CASO CLÍNICO:

PRM
SEGURIDAD REACCIÓN ADVERSA AL
MEDICAMENTO EFECTO INDESEABLE: DIARREA-
CLOSTRIDIUM DIFFICILE INDUCIDO POR
IMIPENEM/Cilastatina
 RESUMEN ESTRUCTURADO DEL CASO
Un hombre de 80 años de edad fue remitido a nuestro centro para la gestión de una insuficiencia renal avanzada
recién descubierto. Su historial médico pasado incluye diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y
enfermedad renal crónica etapa 3-4. Su examen físico reveló fiebre de 37,9 ° C, 190/75 mmHg, frecuencia
cardíaca 92 ppm y la frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto sin edema detectado en las piernas de
la presión arterial.

Sus investigaciones de laboratorio dan a conocer los siguientes valores: COUNT hemoglobina 88 g / L, de
glóbulos blancos 16,2 × 10 [3] / microlitro (neutrófilos 13,4 × 10 [3] / microL), fibrinógeno 6,29 g / L, las plaquetas
y los valores de coagulación normal, glucosa 9,77 mmol / L, urea 38,3 mmol / L, creatinina 1,113 mol / L, calcio
1,73 mmol / L, fosfato de 3,16 mmol / L, potasio 6,1 mmol / L, bicarbonato de 16,9 mmol / L, albúmina de suero
25,2 g / L, C proteína Reactivo 0,309 g / L y la saturación de oxígeno del 99% (con el paciente% de oxígeno
respiración 50 con una máscara de cara). Pruebas de función hepática, CK, LDH, inmunoglobulinas séricas y
inmunofijación en suero para las proteínas monoclonales fueron normales / negativo. Las pruebas serológicas
para la hepatitis B y virus C y VIH fueron negativos. El análisis de orina reveló la proteinuria de 866 mg / dl. Una
radiografía de tórax reveló infiltrados bilaterales en los campos pulmonares superiores. Su electrocardiograma
fue normal. La ecografía abdominal mostró riñones pequeños y hiperecogénicos. Los cultivos de sangre fueron
negativos. Fue diagnosticado de neumonía bilateral e insuficiencia renal crónica avanzada.
El paciente presentó anuria, y la hemodiálisis se inició utilizando un catéter femoral temporal. Fue tratado
empíricamente con imipenem intravenosa / cilastatina 500 mg cada 24 h después de la hemodiálisis.
Además, se le dio la insulina regular, omeprazol, carbonato de calcio, enoxaparina, GITS nifedipina, inhalaciones
de ipratropio / salbutamol y eritropoyetina beta. En los próximos días, el paciente se convirtió en afebril y el
recuento de glóbulos blancos volvió a valores normales y la proteína C-reactiva disminuyó a 0.032g/L.

Después de 10 días de tratamiento antibiótico, el paciente desarrolló diarrea severa sin dolor abdominal. En el
examen, la temperatura era de 37,5 ° C, 140/60 mmHg la presión arterial, el abdomen era blando, recuento de
glóbulos blancos 17,4 × 10 [3] / microL (neutrófilos 14 × 10 [3] / microL) y la proteína C-reactiva 0,108 g /
L; cultivo de heces fue negativo y el diagnóstico de CDAD se hizo mediante la detección de las toxinas A y B en
las heces. Terapia Imipenem se interrumpió y la nutrición parenteral periférica y metronidazol 500 mg por vía
oral se les prescribió cada 8 h. Una semana más tarde, la diarrea no resolvió. La colonoscopia mostró nódulos
de color amarillo-blanco en la mucosa del recto-sigma que eran compatibles con colitis
pseudomembranosa. Además, se detectaron divertículos en el colon sigmoide. El espécimen de biopsia
mostraron inflamación aguda y crónica en la submucosa y la lámina propia. En consecuencia, la vancomicina
500 mg por vía oral cada 6 h y 1.000 mg por vía rectal se añadió cada día. Después de dos semanas de este
tratamiento, el paciente informó de la resolución completa de las muestras de diarrea y heces fueron negativos
para la toxina de Clostridium. Un catéter yugular tunelizado se colocó y el paciente fue dado de alta para
continuar la hemodiálisis en una unidad satélite.
Once meses después de la CDAD, no se observó ninguna recaída.

CDAD= diarrea asociado Clostridium difficile

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial
y enfermedad renal crónica etapa 3-4.

SIGNOS Y SÍNTNOMAS: Diarrea severa sin dolor abdominal.

EXAMENES DE LABORATORIO: 37,5 ° C, 140/60 mmHg la presión arterial,

recuento de glóbulos blancos 17,4 × 10 [3] / microL (neutrófilos 14 × 10 [3] /
microL) y la proteína C-reactiva 0,108 g / L; cultivo de heces fue negativo y
el diagnóstico de CDAD se hizo mediante la detección de las toxinas A y B
en las heces.

