EMBARAZO

GEMELAR

Dr. PAUL MEDINA SUAREZ

EMBARAZO GEMELAR

Embarazo Gemelar
– Gestación simultánea de dos fetos
Embarazo Múltiple
– Gestación simultánea de tres o más
fetos
Frecuencia
– 1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)
Incidencia De Embarazo
Múltiple (Ley De Hellin)
Gemelos 1 x 80 emb.

Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.

Cuádruples (80 3) 1 x 512.000 emb.

Quíntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.

La frecuencia de embarazo múltiple
está aumentando por los tratamientos
cada vez más frecuentes de inducción
de ovulación y técnicas de
reproducción asistida de alta
complejidad
 MORBIMORTALIDAD DEL
EMBARAZO GEMELAR

9% nacen antes de la 30ª semana.

18% nacen antes de la 34ª semana.

52% nacen antes de la 38ª semana.

La mortalidad fetal es del 12-13%

PAPEL DE LA ECOGRAFIA

La ecografía es fundamental en el
estudio del embarazo gemelar, muy
especialmente en lo referente a la
placentación, ya que las gestaciones
monocoriales tienen múltiples
complicaciones desencadenadas por
las conexiones vasculares
intraplacentarias.
Múltiple triple

2 3
Múltiple cuádruple

1
2
4
3
 CIGOCIDAD

GEMELOS MONOCIGOTOS: un único

óvulo es fecundado por un único
espermio se divide totalmente al inicio
de su desarrollo, dando como fruto dos
embriones genéticamente idénticos.
Ocurre en 4 de cada 1000
concepciones, su frecuencia es del
30% de los embarazos gemelares.
 CIGOCIDAD
DICIGOTOS: Se originan por la
fecundación de dos óvulos a la vez,
dando como resultado dos embriones
genéticamente diferentes. Ocurre en 4
– 50 de cada 1000 concepciones,
supone el 70% de los embarazos
gemelares. Influyen factores como la
edad, paridad, antecedentes. Este tipo
de gemelaridad está aumentando por
las técnicas de reproducción asistida.
PLACENTACION: DICIGOTOS

Todos los gemelos dicigóticos son

bicoriales biamnióticos. Las
placentas pueden estar separadas
o cercanas, pero las conexiones
vasculares entre ambas son muy
raras.
PLACENTACION: MONOCIGOTOS

BICORIAL-BIAMNIOTICA: Ocurre en el
30%. La individualización de embriones
es tan precoz (4º día de desarrollo) que
la separación de placentas es
completa. Muy difícil de diferenciarlos
de los dicigóticos con la ecografía,
excepto cuando se trata de fetos de
sexo diferente.
PLACENTACION: MONOCIGOTOS

MONOCORIAL BIAMNIOTICA: Es la
más frecuente. La división ocurre entre
los días 4 y 7 del desarrollo (en la etapa
de blastocisto). Existen dos bolsas
amnióticas, pero tan solo un corion,
por lo que la placenta puede estar más
o menos extendida, pro los fetos la
comparten.
PLACENTACION: MONOCIGOTOS

MONOCORIAL MONOAMNIOTICA: La
división ocurre durante la segunda semana
de desarrollo. Se da en un 2 a 3% de casos, y
es la que tiene mayor número de
complicaciones.

Cuando la división ocurre después de la

segunda semana de desarrollo aparecen los
gemelos pegados o siameses.
 CIGOCIDAD

Embarazo gemelar

Monocigótico Dicigótico

Bicorial Biamniótico Monocorial

Monoamniótico Biamniótico
 Embarazo Gemelar
según Cigocidad

BI-BI BI-BI M-BI M-M BI-BI BI-BI

EMBARAZO GEMELAR
MONOCIGÓTICO
EMBARAZO GEMELAR
SEGÚN CIGOCIDAD

Bivitelino o Bicigótico (66%)

Univitelino o Monocigótico (33%)

– Bicorial - Biamniótico (30%)
– Monocorial - Biamniótico (65 %)
– Monocorial - Monoamniótico (2-5%)
BI-BI BI-BI

