm 1,05Milk
Mature
Calories
Laktosa g/dl Kcal / dl 4,1 67 6,667 67
7,2
Protein
Lemak g/dl g/dl 2–2,53.1 1.4
3,5-4 1.05
3,5–4,5
Lactose g/dl 4.1 6.6 7.2
Fat g/dl 2 -2.5 3.5- 4 3.5 - 4.5

13
KEUNTUNGAN ASI

 Menurunkan infeksi
 Menurunkan kemungkinan
penyakit alergi
 Meningkatkan IQ?
 Menurunkan kemungkinan
obesitas/HTN/DM pada saat
dewasa
 Biaya/ketersediaan

14
KEUNTUNGAN PEMBERIAN ASI DI NICU

 Mudah dicerna
 Ditoleransi dengan lebih baik
 Menurunkan kejadian infeksi
 Mengurangi masa rawat inap
 Memberikan hasil akhir yang lebih baik
 Untuk ibu: kesejahteraan psikososial 15
Apakah ASI saja memadai untuk
pertumbuhan bayi prematur?
Bayi prematur berusia 15 hari
150 ml/kg/hari ASI
= 90-100 kkal/kg/hari
= 2-2,5 g/kg/hari protein

16
 ADITIF

 Fortifikasi ASI / HMF : Karbohidrat,

protein, mineral, vitamin
 Minyak MCT: 1 ml = 7,7 kkal
 Minyak kanola: 1 ml = 8 kkal
 1sdt Promod: 1g whey protein
 Polikose: glukosa polimer

17
KOMPOSISI NUTRIEN ASI PREMATUR DENGAN ASI
FORTIFIKASI (Berseth CL, Pediatrics 2004)

Nutrien ASI Prematur (100 ml) ASI Prematur + HMF (100 ml + 4 paket)

Energy, kJ 277 336

Protein, g 1,6 2,7
Lemak, g 3,5 4,5
Karbohidrat, g 7,3 7,5
Vitamin A, IU 48 998
Vitamin D, IU 8 158
Vitamin E, IU 0,4 5,0
Vitamin K, IU 2,0 6,4
Kalsium, mg 25 115
Fosfor, mg 14,5 64,5
Zat besi, mg 0,09 1,53
Zinc, mg 0,37 1,09
18
FORMULA PREMATUR
Formula Kkal / Protein Lemak CHO Kalsium Fosfat
30 ml gm/dl gm/dl gm/dl mg/dl mg/dl

ASI 20 1,1 4,5 7,1 33 15

Enfamil 20 2,0 3,4 7,4 112 56

Enfamil 24 2,4 4,1 8,9 134 68

prematur

19
ASI FORTIFIKASI VERSUS FORMULA UNTUK BAYI PREMATUR
(Schanler Pediatrics 1999)

Usia kehamilan: 28 ± 1 minggu

Berat lahir: 1,07±0,17 kg
Bayi yang diberi ASI fortifikasi
 Kecepatan penambahan berat yang lebih rendah ( 22 g vs
26 g/kg/hari)
 Peningkatan panjang yang lebih rendah ( 0,8 cm vs 1,0 cm)
 Lebih rendah insidens sepsis awitan lambat
 Menurun insidens NEC
 Pulang dari rumah sakit lebih awal ( 73 hari vs 88 hari)

20
FORMULA KHUSUS

Sindrom usus pendek,

malabsorpsi, dll.
 Alimentum: hidrolisat kasein,
asam amino bebas, tepung
tapioka yang telah dimodifikasi,
sukrosa, minyak safflower dan
minyak kedelai, 50% MCT
 Pregestimil: hidrolisat kasein, asam amino bebas, tepung
jagung yang telah dimodifikasi, glukosa, minyak jagung, 55%
MCT
 Neocate: asam amino bebas, serbuk sirup jagung dan tepung
jagung yang telah dimodifikasi, safflower, minyak kelapa dan
minyak kedelai 21
KAPAN PEMBERIAN ASUPAN ENTERAL

Hemodinamik stabil
Tidak ada ileus
Tidak ada asidosis yang terlihat jelas
Tidak ada PDA yang terlihat jelas
22
KAPAN MEMBERIKAN ASUPAN: SEDINI MUNGKIN

