DEMENCIA AVANZADA, ¿QUÉ HACER?

Dr. Gabriel Bravo R.

Médico EDF
Hospital San Juan de Dios - Cauquenes
¿POR QUÉ ES
RELEVANTE?
• 35 millones de personas en el mundo
tienen hoy algún un tipo de demencia.

• 135 millones al año 2050 .

• Se espera que la prevalencia de la
demencia aumente en alrededor del
50% en los países de altos ingresos para
el año 2030.
• 80% en países de medianos y bajos
ingresos.
¿REALIDAD NACIONAL?
de los adultos mayores presentan
De la población deterioro cognitivo
chilena

adultos mayores presenta deterioro cognitivo asociado a

DISCAPACIDAD
en los de 80 años y más.
¿DEMENCIA AVANZADA?
- Déficit de memoria (no reconocen a
miembros de su familia).
- Mínima capacidad para verbalizar.
- Imposibilidad de deambular solo.
- Incapacidad para realizar cualquier
actividad de vida diaria.
- Incontinencia fecal y urinaria.
 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

Alimentación Fiebre Neumonía

ESTUDIO PROSPECTIVO CASCADE

323 enfermos que viven en hogares de
ancianos durante 18 meses.
Sobrevida media fue de 1.3 años.
Functional
Assessment
Staging
 • Directrices anticipadas

• En ausencia  Un sustituto
puede informar que le
parece que el paciente
podría desear en dicha
situación o en función de los
mejores intereses para el
enfermo.

Toma de decisiones,
una aproximación…
• El planeamiento de los cuidados avanzados es
fundamental.
• Las decisiones sobre el tratamiento deben
estar guiadas por las metas de cuidados.
• El confort es la meta primaria (90%).
PROBLEMAS
CLÍNICOS
FRECUENTES
• Más frecuente
• Disfagia, incapacidad de
alimentarse y negación.
• Considerar procesos odontológicos
NUTRICIÓN

• Opciones para mejorar la ingesta

• Suplemento hipercalórico  Aumento de peso. No
mejora sobrevida ni funcionalidad.
• Opciones de alimento: “A mano” o nutrición enteral.
Alimentación oral
“Hand feeding”
• Proveer alimento hasta que el paciente se
sienta satisfecho, lo cual no asegura la ingesta
calórica necesaria.
• Este tipo de alimentación lleva tiempo pero
permite a los pacientes disfrutar del sabor de la
comida e interactuar con los cuidadores
durante las comidas.

• Este tipo de alimentación no debe interpretarse

como que el cuidado médico ha sido detenido
sino que el foco se ha concentrado en el
cuidado paliativo del paciente.
Nutrición Enteral

Cochrane, 2009. Estudios observacionales

• Existe poca evidencia de beneficios en cuanto a:
-Sobrevida
-Calidad de vida
-Estado funcional
-Prevención de aspiración
-Prevención y curación de lesiones por presión.
* Existe riesgo durante instalación
* Visitas a urgencias por complicaciones o retiro
 INFECCIONES
• SPREAD es un estudio prospectivo que
realizó el seguimiento de 362 residentes de
asilos con demencia avanzada y demostró
que en un periodo de 12 meses, 30%
presentaron sospecha de infecciones.
• Las más frecuentes son las urinarias y las
respiratorias.
• 50% de pacientes recibieron el diagnóstico
de neumonía en las 2 últimas semanas de
vida.
• A 6 meses del diagnóstico presuntivo de
neumonía la tasa de mortalidad por
cualquier causa fue del 50%.
- Uso frecuente de antibióticos. 52 al 66% de los
residentes con demencia avanzada recibieron
antibióticos al menos una vez en un periodo de
12 meses y 42% en las dos últimas semanas de
vida.
- Sólo 19% de las ITU diagnosticadas cumplían
diagnóstico.
- Bacteriuria asintomática no debe ser
medicada, pero debido a que estos pacientes no
pueden comunicarse para indicar si sienten
molestias es difícil no hacerlo
- Aumenta colonización y tasa de resistencia
antibiótica.
• No existen ensayos randomizados que hayan
examinado los efectos de los antibióticos
sobre la sobrevida o alivio sintomático en
personas con demencia avanzada.
• Los medicamentos no aliviarían mucho más
que los cuidados paliativos.
• Tasas de mortalidad no fueron diferentes en
relación a la vía de administración (oral,
intramuscular o intravenosa).

• Actuar conforme al plan de cuidados

seleccionado previamente
 • Las infecciones son la causa más
frecuente.
• Un 75% de las hospitalizaciones
de estos pacientes no son
HOSPITALIZACIÓN necesarias o están en contra de
los deseos del paciente.
• La meta principal para la
mayoría es el confort.
• La internación raramente
alcanza esta meta excepto en
casos raros como el tratamiento
de la fractura de cadera o
cuando no pueden aplicarse
cuidados paliativos.
CUIDADOS PALIATIVOS
 CUIDADOS PALIATIVOS
• Los antipsicóticos no son efectivos.
• En el año 2005 un metaanálisis de
ensayos controlados con placebo
mostró un aumento del riesgo de
muerte asociado con el uso de
drogas en pacientes con demencia.
• La FDA ha generado un alerta sobre
el uso de antipsicóticos atípicos en
pacientes con demencia.
USO DE MEDICAMENTOS
Medicamentos de uso cuestionable alcanza el 35%
¿CÓMO PODEMOS
MEJORAR?

• Mejor educación de pacientes y familiares sobre el

estado final de la enfermedad.
• Mayor compromiso por parte de pacientes y
familiares en el planeamiento de los cuidados
avanzados.
• La administración de cuidados en concordancia con
las preferencias del paciente.
• Reducción de intervenciones de beneficios limitados (
por ej. sonda para la alimentación, internación
cuando no corresponda).
• También es necesario mejorar el tratamiento de los
pacientes descompensados o agitados.