Morning Report

Stase Pre Op
Rabu, 24 Januari 2018

1
 MG / P / 14 thn
Diagnosa : Fraktur tibia fibula dextra 1/3 tengah tertutup
Jenis Tindakan : ORIF
Jenis Anestesi : GA ETT
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : Nyeri pada tungkai kanan dialami penderita akibat
KLL
RPD : DM (-), Hipertensi (-), asma (-)
RPK : DM (-), Hipertensi (+), asma (-)
Riw. Operasi :-
Riw. Alergi (-), merokok (-), Alkohol (-)

2
 Pemeriksaan Fisik

KU : Cukup
Kes : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 90/60 mmHg SpO2: 98%
N : 80x/m
R : 20x/m
SB : 36,5⁰C

3
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan napas : Clear
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Jarak mentohyoid : 4 cm
Gigi Geligi : 87654321 12345678
87654321 12345678
X= gigi tanggal
Skor Malampati :1
Obese :-
Gerak Leher : bebas
Leher pendek :-

4
• Kepala
Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, kanan Ø 3mm, kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II reguler, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2” , Deformitas (+), nyeri tekan (+)

5
2
Hasil Laboratorium

Leukosit 9700  Ureum 18

Hb 12,8  Creatinin 0,4

Trombosit 300.000  Hematokrit 41,0

 MCH 21,3
 Eritrosit 6,02
 MCHC 31,2
 MCV 68,1
 NI / L / 53 thn
Diagnosa : Tumor MAE sinistra
Jenis Tindakan : Biopsi
Jenis Anestesi : GA ETT
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : Nyeri telinga kiri > 2 bulan, bengkak di telinga kiri
(+) . 2 bulan. Riwayat otore (+), pendengaran berkurang, batuk (-),
RPD : DM (-), Hipertensi (-), asma (-)
RPK : DM (-), Hipertensi (+), asma (-)
Riw. Operasi :-
Riw. Alergi (-), merokok (+), Alkohol (-)

8
 Pemeriksaan Fisik

KU : Cukup
Kes : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 140/80 mmHg SpO2: 98%
N : 72x/m
R : 20x/m
SB : 36,8⁰C

9
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan napas : Clear
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Jarak mentohyoid : 4 cm
Gigi Geligi : 87654321 12345678
87654321 12345678
X = gigi palsu
Skor Malampati :2
Obese :-
Gerak Leher : bebas
Leher pendek :-

10
• Kepala
Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, kanan Ø 3mm, kiri Ø 3mm

MAE tumor (+), konka dalam batas normal, tonsil t1/t1

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II reguler, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2” ,

11
2
Hasil Laboratorium

Leukosit 12400  Uric acid 7,1

Hb 13,7  Hematokrit 41,2

Trombosit 329.000  PT 11,8

 APPT 32,9
 Eritrosit 4,57
 INR 0.84
 KN/ L / 64 thn
Diagnosa : Benign Prostat Hyperplasia (BPH)
Jenis Tindakan : Open Prostat
Jenis Anestesi :
Status Fisik : ASA 3
Anamnesis : Lemah badan dan buang air kecil sukar.
RPD : DM (-), Hipertensi (-), asma (-)
RPK : DM (-), Hipertensi (+), asma (-)
Riw. Operasi :-
Riw. Alergi (-), merokok (+), Alkohol (-)

14
 Pemeriksaan Fisik

KU : Cukup
Kes : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 110/60 mmHg SpO2: 99%
N : 70x/m
R : 22x/m
SB : 36,5⁰C

15
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan napas : Clear
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Jarak mentohyoid : 4 cm
Gigi Geligi : 87654321 12345678
87654321 12345678

Skor Malampati :1
Obese :-
Gerak Leher : bebas
Leher pendek :-

16
• Kepala
Conj. anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, kanan Ø 3mm, kiri Ø 3mm

• Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki=ka
Palpasi : Stem fremitus ki=ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II reguler, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
• Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : lemas, NT (-)

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT ≤ 2” ,

17
2
Hasil Laboratorium

Leukosit 7700  Ureum 2,7

Hb 10,5  Na 135

Trombosit 257.000  K 3,20

 Cl 102
 Eritrosit 3,8
 Hematokrit 32,7
GDS 149
 PT 17,9
SGOT 123
 APPT 39,4
SGPT 68  INR 1,6
TERIMA KASIH