Pemberian Asupan Dini

 Intoleransi terhadap pemberian
asupan
Asupan enteral penuh dicapai lebih dini!
 Hari nutrisi parenteral
 Kolestasis
Jumlah hari rawat di rumah sakit
Tidak ada peningkatan insidens /NEC

23
CARA PEMBERIAN ASUPAN:

Tergantung usia kehamilan dan kondisi klinis

Keterampilan oromotorik – perkembangan
normal
•Refleks Gag: 18 minggu kehamilan
•Refleks isap:
Non nutritif 30-32 minggu
Tidak terkoordinasi 32-34 minggu
Terkoordinasi 35-36 minggu
•Rooting reflex: 37 minggu
24
BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:

Pemberian asupan oral: ASI langsung atau botol

 Setidaknya usia 33 minggu kehamilan

 Tidak terdapat gawat napas (RR<60/menit)

Pemberian asupan melalui selang

nasogastrik/orogastrik
 Kurang dari 33 minggu kehamilan

 Gangguan neurologis (pengisapan/penelanan

abnormal)
 Gawat napas (tanpa hipoksia)

 Tergantung pada ventilator

25
BAGAIMANA MEMBERIKAN ASUPAN:

Pemberian asupan dengan menggunakan selang

 Pemberian asupan dengan selang
nasogastrik atau orogastrik
 Berkala atau terus menerus
 Pemberian asupan dengan selang
nasojenunal/transpilorik
Refluks berat
Pengosongan lambung tertunda
Hanya untuk pemberian asupan
berkesinambungan saja
26
PROSEDUR:

Pemasangan selang Orogastrik atau Nasogastrik

 Gunakan selang ukuran no 5 (untuk bayi kurang dari 2 kg)
atau ukuran 8 (untuk bayi lebih dari 2 kg)
 Selang mungkin silastik (terbaik), poliuretan, atau PVC
 Mengukur jarak dari hidung atau mulut sampai ke lubang
telinga dan kemudian ke bawah menuju proxesus
xiphoideus
 Masukkan selang melewati hidung atau mulut sampai jarak
yang sudah ditentukan sebelumnya + 1- 2 cm.
 Periksa penempatan selang dengan menginjeksikan udara
ke dalam selang dan melakukan auskultasi di atas perut atau
dengan mengaspirasi cairan lambung.
 Pasang plester pada selang dan tempelkan dengan kuat.

27
PROSEDUR:

Pemasangan selang transpilorik

 Gunakan selang silastik ukuran 5 saja
 Selang poliuretan atau PVC akan mengeras
sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat
menyebabkan perforasi pada duodenum.

28
PROSEDUR:

Pemberian Asupan
 Pemberian asupan “trophic feeding”
 Meningkatkan tahap pemberian asupan
 Memantau toleransi asupan
 Tujuan nutrisi
 Pemantauan nutrisi

29
PEMBERIAN “TROPHIC FEEDING”

 Mulai segera setelah bayi stabil 1-3 hari

 ASI atau formula 10 ml/kg/hari
 Berikan asupan setiap 3 atau 4 jam
 Lanjutkan dengan volume yang sama
 Tingkatkan pemberian asupan apabila
toleransi minumnya baik dan bayi stabil
secara medis (biasanya dalam waktu 3
sampai 7 hari)

30
PEMBERIAN “TROPHIC FEEDING”

Meningkatkan Pemberian Asupan

 Mulai dengan 10 ml / kg/hari
 Tingkatkan sebanyak 5 - 20 ml /kg /hari
 Waktu tercapainya pemberian asupan
secara penuh
3 -5 hari pada bayi > 2000g
10 -14 hari pada bayi < 1250g

31
PEMBERIAN “TROPHIC FEEDING”

32
SUPLEMENTASI VITAMIN PADA BAYI PREMATUR

 Vitamin A 1500 IU/ kg/hari

 Vitamin D 400 IU/hari
 Vitamin E 6 -12 IU / kg/hari
 Vitamin K- IM pada saat lahir
 Vitamin B kompleks
 Vitamin C

Multivitamin drops 0,5- 1,0 ml/hari

33
SUPLEMENTASI BESI

2- 4 mg/kg/ hari, zat besi unsur diet

Lebih disukai setelah usia 2 minggu
Tidak lebih dari usia 2 bulan

34
INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN

Hentikan pemberian asupan dan nilai ulang:

o Bilious (atau residu berwarna kehijauan)
o Peningkatan residual ( > 25% dari asupan, atau
lebih dari jumlah yang diberikan perjam apabila
asupan diberikan per drip berkesinambungan
atau muntah
o Peningkatan ukuran lingkar perut akut > 2 cm
o Faeses berdarah yang segar atau cair
o Tanda-tanda sakit lain

35
INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN – PENILAIAN

 Apakah bayi terlihat sehat?

