dr Putri Maulina

dr Alvin K
 Rawat Inap Rawat Jalan Total
Bedah - - -
Non Bedah 3 3 6
Kebidanan - - -
Anak - 4 4
Total 3 7 10
No Nama Usia Diagnosa
1 An. L 15 Febris ec. Tonsilofaringitis Akut
2 An. R 5 Infeksi saluran nafas bagian atas akut
3 An. K 9 Morbilli
4 An. J 9 Infeksi saluran nafas bagian atas akut
5 Ny. N 26 ISK
6 Ny. I 33 Episode depresi akut
7 Ny. W 40 Migraine
No Nama Usia Diagnosa
1 Ny. Fatimah 28 Observasi Abdominal Pain ec. ISK
2 Tn. U P M 21 Simple Pneumothorax (L)

3 Ny. S M 35 Hemiparese Sinistra ec Susp. Stroke Non-

Hemorrhagic + Parese N VII, XI, XII Sinistra
Type UMN + CHF Fc. III-IV ec. Valvular
Heart Disease (AR severe + MR mild)
Hemiparese Sinistra ec Susp. Stroke Non-
Hemorrhagic + Parese N VII, XI, XII Sinistra
Type UMN + CHF Fc. III-IV ec. Valvular Heart
Disease (AR severe + MR mild)
Keluhan Utama Lemah Anggota Gerak Kiri
Riwayat Penyakit Lemah Anggota Gerak Kiri sejak
Sekarang
RPT:-
RPO:-
Kesadaran CM TD 130/70 mmHg Suhu 37 C
VAS: - Nadi 88x/menit RR 20x/menit
SpO2 100%
Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
RC +/+, isokor 2/2 mm, Jejas (-)
Leher Trakea medial, tidak ditemukan kelainan
lain
Thorax I: Simetris Fusiformis, Gerak nafas simetris
P: Nyeri tekan (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
A: SP: vesiculer ka=ki ST: -/-
BJ: S1S2 (+) Reg, Gallop(-), Murmur (-)
Abdomen Simetris, Datar, Soepel, Nyeri tekan (-),
Timpani, Bising Usus (+) normal
Ekstremitas Akral hangat, kering, CRT <2 detik, Edema
(-), Tampak bekas luka di dorsum pedis
dextra
 Snake Bite a/r dorsum Pedis Dextra
Cross Incision pada bagian luka dan wound toilet
Konsul dr. Harry Triyono, SpB
IVFD RL/ 12 jam
Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv) skin test
Ketorolac 3 x 30 mg (iv)
Serum Anti Bisa Ular (SABU) ½ Vial Inj. Intra-lesi
½ Vial drips IV dalam NaCl 0.9% 100 cc
VES + CHF fc I + Hipertensi gr I
Keluhan Utama Jantung terasa berdebar-debar
Riwayat Penyakit Jantung terasa berdebar-debar 30 menit
Sekarang SMRS. Nyeri dada kiri (+), tidak menjalar,
terasa menyesak selama 5 menit kemudian
menghilang. Mual (-), muntah (-), keringat
dingin (-). Riwayat hipertensi terkontrol (+),
riwayat DOE (+) bila berkativitas berat, saat ini
tidak ada DOE, Riwayat PND (+), Ortopnea (-).
BAB (+) N, BAK (+) N.
RPT: Hipertensi
RPO:Amlodipine, Atovarstatin, Bisoprolol
Kesadaran CM TD 130/80 mmHg Suhu 37 C
VAS: - Nadi 90x/menit reg RR 20x/menit
SpO2 100%
Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
RC +/+, isokor 2/2 mm
Leher Trakea medial, tidak ditemukan kelainan
lain
Thorax I: Simetris Fusiformis, Jejas (-), Gerak nafas
simetris
P: Nyeri tekan (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
A: SP: bronkial ka=ki ST: Ronkhii +/+
BJ: S1S2 (+) Reg, Gallop(-), Murmur (-)
Abdomen Datar, simetris, Supel, Nyeri tekan (-),
timpani, BU(+) N.
Ekstremitas Akral hangat, kering, CRT <2 detik, Edema
(-)
 VES
 CHF Fc I
 Hipertensi Terkontrol
 Bisoprolol 1 x 5 mg (po)
 Amlodipine 1 x 5 mg (po)
 Atovarstatin 1 x 20 mg (po)

 Co dr. Afdhalun, SpJP

 IVFD RL/12 jam
 Amiodarone 1 x 200 mg (po)
Asma Bronkiale + Intake Sulit + DM
Type II + Hipertensi gr II
Keluhan Utama Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sesak nafas sejak 1jam SMRS, nafas berbunyi
Sekarang (+), tidak dipengaruhi aktifitas dan perubahan
posisi, bicara dalam penggalan kalimat. Pasien
memiliki riwayat asma sejak kecil, pasien
sudah memakan obat salbutamol inhalasi via
nebulizer dirumah, sesak berkurang namun
tidak menghilang. Riwayat Hipertensi (+) > 30
tahun, tidak terkontrol sejak 2 bulan ini
(pasien pindah dari pulau jawa dan berhenti
berobat). Riwayat DM type II > 30 tahun,
berhenti menggunakan obat sejak 1 bulan ini.
BAB (+) N, BAK (+) N
RPT: DM, HT
RPO: Rapid Acting Insulin
Kesadaran CM TD 180/90 mmHg Suhu 37 C
VAS: - Nadi 117x/menit RR 32x/menit
SpO2 91% tanpa O2
Kepala Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
RC +/+, isokor 2/2 mm
Leher Trakea medial, TVJ R-2 cmH2O, tidak
ditemukan kelainan lain
Thorax I: Simetris Fusiformis, Gerak nafas simetris
P: Nyeri tekan (-)
P: Sonor kedua lapangan paru
A: SP: vesiculer ka=ki ekspirasi memanjang
ST: Wheezing +/+
BJ: S1S2 (+) Reg, Gallop(-), Murmur (-)
Abdomen Simetris, Datar, Soepel, Nyeri tekan (-),
Timpani, Bising Usus (+) normal
Ekstremitas Akral hangat, kering, CRT <2 detik, Edema
(-)
 GDS: 241 mg/dl
 Asma Bronkiale ex. Akut + Intake Sulit + DM
Type II + Hipertensi gr II
 Saat tiba di IGD pasien sesak
 Nebulisasi dengan Salbutamol + Inatropium Bromida 1 x
 Nilai ulang: sens: CM TD: 150/80 mmhg HR: 84x/m RR: 22 x/m
 Wheezing -/-
 Co. dr. Arman, SpPD
 Belum bisa dihubungi
 Co. dr. Oke, SpP
 Inhalasi Salbutamol + Inatropium Bromida/8 jam
 Ambroxol syr 3 x cth 1 (po)

 Asering/12 jam
 Amlodipine 1 x 5 mg (po)
 Omeprazole 1 x 40 mg (iv)
 Ondansentron 1 x 4 mg (iv)
 Cek GDS pagi-sore
 Diet DM 1500 Kcal
 Hasil darah rutin, ur/cr, Elektrolit (lapor bila sudah keluar dr ruangan)