HABITOS NOCIVOS: Él no fuma ni bebe.

 MEDICAMENTOS ANTERIORES Dias
MEDICAMENTO DOSIS VIA ADM. FRECUENCIA Tratamiento continuo (10 DIAS)
la insulina regular sc x
omeprazol x
carbonato de
calcio
vo x
enoxaparina sc x
GITS nifedipina x
salbutamol inh x
eritropoyetina beta sc x
ipatropio inh x
imipenem/cilastatina 500 mg ev 24 h después de x
cada la hemodiálisis.

MEDICAMENTOS ACTUALES Dias

MEDICAMENTO DOSIS VIA ADM. FRECUENCIA 1 … 7 8 … 10 21

metronidazol 500 mg vo c/8h x x x

vancomicina 500 mg vo c/6h x x x
vancomicina 1000 mg Via rectal 1v/d x x x x
 Imipenem/(cilastatina- enzima inhibidor deshidropeptidasa)
ATC J01DH51
Adultos y adolescentes Para pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina de >70ml/min/1,73
m2 ) los regímenes posológicos recomendados son: 500 mg/500 mg cada 6 horas Ó 1.000 mg/1.000 mg cada 8
horas Ó cada 6 horas. AGEMED - MICROMEDEX

Dosificación

- Infecciones intra-abdominales complicadas - Neumonía grave, incluidas neumonía hospitalaria y asociada a

Indicaciones ventilación - Infecciones intraparto y postparto - Infecciones complicadas del tracto urinario - Infecciones
complicadas de la piel y de tejidos blandos. AGEMED
hipersensibilidad al imipenem o cilastatina, a cualquier componente del producto, hipersensibilidad a anestésicos
Contraindicacion
locales de tipo amida y en pacientes con choque severo o bloqueo cardíaco; Producto IM diluido con lidocaína.
es
MICROMEDEX
Si la Filtraciòn glomerular es 5 ml / min / 1,73 m2 o menos; No se recomienda el uso de imipenem a menos que la
hemodiálisis se realice dentro de las 48 horas. Dosis más altas de imipenem hay mayor riesgo de
convulsiones. Hipersensibilidad a penicilinas, cefalosporinas y otras betalactamasas, insuficiencia renal; Aumento
Precauciones
del riesgo de eventos adversos en el SNC (confusión, actividad mioclónica, convulsiones). MICROMEDEX - AGEMED
Interacciòn La administración simultánea de antibióticos con warfarina podría potenciar sus efectos anticoagulantes, convulsiones
medicament generalizadas en pacientes que recibieron ganciclovir y imipenem/cilastatina., descensos de los niveles de ácido
osa valproico que podrían caer por debajo del rango terapéutico con algunos carbapenem. AGEMED

En ensayos clínicos, la diarrea se informó en el 1,8% de los pacientes. Se han producido náuseas, vómitos y diarrea
Efectos durante el tratamiento con imipenem / cilastatina. MICROMEDEX.
adversos Trastornos gastrointestinales: Frecuentes Diarrea, vómitos, náuseas. Infecciones e infestaciones: Raras Colitis
pseudomembranosa, candidiasis Muy raras Gastroenteritis AGEMED

El imipenem tiene un espectro más amplio de actividad y mayor potencia que cualquier otro antibiótico beta-
lactámico. La actividad in vitro del fármaco se extiende a la mayoría de los organismos grampositivos, gramnegativos
y anaeróbicos con la posible excepción de algunas, es más potente que las cefalosporinas de tercera generación
Mecanismo contra Pseudomonas Aeruginosa. . El fármaco también será útil en pacientes críticamente enfermos y aquellos con
de acción insuficiencia renal como una alternativa a los aminoglucósidos.
Imipenem ejerce su actividad bactericida inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana en bacterias
grampositivas y gramnegativas a través de la unión a proteínas transportadoras de penicilinas

Eliminación extracorpórea: Hemodiálisis,Dializable: Si 4 horas de hemodiálisis eliminaron un promedio del 55% al 73%
de imipenem y del 63% al 82% de cilastatina, indicando la necesidad de dosis suplementarias después de la
hemodiálisis. Distribución: Sitios de distribución Unión de proteínas imipenem, 20%; Cilastina, 40%. Metabolismo. Lugares
y Cinética del Metabolism Riñón, extensivo por una dipeptidasa (deshidropeptidasa-1) en el borde cepillado de las
Farmacociné
tica células tubulares renales proximales a un metabolito de lactama abierto. Excreción renal (%): imipenem del 50% al
70%; Cilastatina 70% a 75%,, En la Bilis menos del 1% , Semi-vida de eliminación Intravenosa, aproximadamente 1 hora.
La semivida de eliminación se incrementa a aproximadamente 3 horas en pacientes Con insuficiencia renal en etapa
terminal, fuera de la diálisis. MICROMEDEX
DESARROLLO DE UN PLAN DE ASISTENCIA
CLASIFICACION DE PRM SEGÚN MINNESOTA