 Apakah perutnya lemas?
 Apakah faeses telah berubah?
 Apakah ini episode pertama dari
intoleransi ataukah masalah ini
berkelanjutan?

36
INTOLERANSI PEMBERIAN ASUPAN – PENATALAKSANAAN

 Jika bayi terlihat sehat dan perut lemas, dapat

dipertimbangkan pemberian asupan ulang
setelah observasi singkat (2 sampai 6 jam).
 Jika tidak yakin, pemberian asupan enteral
dapat dihentikan selama 24 jam dan dimulai
kembali dengan volume yang lebih kecil.
 Jika perut kembung, atau keras, atau faeses
berdarah, hentikan pemberian asupan dan
buat foto rontgen abdomen untuk
menyisihkan kemungkinan EKN.

37
Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)

38
Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)

Kondisi-kondisi yang menjadi predisposisi:

 Prematuritas, asfiksia perinatal, pemberian formula
Tanda-tanda:
 gastrointestinal: intoleransi pemberian asupan, kembung,
faeses berdarah
 Sistemik: letargi, ketidakstabilan suhu, apnea, bradikardia,
asidosis, DIC, hipotensi
 Radiologis: dilatasi usus, intestinalis pneumatosis, asites,
perforasi

39
Entero Kolitis Nekrotikan (EKN)
Penatalaksanaan :
 Hentikan pemberian asupan, mulai pemberian cairan
infus, pasang selang nasogastrik terbuka & cairan
lambung dibiarkan mengalir atau pengisapan tingkat
rendah
 Lakukan kultur darah, lakukan pemeriksaan darah
lengkap, mulai pemberian antibiotik
 Rujuk sedini mungkin ke fasilitas yang dapat
memantau dengan ketat dan menangani pasien jenis
ini dan lakukan pembedahan jika perlu.

40
MASALAH PEMBERIAN ASUPAN LAIN

 Inkoordinasi pengisapan-
penelanan
 Sifat defensif orotaktil
 Refluks gastroesofageal

41
REFLUKS GASTROESOFAGEAL
19 % bayi prematur dirawat untuk
refluks
Berkaitan dengan apnea?
Berkaitan dengan masalah jalan
nafas – wheezing, stridor dan
aspirasi berulang
Pengobatan:
pemberian asupan dengan volume
kecil, penempatan posisi yang
tepat, pemberian asupan yang
lebih kental, penghambatan
reseptor H2, inhibitor pompa
proton
42
CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL

Bayi J Usia kehamilan 28 minggu, berat lahir

1200g, RDS:

 hari 2: TD stabil, RDS lebih baik, mengeluarkan mekonium,

abdomen lemas. Mulai pemberian asupan dengan ASI
perah 1ml melalui selang orogastrik setiap 6 jam
 hari 3: CPAP,  pemberian asupan hingga 2 ml setiap 3
jam
 hari 4: oksigen kanul nasal,  pemberian asupan sampai 4
ml setiap 3 jam
 hari 5:  pemberian asupan hingga 6 ml setiap 3 jam
(peningkatan 16 ml atau 13 ml/kg)
 hari 6,7,8:  pemberian asupan sebanyak 2 ml setiap hari
sampai 12 ml setiap 3 jam
43
CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL

Bayi J (lanj.) usia kehamilan 28 minggu,

berat lahir 1200g, RDS
 hari 9: 1x residu 6 ml, kemudian sekali lagi 8 ml, tidak
terdapat kembung pada perut  pemberian asupan hingga
10 ml setiap 3 jam
 hari 10: tidak ada residu, tingkatkan pemberian asupan
sampai 12 ml setiap 3 jam
 hari 11, 12,13 : tingkatkan pemberian asupan sampai 15, 18
dan 21 ml setiap 3 jam
 hari 14: pemberian asupan penuh 24 ml setiap 3 jam

