HIPOTENZIJA

NIKOLA BRADIĆ

KLINIKA ZA ANESTEZIOLOGIJU, REANIMATOLOGIJU I INTENZIVNO LIJEČENJE

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVA ZAGREB

UVOD

• hipotenzija česta komplikacija u bolesnika

 na bolničkim odjelima
 odsjecima za hitnu medicinu
 operacijskoj dvorani
 jedinicama intenzivnog liječenja
 UVOD

• višestruki uzroci

• zahtijeva brzo razmatranje i postavljanje dijagnoze

• prevenirati daljnji urušaj perfuzije organa i njihove

funkcije
 UVOD

• hipotenzija nije sinonim za šok!

• pogrešna ili propust točne dijagnoze vodi krivom

liječenju

• neizbježni urušaj funkcije organa

 DEFINICIJA

• pad sistoličkog tlaka za više od 40 - 50 mmHg od

uobičajenih vrijednosti

• vrijednost sistoličkog tlaka manja od 90 mmHg

• vrijednost srednjeg arterijskog tlaka (MAP) manja

od 60 mmHg

• vrijednosti se moraju staviti u kontekst bolesnika!

 DEFINICIJA

• hipotenzija je neuobičajeno niski tlak pri čemu

bolesnik ima simptome ili kliničke znakove

 relativno blagi (vrtoglavica, osjećaj slabosti)

 organ - specifični (koma, bol u prsima)

 udruženi sa sustavnim događanjima i/ili šokom

 HIPOTENZIJA I ŠOK

• hipotenzija i šok u praksi pojmovi koji se miješaju

• znakovi šoka mogu se prezentirati i uz normalni

krvni tlak

• tlak može biti nizak i bez znakova šoka

 HIPOTENZIJA I ŠOK

• hipotenzija u kritičnih bolesnika udružena je sa

smanjenim transportom kisika (TO2) u tkiva

• pad TO2 smanjuje tkivnu oksigenaciju

• smanjenje opskrbe stanica ATP-om

• oštećenje mitohondrija uz normalnu dostavu O2 ali

smanjeno preuzimanje u stanice
 trovanja ugljik-monoksidom
 cijanidom
 u sklopu sepse
 UZROCI HIPOTENZIJE

• uzroci hipotenzije mogu se klasificirati

 smanjeno punjenje klijetke (hipovolemija, opstrukcija)

 smanjena kontraktilnost klijetke

 smanjenje sistemne vaskularne rezistencije (vazodilatacija)

 UZROCI HIPOTENZIJE
• smanjeno punjenje klijetke - hipovolemija, vazodilatacija

 krvarenje
 gubitak tekućine u "treći" prostor
 gubitak kroz probavni sustav
 transdermalni gubitak
 poliurija
 nedostatno uzimanje ili nadomjestak tekućine
 vazodilatacijski lijekovi
 tahikardije, aritmije
 opstrukcija protoka krvi
 UZROCI HIPOTENZIJE

• smanjena kontraktilnost klijetke (kardiogeno)

 ishemija miokarda
 infarkt miokarda
 stunning miokarda
 miokarditis / kardiomiopatija
 sustavna upalna reakcija - sepsa, anafilaksija, operacije srca
 lijekovi -  blokatori, blokatori kalcijevih kanala
 kontuzija miokarda u traumi
 UZROCI HIPOTENZIJE

• smanjenje sistemnog vaskularnog otpora (vazodilatacija)

 sustavna upalna reakcija - sepsa, anafilaksija, operacija srca

 lijekovi - ACE inhibitori, nitrati, blokatori kalcijevih kanala

 poremećaji funkcije endokrinih organa - Addisonova bolest,

relativna adrenokortikalna insuficijencija, feokromocitom (s
paroksizmalnim hipotenzijama)

 epiduralna anestezija

 lezija leđne moždine

 KLINIČKE KARAKTERISTIKE HIPOTENZIJE

• stanja s niskim minutnom volumenom

 kardiogeni uzroci
 hipovolemički uzroci
 opstruktivni uzroci

• hiperdinamička stanja

 sepsa
 anafilaksija
 neurogena etiologija
 KLINIČKE KARAKTERISTIKE HIPOTENZIJE

• stanja s niskim protokom

 teška disfunkcija miokarda

 značajan gubitak tekućine u treći prostor
 jaka vazodilatacija

• stanja s velikim udarnim volumenom

 regurgitacija III / IV stupnja

 beriberi
 tireotoksikoza
POSTUPAK - OSNOVNI MONITORING I LIJEČENJE
 HITAN POSTUPAK