INDICACION MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN RESULTADOS

Insuficiencia 500 mg cada

renal crónica Imipenem/ 24 h después
Efectivo / no
avanzada cilastatina de la
seguro
(anuria). EV hemodiálisis.
Desarrollo de un plan de
asistencia farmacéutica
 PRM 5 (SEGURIDAD): RAM:EFECTO INDESEABLE: DIARREA-CLOSTRIDIUM DIFFICILE INDUCIDO POR
IMIPENEM/Cilastatina

S Diarrea severa sin dolor abdominal.

: 37,5 ° C, 140/60 mmHg la presión arterial, recuento de glóbulos blancos 17,4 × 10 [3] / microL (neutrófilos 14 × 10 [3] / microL) y
O la proteína C-reactiva 0,108 g / L; cultivo de heces fue negativo y el diagnóstico de CDAD se hizo mediante la detección de
las toxinas A y B en las heces.

Un Pcte. Varon de 80 años presenta signos y síntomas ya mencionados por el cual le diagnostican neumonía bilateral e
insuficiencia renal crónica avanzada, presenta anuria y le prescribe imipenem /c. 500 MG c/24h EV notando mejoría y los
resultados de laboratorio y la reacciòn adversa vuelve aparecer y se le trata con metronidazol 500 mg vo c/8h. Llevaba 7 dias
con tratamiento y nuevamente se desencadena la diarrea C. difficile acompañado de colitis pseudomembranosa. Se opta
con la vancomicina 500 mg VO c/6h y rectal 1000 mg c/24h por 2 semanas habiendo mejoría y negativo an la prueba toxina
c. difficile y no hubo recaida.

DIARREA-CLOSTRIDIUM DIFFICILE : La alteración de la flora colónica por antibióticos de amplio espectro es el factor más
habitualmente predisponente para desarrollar diarrea por Clostridium. Cualquier antibiótico puede producir diarrea aunque los
más frecuentes son clindamicina y cefalosporinas. Tras dicha alteración, esporas de C. difficile germinan, colonizan el tracto
A gastrointestinal y producen toxinas, con una respuesta inflamatoria subsecuente y daño del epitelio intestinal. Solamente son
patógenas las cepas de C. difficile que producen exotoxinas, específicamente las toxinas A y B. MICROMEDEX

C. difficile puede estar presente en las heces de un 3% de adultos sanos es el agente causal del 10-25% de las diarreas por
antibióticos, del 50 al 75% de las colitis postratamiento antibiótico, y del 90 al 100% de los casos de colitis seudomembranosa.
MEDLINE La incidencia de diarrea relacionada con antibióticos para la toxina o cultivo positivo para C difficile, con hallazgos
colonoscópicos normales) se produjo en 0,76% de 2516 pacientes desarrolló C difficile o citotoxina en las heces después de 6
a 11 días de tratamiento con imipenem 500 mg / cilastatina cada seis horas por vía intravenosa. No se observaron diarreas o
cambios significativos en la flora fecal.Los autores sugieren que el imipenem evita la microflora intestinal, minimizando el
riesgo de superinfecciones causadas por microorganismos endógenos o exógenos. MICROMEDEX
 PRM 5 (SEGURIDAD): RAM:EFECTO INDESEABLE: DIARREA-CLOSTRIDIUM DIFFICILE
INDUCIDO POR IMIPENEM/Cilastatina

MECANISMO PROBABLE: El imipenem daña las bacterias buenas de la flora intestinal y baja las defensas de los enterocitos y
A los Clostridium d. van a colonizar esparciendo sus toxinas en la mucosa intestinal , inflamando y alterando posiblemente la
motilidad intestinal. El imipenem produce menos daño a la flora intestinal.

Se suspende el medicamento y se instaura un nuevo plan farmacoterapèutico.