M-BI M-M
 Gemelos Siameses
(monocigóticos)
Clasificación según sitio de unión
anatómica de los fetos
– Simétricos
toracópagos
craneópagos
pigópagos
– Asimétricos
Epignatos
Teratópagos
Gemelos Monocigóticos
Monocorial
Complicaciones
Sindrome Transfusión Feto-Fetal
– Gemelo transfusor o donante
– Gemelo transfundido o receptor

Gemelo Acárdico
 EMBARAZO GEMELAR
DICIGÓTICO
Factores asociados
– Raza
– Herencia
– Paridad
– Edad Materna
– Drogas
 COMPLICACIONES
MATERNAS

Parto prematuro
Sindrome Hipertensivo
Anemia materna
 COMPLICACIONES
PERINATALES

Crecimiento fetal discordante

Sindrome de transfusión feto-fetal
Muerte de uno de los gemelos
Malformaciones congénitas
Gemelo acárdico
 Complicaciones
Embarazo Gemelar
50

P
r 35
e
30 30
m
25 25 O
24 a
t A t
A u R H
n P R r
b C
r C e H P o
o T I
e m A
r I A E M s
t z U i
o a 7 5
Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI)
Feto muerto in útero
Malformaciones congénitas
MORTALIDAD PERINATAL

Mortalidad neonatal 51/1000 nv

Mortalidad fetal 28/1000 nv

Biamniótico-bicorial 10%
Biamniótico-monocorial 25%
Monoamniótico-monocorial 50%
CAUSAS DE MORTALIDAD

Prematurez 15.9 /1000 nv

Retardo de crecimiento intrauterino
15.1/1000nv
Transfusión feto fetal 11.7/1000nv
Anomalías congénitas 10.1/1000nv
ULTRASONOGRAFÍA
EN EL
EMBARAZO
GEMELAR
 PRIMER TRIMESTRE
A las 5 semanas, con sonda vaginal se
observa uno o dos sacos gestacionales
rodeados de una estructura ecogénica,
el corion.
Hacia las 5.5 semanas se distinguen
los dos sacos vitelinos.
A las 6 semanas se observan dos polos
embrionarios vivos.
 PRIMER TRIMESTRE
La corionicidad es difícil de detectar antes de
las 7 semanas por ecografía en una
gestación gemelar monocorial.

El DX de una gestación biamniótica es

sencillo cuando se ve un embrión en cada
saco, pero a veces sólo puede distinguirse
una bolsa amniótica, ya que en esta época el
amnios que rodea al embrión es muy
delgado y recién se diferencia hacia la 8ª
semana en las gestaciones biamnóticas.
Esta membrana es más gruesa si la
gestación es bicorial.
 SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRES

El “signo de lambda” o “twin peak

sign” distingue las gestaciones
bicoriales de la monocoriales. Se trata
de una proyección de un triángulo de
tejido placentario más allá de la
superficie del corion.

La ausencia de este signo no significa

que la gestación sea monocorial.
Diagnóstico Ecográfico de
Corio - Amniocidad
Bicoriónico - biamniótico
– Dos placentas claramente separadas
– Fetos con sexo diferente
– Membrana divisoria gruesa ( 2 capas
amnióticas y una coriónica )
Bicorial-biamniótico
Bicorial-biamniótico

placenta

placenta
Bicorial-biamniótico

placenta

placenta
Diagnóstico Ecográfico de
Corio - Amniocidad
Monocorial biamniótico
- Una placenta
- Fetos del mismo sexo
- Membrana divisoria delgada
( sólo 2 capas de amnios )
Monocorial Biamniótico
Monocorial Biamniótico
Diagnóstico Ecográfico de
Corio - Amniocidad
Diferencias entre una placenta y
dos fusionadas:

– Membrana divisoria de los sacos llega

a la placenta en forma de T en los
gemelos monocoriales , una placenta.