• terapija kisikom

• terapija volumenom

• procjena potrebe za inotropnim / vazokonstrikcijskim

lijekovima

• specifični postupci (drenaža prsišta)

 FIZIOLOŠKA NAČELA

• MAP = CO X SVR MAP = srednji arterijski tlak

CO = minutni volumen
SVR = sistemni vaskularni otpor

• TO2 = CO X CaO2 TO2 = transport kisika

CO = minutni volumen
CaO2 = arterijska koncentracija kisika

• VO2 = TO2 X EO2 VO2 = potrošnja kisika

TO2 = transport kisika
EO2 = ekstrakcija kisika
 FIZIOLOŠKA NAČELA

• ŠOK = sniženje VO2

• sniženi VO2 posljedica sniženja ili TO2 ili EO2

 "neovisnost" (VO2 = y)
preuzimanje kisika (VO2)

TO2 krit (1) TO2 krit TO2 krit (2)

prijenos kisika (TO2)

CENTRALNA ILI MIJEŠANA VENSKA SATURACIJA SvO2
CENTRALNA ILI MIJEŠANA VENSKA SATURACIJA SvO2

• u kliničkoj praksi SvO2 se koristi za procjenu odnosa

VO2 - TO2

• u odsustvu PAK koriste se podaci o SvO2 iz CVK (ScvO2)

• prema Fick-ovoj jednadžbi VO2 je proporcionalna CO

VO2 (mL / min)  CO X (SaO2 - SvO2) X Hb X 1.34 X 10

CENTRALNA ILI MIJEŠANA VENSKA SATURACIJA SvO2

• odrednice odgovorne za smanjenje SvO2

 hipoksija (sniženje SaO2)

 povećanje VO2 bez povećanja TO2

 sniženje CO

 smanjenje vrijednosti hemoglobina

CENTRALNA ILI MIJEŠANA VENSKA SATURACIJA SvO2

• normalne vrijednosti SvO2 od 68 - 77%

• tkivna hipoksija kada je SvO2 < 40 - 50%

• tkivna hipoksija moguća i kod viših vrijednosti SvO2

• ostali markeri tkivne hipoksije nepouzdani

(povišene vrijednosti laktata)
 VO2
100
100
150
80
200

60

40
SvO2 (%)

20

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
srčani indeks (L/min/m2)
MONITORING
 MONITORING

u situacijama kada je život bolesnika ugrožen

empirijskog liječenja hipotenzije se ne odlaže zbog
postavljanja monitoringa!
 MONITORING

• bazični kardiorespiratorni monitoring

 monitoring frekvencije pulsa

 monitoring krvnog tlaka

 pulsna oksimetrija
 CENTRALNI VENSKI KATETER

• omogućuje mjerenje CVT-a

• omogućuje uzimanje uzoraka za ScvO2

• omogućuje kontinuirano mjerenje ScvO2

• jednostavan za postavljanje

• jeftiniji od PAK
 MONITORING MINUTNOG VOLUMENA

• potreban kada perzistira hipotenzija ili zbog

optimizacije CO

 plućni arterijski kateter (s ili bez kontinuiranog

mjerenja SvO2 i CO)

 transezofagusni ultrazvuk

 ezofagusni Doppler

 periferna transpulmonalna dilucija

 EHOKARDIOGRAFIJA

• idealno za promptnu uporabu

• olakšava diferencijalnu dijagnozu kada je uzrok

nejasan

• daje podatke o funkciji desne i lijeve klijetke

• procjena predopterećenja

• postojanje regionalnih poremećaja kontraktiliteta

 VARIJACIJE SISTOLIČKOG / PULSNOG TLAKA

• u intubiranih, sediranih, i mehanički ventiliranih

bolesnika

• korisna u bolesnika bez monitoringa CO

• lijeva klijetka ovisna o predopterećenju kada je

varijacija sistoličkog tlaka (VST) < 10 mmHg
(varijacija udarnog volumena 10%)