Según GPC C: Tto. Diarrea – Clostridium difficille : 1ª Metronidazol, 250 mg cuatro veces al día, hasta 500 mg tres veces al
día durante diez días. 2ª VANCOMICINA: Diarrea por Clostridium difficile Tratamiento de infecciones graves producidas por
microorganismos grampositivos resistentes a los antibióticos beta-lactámicos125 mg ORALMENTE 4 veces al día durante 10
días (dosificación del fabricante) O de 10 a 14 días para episodios graves (dosis recomendada) (grave, complicado) 500 mg
ORAL 4 veces al día en combinación con metronidazol IV 500 mg cada 8 horas; Si se trata de un íleo completo, considere
agregar enema de retención de vancomicina (500 mg en 100 mL de NS) cada 6 horas (dosis recomendada). MICROMEDEX
P Dosis: Posología en insuficiencia renal, vancomicina Los pacientes con una tasa de filtración glomerular (TFG) superior a 50 ml
/ min deben recibir IV vancomicina 500 mg cada 6 a 12 horas.. Si el paciente es anúrico, se recomienda una dosis de 1000
mg por 7 a 10 días.
Vancomicina no se elimina por hemodiálisis ni tampoco mediante diálisis peritoneal. Únicamente mediante hemofiltración
continua se consigue aclarar un porcentaje significativo de fármaco. AGEMED.
una dieta alimenticia y rehidratar con electrolitos orales al paciente
En la caso de tratamiento con antibióticos dar un suplemento de flora ejem. (floratil).
 Significado de los resultados anormales de: Total filtración glomerular
(TFG)
Los niveles por debajo de 60 mL/min/1.73 m2 durante 3 o más meses son un
signo de enfermedad renal crónica. Un resultado de TFG por debajo de 15
mL/min/1.73 m2 es un signo de insuficiencia renal y requiere atención médica
inmediata.

Vancomicina:
Creatinine clearance Vancomycin dose mg/24
mL/min hours
La terapia oral está indicada para el tratamiento de la diarrea
10 155
asociada a Clostridium difficile. Y es el fármaco de elección para los
20 310
30 465
episodios iniciales de infección severa y severa, complicada de
40 620
Clostridium difficile (CDI) y episodios recurrentes de CDI en adultos de
50 770 acuerdo con la Society for Healthcare Epidemiology of America
60 925 (SHEA) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) Directrices
70 1080 de práctica clínica. La administración parenteral de vancomicina no
80 1235 es efectiva.
90 1390 Basado en un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego,
100 1545 controlado con placebo (n = 150), metronidazol y vancomicina
fueron igualmente eficaces en el tratamiento de la diarrea leve
asociada a Clostridium difficile (CDAD); Sin embargo, la vancomicina
fue más eficaz que el metronidazol en el tratamiento de la
enfermedad grave, incluidos los casos de colitis pseudomembranosa.
Se ha demostrado que la administración rectal de vancomicina, junto
con la vancomicina intravenosa, es eficaz en el tratamiento de la
colitis pseudomembranosa asociada con antimicrobianos
MICROMEDEX
 PRM 5: SEGURIDAD: RAM: DIARREA-CLOSTRIDIUM
DIFFICILE INDUCIDO POR IMIPENEM/Cilastatina
A. Secuencia Temporal:
presento diarrea a los 10 dias de tto. Con imipenem +2
B. Conocimiento Previo
RAM conocida (Micromedex, AGEMED,DRUG,MEDLINE +2
C. Efecto Retiro
Se retiro el imipenem/c pero no mejora la RAM -2
D. Re exposición al Medicamento
No hay reexposición de imipenem 0
E. Existencia de causas alternativas al Mdto
Se descarta una explicación alternativa. +1
F. Factores Contribuyentes
edad avanzada 80 años, insuficiencia renal c/hemodiálisis +1
G. Exploraciones complementarias
prueba positiva de toxina A y B de Clostridium d.. +1

Total: 5
Categoría: Posible Tipo de RAM: Tipo B
Gravedad: Grave
Clasif. OMS: 1201 Clasif. Atc: J01DH51
 Revisión
Objetivos terapéuticos Acciones propuestas Resultados
del Plan

El paciente se
Se procedio a suspender el
recupera después de
RESOLVER PRM imipenem se trato como 1ª.a culminar con el tto.
SEGURIDAD metronidazol 500 mg vo c8hx 7 días Con vancomicina con
RAM - EFECTO NO no resultò y de 2ª elección resultado negativo a Problema
vancomicina 500 mg vo c/6h por 14 resuelto
DESEADO:DIARREA- toxina por Clostridium
días dando muy buen resultado.
CLOSTRIDIUM Continuar con su programación de
d. y 11 meses
después no hubo Notificación de la
DIFFICILE INDUCIDO hemodiálisis y sus controles de perfil recaida.. RAM.
POR renal y otros controles por las
IMIPENEM/Cilastatina antecedentes patológicos que tiene
incluido la edad.
 REVISION BIBLIOGRAFICA
Micromedex 2013
https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/71285/FichaTecnica_71
285.html.pdf
https://www.drugs.com/monograph/imipenem-and-cilastatin.html
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007305.htm
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872009000100026
http://www.sjkdt.org/article.asp?issn=1319-
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r%EDquez
https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/62895/FT_62895.pdf