Paraparese e.c Lesi LMN e.

c HNP Lumbal

Uray Ria Aprini

Kepaniteraan Klinik Emergensi

RSAA Singkawang 2018
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura

Pembimbing:
dr. Hanartoaji Anggana Pribadi., Sp.S
dr. Ridho Munanda
dr. I Nyoman Budi Antara
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 24 Februari 1960
Usia : 58 tahun
Alamat : Jl. Tani, Singkawang Barat
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk RS : 9 Mei 2018
Tanggal Keluar RS : 19 Mei 2018
Anamnesis dilakukan dengan pasien pada tanggal 11 Mei 2018.
ANAMNESIS
• Keluhan Utama:

• Pasien datang dengan keluhan lemah pada kedua kaki

• Riwayat Penyakit Sekarang:

• 3 Minggu SMRS
• Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang sudah dirasakan sejak kurang lebih 8 bulan SMRS.
Nyeri pinggang terasa hilang tibul. Muncul terutama saat berjalan dan membungkuk dan terasa
lebih ringan saat duduk. Nyeri terasa seperti ada yang tertarik dan menjalar hingga kedua
ujung kaki. Pasien juga mengeluhkan telapak kaki seperti tertusuk-tusuk paku dan kaki kanan
yang tidak bisa diangkat. Pasien juga mengalami kelemahan kaki hingga harus berjalan
menggunakan tongkat. Pasien sudah berubat ke salah satu Rumah Sakit di Singkawang namun
tidak ada perubahan. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pusing berputar (-).

• 2 Hari SMRS
• Pasien merasakan keluhan memberat. Nyeri pinggang hilang timbul yang menjalar ke kedua
ujung kaki (+). Kelemahan di kedua kaki (+), Telapak kaki kiri seperti ditusuk (+), telapak kaki
kanan tidak bisa diangkat (+)
•
• Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sosioekonomi

– Riwayat hipertensi (-) Pasien merupakan pekerja swasta di

– Riwayat diabetes melitus (-)
bengkel dan pasien berobat
– Riwayat stroke (-)
– Riwayat maag (-) menggunakan asuransi kesehatan

• Riwayat Penyakit Keluarga BPJS.

• Tidak ada anggota keluarga pasien yang Riwayat Kebiasaan

mengalami keluhan serupa. Riwayat Pasien tidak merokok dan tidak

hipertensi, diabetes mellitus, penyakit mengkonsumsi alkohol.
jantung, stroke dan alergi pada keluarga

disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK Dada :
Jantung :
• a. Status Generalis Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus Cordis teraba di SIC 5,
• Keadaan umum : TSS kurang lebih 1 jari medial dari linea
• Kesadaran : Compos Mentis midklavikula sinistra
Perkusi : Pembesaran jantung (-)
GCS: E4V5M6 Auskultasi : bunyi jantung I/II normal,
• Tanda Vital bunyi jantung tambahan (-)
Interpretasi : dalam batas bormal
• Tekanan darah : 170/80 mmHg Paru :
Inspeksi : Statis: normal, dinamis:
• Nadi : 72x/ menit reguler
gerakan dinding dada
• Napas : 20x/menit simetris
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC 5,
• Suhu : 36.5⁰C kurang lebih 1 jari
Medial dari linea midklavikula sinistra
• Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang
tidak ikterik, paru
• Leher : JVP tidakdinilai, Limfonodi tidak Auskultasi :Vesikuler, rhonki (-/-) ,
wheezing (-/-), stridor
ada pembesaran inspirasi (-/-)
Interpretasi :Dalam batas normal
• Punggung
• Inspeksi : Kifosis (-), Gibbus (-), Benjolan (-), Perubahan
• warna (-),Tanda radang (-), Luka (-),
• Perkusi: Nyeri Ketok CVA (-)
• Abdomen :
• Inspeksi :bentuk datar, simetris, tidak ada massa atau
benjolan.
• Auskultasi :bising usus normal di seluruh kuadran abdomen
(8- 12x/menit)
• Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdominal, kecuali di
daerah pekak hati, pembesaran hati (-), pembesaran
limpa (-)
• Palpasi :tidak teraba adanya massa, hati tidak teraba
• Interpretasi : dalam batas normal
• Ekstremitas : Edema (-)
• . Status Psikiatris
• Tingkah laku :Normal
• Perasaan hati :Eutimik
• Orientasi :Baik
• Kecerdasan :Normal
• Daya ingat :Baik
•
• c. Status Neurologik
• GCS 15, E4V5M6
• Pasien kurang kooperatif
• Sikap tubuh : Dalam batas normal
• Gerakan abnormal : Tidak ada
• Kepala : Mesocephal, simetris, tidak ditemukan kelainan
• Pupil : Berbentuk bulat, isokor, 3mm/3mm,
• RCL +/+, RCTL +/+
Tanda Ransang Menigeal : Kaku Kuduk (-), Kernig (-), Lasegue (-)