44
CONTOH ASUPAN NUTRISI ENTERAL

Pemberian Asupan Bayi Perempuan J –

berat lahir 1,2 kg
 24 ml ASI perah setiap 3 jam
= 160 ml / kg / hari = 105 kkal/ kg/hari
= 2,5 g / kg /hari protein
 Tambahkan fortifikasi ASI (HMF)
 Meningkatkan kalori hingga 22 kkal /oz untuk pertama kali
 Setelah 1-2 hari, tingkatkan kalori hingga 24 kkal /oz
 Tujuan: 120 kkal/ kg/hari, 3 – 3,5 g/kg/hari protein
45
MEMANTAU KECUKUPAN
NUTRISI PADA NEONATUS
BERISIKO TINGGI

46
MEMANTAU PERTUMBUHAN BBLSR

Berat 15g/kg/hari
Panjang 1 cm/ minggu
Lingkar kepala 1 cm / minggu
Hitung Setiap 1-2 minggu
Hematokrit/retik
Albumin/ elektrolit Setiap 2 minggu
Kalsium/fosfor Setiap 2 minggu
Alkalin fosfatase Setiap 2 minggu

47
 NUTRISI SETELAH KELUAR DARI RUMAH SAKIT

Indikasi berat badan pulang

bayi prematur: 1800-2000g
Pada saat pulang
 Lebih kecil dari NCB
 Cadangan nutrisi tubuh rendah
 Defisiensi mineralisasi tulang
 Kebutuhan energi lebih tinggi

48
PEMANTAUAN NUTRISI PASCA RAWAT

 Pantau berat, panjang, dan lingkar kepala bayi

 Buat plot pada grafik pertumbuhan untuk bayi
prematur
 Tingkatkan kebutuhan kalori
Memberikan susu formula sebagai
tambahan ASI
Susu formula transisi
khusus
 Multivitamin
 Zat besi

49
REKOMENDASI NUTRISI PASCA RAWAT
( J Perinatol May 2005)

 < 1800g: 24 Kal/oz

 > 1800g: ubah menjadi 22 Kal/oz bila:
 Parameter-parameter pertumbuhan > persentil ke-25 dan
 Bayi mencapai penambahan berat badan 15 sampai
40g/hari (15g/kg/hari)
 Ubah menjadi 20 Kal/ oz pada usia koreksi 4
sampai 6 bulan jika semua parameter > persentil
ke-25

50
PANDUAN SEDERHANA:

ASI biasa atau susu formula biasa jika

 usia koreksi > 3 bulan
 berat badan > 3 kg
 albumin serum > 3g/ dl
 alkalin fosfatase < 300 IU/ ml

51
52
Kasus 1
 Bayi perempuan prematur E, lahir pada usia
kehamian 33 minggu. Berat lahir 1800 g.
 Skor Apgar 1’- 9, 5’- 9
 Bayi mengalami gawat pernapasan.
 Apakah Anda akan mengawali pemberian asupan?
 Pemberian asupan jenis apa yang akan Anda
instruksikan?
 Bagaimana Anda akan memantau apakah nutrisinya
memadai atau tidak?

53
Kasus 2

 Bayi laki-laki prematur pada usia kehamilan

32 minggu. Berat lahir 1500g.
 Skor Apgar 1’7, 5’-8
 Bayi mengalami RDS ringan dan dalam
terapi CPAP.
 Diskusikan dukungan nutrisi untuk bayi ini.

54
Kasus 3
 Bayi laki-laki prematur pada kasus 2 sekarang
berusia 8 hari. Ia telah menerima pemberian ASI
melalui selang nasogastrik/orogastrik sejumlah 10
ml setiap 3 jam.
 Pada jam 9 hari ini, ia menerima 6 ml susu yang
tidak dicerna dalam perut. Anda memutuskan untuk
memberikan 4 ml saja dan menilai ulang. Pada jam
12, ia mengeluarkan aspirat berwarna kehijauan
sejumlah 10 ml dan lingkar perut meningkat 2 cm.
Apa yang akan Anda lakukan?

55