• spontana ventilacija i aritmije onemogućuju ovu

metodu
LIJEČENJE
 DOSTAVA KISIKA
• svi bolesnici s hipotenzijom i znakovima tkivne
hipoperfuzije MORAJU DOBIVATI TERAPIJU KISIKOM

• potrebna vrijednost SaO2 97 - 99%

• vrijednost SaO2 od 92 - 94% prihvatljiva u bolesnika s

kroničnim oblikom respiracijske insuficijencije tip II

• nedostatna oksigenacija smanjuje TO2

• dovodi do slabljenja mišićne snage - osobito dišnih

• razvoj hiperkapnije
 TERAPIJA TEKUĆINOM
• terapijski izbor u većine hipotenzivnih bolesnika je
terapija volumenom

 izuzetak bolesnici sa srčanom dekompenzacijom i

perikardijalnom tamponadom

• u hipotenzivnih bolesnika hipovolemija gotovo uvijek

prisutna

• odgovor na inicijalnu terapiju određuje daljnje liječenje

• u traumi započeti terapiju volumenom prije daljnje

procjene bolesnika
 TERAPIJA TEKUĆINOM
• terapija volumenom održava vrijednosti
prijeopterećenja potrebne za održavanje CO i TO2

• upotreba
 kristaloidi
 koloidi
 krv
 krvni pripravci

• još nema jedinstvenog stava oko kristaloidna ili

koloidna otopina
 TERAPIJA TEKUĆINOM - POČETNI POSTUPAK

• postaviti široki venski put

• intravenski koloid / kristaloid

• pretrage krvi

 KKS i koagulogram

 biokemijske pretrage ( laktati)

 plinska analiza i pomak baza

 interreakciju za krvnu grupu i Rh faktor

 TERAPIJA TEKUĆINOM - POČETNI POSTUPAK

• održavanje SaO2 na 97 - 99%

• odluka o krvi i krvnim pripravcima kod obilnog krvarenja

 koncentrat eritrocita

 svježe smrznuta plazma

 trombociti

 ostali krvni pripravci / antikoagulacijski pripravci

 TERAPIJA TEKUĆINOM - POČETNI POSTUPAK

• transfuzije krvnih pripravaka se odlažu

izuzetak

 opsežna krvarenja

 teška anemija

 ozbiljna disfunkcija srca

 TERAPIJA PERZISTENTNE HIPOTENZIJE

• jesam li postavio ispravnu dijagnozu?

• jesam li dostatno resuscitirao bolesnika volumenom?

• da li je terapija koju koristim dovela do nepredvidljivog

ili neočekivanog odgovora?
 TERAPIJA PERZISTENTNE HIPOTENZIJE

• jesam li postavio ispravnu dijagnozu?

 je li moja početna dijagnoza i dalje točna?

 ponovno procijeniti podatke
 uzeti u obzir nove nalaze
 razvijaju li se u bolesnika novi znakovi i/ili simptomi?
 zamijetiti ranije propuštene znakove / simptome
 postoji li koegzistentna patologija?