Sensibilitas : dbn
Refleks fisiologis: Bisep : +2/+2
Trisep : +2/+2
Patella : +1/+1
Achilles : +1/+1
Refleks patologis :Babinsky ( -/-)
Gordon (-/-)
Hoffman-Tromner (-/-)

Ekstremitas :
Kekuatan :5555|5555
3244|4444

• Laboratorium
• (Pada tanggal 11 Mei 2018)
• GDS : 84 mg/dL (rujukan nilai normal 55-150 mg/dL)
• DIAGNOSIS AKHIR
• a. Diagnosis klinis : Paraparesis
• b. Diagnosis topis : Lower Motor Neuron
• c. Diagnosis etiologis : Herniasi Nukleus Pulposus Lumbal
PEMBAHASAN

• Kelemahan tungkai adalah keluhan yang biasa ditemui pada

kasus gangguan neuromuskular.1 Susunan neuromuskular
terdiri dari Upper motor neuron (UMN) dan lower motor
neuron (LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan
kumpulan saraf-saraf motorik yang menyalurkan impuls
dan area motorik di korteks motorik sampai inti-inti
motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior.
• Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi
dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan
piramidal terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar.
Traktus kortikobulbar fungsinya untuk geraakan-gerakan otot kepala
dan leher, sedangkan traktus kortikospinal fungsinya untuk gerakan-
gerakan otot tubuh dan anggota gerak. Sedangkan lower motor neuron
(LMN), yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang berasal
dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai otot
dalam tubuh seseorang.2
• Pada anamnesis didapatkan dengan keluhan utama pasien adalah
lemah pada kedua kaki dan nyeri pada pinggang belakang hilang timbul
sejak 8 bulan lalu dan memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri muncul terutama saat berjalan dan hilang saat duduk.
Nyeri terasa seperti rasa tertarik dan menjalar hingga ke kedua kaki.
Pasien juga mengeluhkan telapak kaki kiri seperti tertusuk-tusuk.
Pasien juga mengeluhkan telapak kaki kiri seperti tertusuk-tusuk paku
dan kaki kanan yang tidak bisa diangkat.
• Pasien berjalan menggunakan tongkat. Kondisi pasien saat
masuk rawat inap di RSUD Abdul Aziz adalah pasien dapat
membuka mata spontan dan terkesan compos mentis
dengan GCS E4M6V5, pasien sulit berjalan dan hanya bisa
berjalan dengan tongkat dikarenakan kedua kaki lemas.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan, nyeri pinggang yang
menjalar hingga keujung kedua kaki disertai kelemahan
kedua kaki.
• Hal ini menandakan pasien mengalami paraparese dengan lesi di LMN
sehingga terjadi penurunan tonus otot atau hipotonus yang
menyebabkan terjadinya kelemahan otot atau hipotonus. Pasien juga
mengalami nyeri pinggang bawah radikulopati dimana kelemahan dan
nyeri pinggang tersebut dapat disebabkan oleh karena herniasi nucleus
pulposus (HNP) Lumbal, dimana hal ini terbukti secara klinis maupun
dengan pemeriksaan penunjang yaitu dengan MRI lumbosacral yang
telah dilakukan pasien. Hasil MRI yang telah dilakukan pasien
menunjukan terjadinya herniasi pada diskus L2 / 3, L3 / 4, L4 / 5, dan
L5 / S1.
• Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di
dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus);
hal ini dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan.
Gejala klinis muncul ketika nucleus pulposus menekan saraf. Gejala klinis
yang paling sering adalah iskialgia (nyeri radikuler).
• Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar
sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan gejala
kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau
cauda ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual.
Nyeri yang timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan
kelemahan otot sesuai dengan miotom yang terkena.7,10
• a. Non Medikamentosa : b. Medikamentosa :
• Penjelasan kepada pasien IVFD NACl 0.9 % 15 tpm
Inj. Ranitidin 2x1 Amp
dan keluarga mengenai
Inj. Ketorolac 3x1 Amp
kondisi, tata laksana, dan Inj. Mecobalamine 3x1 Amp
prognosis penyakit yang Inj. Metilprednisolon 3x250mg
sedang dialami pasien Inj. Piriformis
PO Provelyn 1x75mg
• Memberikan dukungan dan PO Gabapentin 3x100mg
edukasi pasien PO Amlodipin 1x10mg
PO Meloxicam 2x7,5mg
• Fisioterapi
PO Captopril 2x25mg
PO Codein 3x10mg
PO Sukarfat syrup
Fisioterapi di RM
• c. Rencana Follow Up :
• Evaluasi status neurologis dan keadaan umum pasien
•
• PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad functionam : dubia ad malam
• Ad sanactionam : dubia ad malam
TERIMAKASIH