– Membrana interamnios llega en forma

de letra Lambda en los casos de 2
placentas fusionadas.
T

Lambda
Diagnóstico Ecográfico
de Corio - Amniocidad
Monocorial monoamniótico
– Una placenta
– No se observa membrana
– Fetos del mismo sexo
Gemelar Monoamniótico
Gemelar Monoamniótico
Gemelar Monoamniótico
 COMPLICACIONES
PERINATALES

Crecimiento fetal discordante

Sindrome de transfusión feto-fetal
Malformaciones congénitas
Muerte de uno de los gemelos
Gemelo acárdico
CRECIMIENTO FETAL
DISCORDANTE

Definición:

Diferencia de peso ecográfico, más

del 20%del feto mayor
 CRECIMIENTO FETAL
DISCORDANTE
Causas:
– masa placentaria desigual
– anormalidades en cordón umbilical
– sindromes genéticos
– sindrome de transfusión feto -fetal
– gemelo acárdico
CLASIFICACIÓN FETOS
DISCORDANTES

Grado I
– Discordancia del peso que varía
entre un 15 a 25%
Grado II
– Diferencia del peso , mayor a 25%
 COMPLICACIONES
PERINATALES

Crecimiento fetal discordante

Sindrome de transfusión feto-fetal
Malformaciones congénitas
Muerte de uno de los gemelos
Gemelo acárdico
MUERTE DE UN GEMELO

3 - 4 % de todos los gemelos.

88 % ocurre en gemelos
monocoriónicos
No tiene efecto si son bicoriónicos
Morbimortalidad del gemelo
sobreviviente de 25 % . Necrosis en
parénquima renal y cerebral
 COMPLICACIONES
PERINATALES
Crecimiento fetal discordante
Sindrome de transfusión feto-
fetal
Malformaciones congénitas
Muerte de uno de los gemelos
Gemelo acárdico
 Transfusión Feto Fetal

Definición
Es el desequilibrio, agudo o crónico entre
gemelos monocoriónicos,que comparten
anastomosis vasculares placentarias,
produciéndose transfusión sanguínea de
un feto al otro ( donante y receptor).
 Transfusión feto-fetal
Incidencia
– 5 a 17% de los embarazos
monocoriónicos.
Mortalidad
– 100% sin tto. Si se presenta antes de las
26 sem.
– 55 a 80 % sin tto. Si se presenta a las 28
sem.
Anastomosis Vasculares en
Placenta Única
Superficiales
Arteria - arteria 64 %
Veno venosa 19 %
Profundas
Arteria - venosa 58 %
Anastomosis Vasculares
en Placenta Única
 TRANSFUSIÓN FETO -
FETAL
Criterios diagnósticos:

Discordancia severa en el peso de los

fetos

Polihidramnios alrededor del gemelo

más grande ( receptor ) y
oligoamnios alrededor del gemelo
pequeño ( donante )
Transfusión Feto - Fetal
Anemia en el feto donante , valores
de hemoglobina mayor del
5%
Cardiomegalia y edema en feto
pequeño
Palidez en placenta del donante y
plétora sanguínea en la placenta
del receptor
Transfusión Feto - Fetal
Discordancia de pesos
 Transfusión Feto - Fetal
Oligoamnios
Polihidroamnios
Transfusión Feto- Fetal

Cardiomegalia y ascitis

Edema
 TRATAMIENTO DE
TRANSFUSIÓN FETO FETAL
Amniocentesis evacuadora seriadas
del saco con polihidroamnios
Cirugía intrauterina endoscópica
con coagulación intravascular de
las anastomosis vasculares
superficiales
Ligadura endoscópica del cordón
umbilical del gemelo donante
Amniocentesis
Evacuadora
Cirugía Intrauterina
Endoscópica
 Atención del Parto
Debe realizarse en Centro terciario
Por profesionales experimentados
Prevenir complicaciones :
– uso de antibióticos
– retractores uterinos
Op. Cesárea en presentación
distócica del 1er gemelo
 Complicaciones del
Parto
Cambio de presentación 2°
gemelo
Inercia uterina post alumbramiento
Metrorragia
 Complicaciones
post Parto
Anemia

Endometritis
MUCHAS
GRACIAS