• trebam li provesti daljnje pretrage ili uvesti više

sofisticirani monitoring?
 TERAPIJA PERZISTENTNE HIPOTENZIJE

• jesam li dostatno resuscitirao bolesnika volumenom?

 da li je intravaskularni prostor napunjen?

 ponovno procijeniti dostatnost punjenja intravaskularnog
prostora

• trebam li provesti daljnje pretrage ili uvesti više

sofisticirani monitoring?
 TERAPIJA PERZISTENTNE HIPOTENZIJE

• da li je terapija koju koristim dovela do nepredvidljivog

ili neočekivanog odgovora?

 utvrditi moguću idiosinkraziju ili pretjerani odgovor bolesnika

na terapiju

 razmotriti mogući razvoj sepse

PRIMJENA INOTROPA - INDILATORI I / ILI
INOKONSTRIKTORI
 INOTROPNA TERAPIJA

• uporaba lijekova za poboljšanje kontraktilnosti

miokarda

 povećanje CO

• uporaba lijekova za povišenje sistemnog vaskularnog

otpora

• katekolamini lijekovi izbora

 INOTROPNA TERAPIJA

• učinak na kontraktilnost miokarda (inotropizam)

• učinak na tonus vaskulature (konstriktor ili dilatator)

INODILATORI - inotrop + vazodilatator

INOKONSTRIKTORI - inotrop + vazokonstriktor

 INOTROPNA TERAPIJA

INODILATORI - inotrop + vazodilatator

 niske doze dopamina

 bilo koja doza dobutamina i dopeksamina

INOKONSTRIKTORI - inotrop + vazokonstriktor

 visoke doze dopamina
 bilo koja doza noradrenalina, umjerene i visoke doze
adrenalina
 INOTROPNA TERAPIJA

• vazopresin

 hipersenzitivnost na egzogeni vazopresin u bolesnika u

septičkom šoku

 učinkovit u bolesnika s hiperdinamičkim, vazoplegičnim

stanjem

 učinkovit u bolesnika s rezistencijom na katekolamine

 nepovoljan učinak na splanhnički i periferni krvotok

 INOTROPNA TERAPIJA

• levosimendan

 povećava CO povećavanjem senzitivnosti kalcija za

kardiomiocite

 periferna vazodilatacija preko ATP-osjetljivih K+ kanala

 ne povećava srčani rad

 može pogoršati hipotenziju ekscesivnom vazodilatacijom,

osobito ako se daje u bolus dozi
 lijek klinička primjena
inodilatori Dopamin < 5 g/kg/min +/- +/- - ++ svi oblici hipotenzije
Dopexamin - - + ++ srčana dekompemzacija
Dobutamin + ++ + - sindrom niskog volumena srca
Milrinon/Enoximone - + ++ - srčana dekompemzacija
Levosimendan - - - - srčana dekompemzacija
Inokonstriktori Dopamin > 5 g/kg/min ++ + - + septički šok, kardiogeni šok
Adrenalin ++ ++ + + arest srca, anafilaksija septički šok
Noradrenalin +++ + - - septični šok, refrakterna hipotenzija
 STEROIDI U REFRAKTERNOM ŠOKU

• u septičkom šoku razmotriti upotrebu malih doza

kortikosteroida

• u stanjima kada pad krvnog tlaka zahtijeva povećavanje

doze vazopresora

• hidrokortizon 50 mg svakih 6 sati

• primjena nakon ACTH - stimulacijskog testa

• trajanje terapije 7 dana, zatim smanjenje kroz 5 - 7 dana

ALGORITAM ZA KLINIČKI POSTUPAK U HIPOTENZIJI
 algoritam za klinički postupak u hipotenziji

HIPOTENZIJA
NAZOČNOST SLABE PERFUZIJE?

 OLIGURIJA
 KONFUZIJA
OPSERVACIJA NE  POREMEĆAJ SVIJESTI
 HLADNE OKRAJINE
 METABOLIČKA ACIDOZA
 NISKA CENTRALNA/MIJEŠANA SvO2

DA
 DA

 POVISITI FiO2 ZBOG POVEĆANJA SpO2

 POSTAVITI VENSKI PUT
 OPTEREĆENJE VOLUMENOM

PERZISTIRA HIPOTENZIJA S LOŠOM PERFUZIJOM? NE OPSERVACIJA

DA

POSTAVI CENTRALNI VENSKI KATETER I/ILI NADZOR MINUTNOG VOLUMENA SRCA

DALJNJE OPTEREĆENJE VOLUMENOM DOK NE PRESTANE POVEĆAVANJE UDARNOG VOLUMENA

ILI DOK NE DOĐE DO POVIŠENJA CVT-a ZA  3 mmHg
 OPSERVACIJA

 RESUSCITACIJA VOLUMENOM
 KONTAKTIRATI KIRURGA / RADIOLOGA
 HITNA INTERREAKCIJA KRVI
KRVARENJE? DA  TRANSFUZIJA KRVI DO POSTIZANJA CILJNOG Hb
 ZA TEŠKA KRVARENJA RAZMOTRITI
NE  HITNO DAVANJE SPECIFIČNE KRVNE GRUPE
 DAVANJE O-NEGATIVNE KRVNE GRUPE
 PRIMJENA KOAGULACIJSKIH PRIPRAVAKA

 LIJEČENJE ANAFILAKSIJE
 TEKUĆINA
ANAFILAKSIJA? DA
 KORTIKOSTEROIDI
 ANTIHISTAMINICI
NE   ADRENALIN

OPSERVACIJA
 RAZMOTRITI
 INOTROPI, VAZODILATATORI
DA POPUŠTANJE SRCA?
 NEINVAZIVNA VENTILACIJA
 UTZ, EKG, ENZIMI NE
 OPTEREĆENJE VOLUMENOM

NE VAZODILATACIJSKI ŠOK?
SUMNJA NA OPSTRUKCIJU?
I DALJE HIPOTENZIVAN (SEPSA, OPERACIJE NA SRCU)
NE
I SLABE PERFUZIJE?
DA

DA
OPSERVACIJA  VAZOKONSTRIKTORI

 HITNI UTZ I/ILI CT PRSNIH ORGANA RAZMOTRITI

ZA ISKLJUČIVANJE MOGUĆE
 ODGOVARAJUĆI ANTIBIOTIK
RAZMOTRITI SRČANE TAMPONADE ILI PLUĆNE
EMBOLIJE  RTG/KIRURŠKI ZAHVATI
 INTRAAORTNA BALON PUMPA
 POSTUPAK OVISAN O NALAZU  POMOĆNU TERAPIJU (KORTIKOSTEROIDI,
 ASISTIRANA CIRKULACIJA KLIJETKE AKTIVIRANI PROTEIN C)
 KORONARNA REVASKULARIZACIJA
OPSERVACIJA
OPSERVACIJA
OPSERVACIJA

Razmotriti specifično liječenje poput infarkta Dobutamin, inhibitori III phosphodiesteraze...

miokarda, trovanja, aritmija, pneumotoraksa, mogu izazvati daljnji pad krvnog tlaka zbog
! hipoadrenalnog sindroma, opeklina, ! eksesivne vazodilatacije
dijabetičke ketoacidoze
 ISHOD HIPOTENZIJE

• ishod hipotenzije ovisi

 težina hipotenzije

 trajanje hipotenzije

 posljedičnom padu u regionalnom protoku i/ili padu SaO2

 postojanjem bilo koje pridružene bolesti koja može dodatno

oštetiti funkciju organa
 ORGAN-SPECIFIČNI ISHOD HIPOTENZIJE - MOZAK

• mozak najosjetljiviji organ na promjene krvnog tlaka

• dugotrajna hipotenzija uzrokuje promjene u razini

svijesti

• mogućnost mozga za oporavkom nakon prolongirane

hipotenzije manja od ostalih organa

• nakon tri minute prekida cirkulacije - ireverzibilna

oštećenja mozga
 ORGAN-SPECIFIČNI ISHOD HIPOTENZIJE -
OSTALI ORGANI

• oštećenja ovise o otpornosti / osjetljivosti na

hipotenziju / hipoperfuziju

• najčešće određeno s komorbiditetom

• hipotenzija ne mora uzrokovati oštećenje per se

• oštećenje organa zbog reperfuzije / reoksigenacije