NO.

ACUTE ABDOMEN BASIC

Warko K – 08 05
 UPDATE IN THE DIAGNOSIS OF ACUTE
ABDOMEN
version 02-08

Warko Karnadihardja, Sp.B-KBD-T,

FINACS
Sub Bagian Bedah Digestif/
Warko K – 08 05 Bagian Ilmu Bedah RSHS/FKUP
 ABDOMEN AKUT
DEFINISI
 Abdomen akut adalah keadaan yang memerlukan
keputusan segera” (FD Moore, 1977)
 Haruskah menjalani operasi?

 Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi?

ISTILAH LAIN
 Gawat Abdomen (Buku Ajar Ilmu Bedah, 1997):
“keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang
biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama”
 Nyeri abdomen akut: karena keluhan utama nyeri akut
(Nyhus, Vitello, Condon, 1995)
Warko K – 08 05
 Mengapa Nyeri Abdomen Akut
istimewa?
 Pasien dengan nyeri abdomen akut:
 keluhan baru saja terjadi

 penyebab belum diketahui

 harus segera didiagnosis dan terapi

 mencegah mortalitas atau morbiditas

berat
Warko K – 08 05
 Mengapa Nyeri Abdomen Akut
istimewa?
 Kasus kegawatan yang banyak ditemukan
sehari-hari

 Memerlukan keputusan segera dalam

diagnosis dan terapinya

 Memerlukan perhatian dokter secara

sungguh-sungguh
Warko K – 08 05
 AN OVERVIEW
 The diagnosis and management of an acute abdomen
remains one of the most difficult challenges for the
surgeon
 A thorough understanding of the anatomy and
physiology of the abdomen are essential
 While recent advances in technology can be helpful in
certain situation, they cannot replace a physician’s
clinical judgment based upon a good history and
physical examination

Warko K – 08 05
 ADVANCED IN IMAGING

1. Further imaging is usually not necessary for patients

presenting with classic signs and symptoms of various
acute abdominal pathologies
2. But in some of the atypical patients require careful and
appropriately tailored diagnostic imaging
3. Advances in CT have included the advent of helical CT
imaging technique and reformation of image data to
provide angiographic information, is the mainstay of
imaging of acute abdomen

Warko K – 08 05
 ADVANCED IN IMAGING

4. Improvements of ultrasound probes have lead

to improved image resolution
5. MRI currently does not play a major role in the
evaluation of acute abdomen
6. Routine use of plain abdominal radiography is
often not helpful, except in the cases of
suspected intestinal perforation or obstruction

Warko K – 08 05
 ACUTE APPENDICITIS

 Improvement in outcomes has not been demonstrated

with routine use of new technology
 Newer imaging modalities to assist in the diagnosis of
appendicitis are most cost effective when ordered by the
surgical consultant
 Treatment of acute appendicitis continues to be early
surgical intervention, although laparoscopic
appendectomy may over advantages in women of
childbearing age and obese patient
 Routine laparoscopic appendectomy is not supported by
the current literature

Warko K – 08 05
 Mengapa tindakan harus segera?
 Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatal
 Semua perdarahan masif trauma & non-trauma dengan respons
transien atau tanpa respons terhadap resusitasi
 Thrombosis arteri mesenterial  katastrof abdomen
 Strangulasi usus dengan ancaman nekrosis luas
 Tiap jam berharga, keterlambatan terapi  meningkatkan
morbiditas dan mortalitas
 Perforasi ulkus peptikum
 Perforasi tifus
 Thrombosis vena mesenterial
 Keterlambatan lebih dari 12 jam  meningkatkan morbiditas &
mortalitas
 Ileus obstruksi total
 Ileus strangulasi
 Closed loop syndrome
 Perforasi kolon
 Appendicitis gangrenosa
 Colitis fulminans

Warko K – 08 05
 Hernia Strangulata Terjadi Nekrosis
Usus Dalam 12 Jam

Warko K – 08 05
 Iskemi Usus, Thrombosis Mesenterial

Warko K – 08 05
 Gejala Nyeri Abdomen Akut

Dapat disebabkan proses dalam

 Intraperitoneal
 Retroperitoneal
 Rongga pelvis
 Rongga toraks
 Faktor sistemik
Warko K – 08 05
 Lokasi Nyeri
Akut
Warko K – 08 05 pada abdomen
 Nyeri abdomen atas

 Ulkus gaster atau duodenum

 Kolesistitis, kolangitis
 Pankreatitis
 Apendisitis (dini)
 Hepatitis atau abses hepar
 Extra abdomen
 Pleuritis, pneumonia lobaris inferior,
pneumotoraks
 Pericarditis, Infark miokard, angina

 Pielonefritis, kolik renal

Warko K – 08 05
 Nyeri abdomen tengah

 Apendisitis (dini)
 Obstruksi usus halus atau gangren
 Pankreatitis
 Gastroenteritis
 Emboli mesenterium/thrombosis
 Diseksi aorta
 Adenitis mesenterik
 Divertikulitis sigmoid (dini)

Warko K – 08 05
 Nyeri abdomen bawah

 Obstruksi kolon atau gangren

 Apendisitis
 Adenitis mesenterik
 Divertikulitis
 Abses piosalping yang pecah
 Torsio tubo-ovarian
 Kehamilan ektopik

Warko K – 08 05
 Onset Nyeri Sangat Tiba-Tiba

 Perforasi organ berongga intra peritoneal

 Ruptur aneurisma aorta
 Infark usus
 Ruptur KET

Warko K – 08 05
 Onset Nyeri Gradual

 Inflamasi
 Appendicitis
 Pancreatitis
 Diverticolitis colon
 Obstruksi usus simpel

Warko K – 08 05
 ACUTE PANCREATITIS

Warko K – 08 05
 ACUTE PANCREATITIS
EDEMATOUS

HEMORRHAGIC

NECROTIC

Warko K – 08 05
 Nyeri Referal Abdomen Akut
Kedaerah Punggung & bahu

Warko K – 08 05
 Berbagai Jenis Kolik

Warko K – 08 05
 Sifat dan Intensitas Nyeri
A

 A. Nyeri Sakit Gigi  Kolik Intermiten

 C. Nyeri Kolik dan Awal Radang pada awal obstruksi organ
Organ Berrongga berongga

 Nyeri Kolik tanpa interval bebas nyeri

Warko K – 08 05 Pada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemi
 Anamnesis

 60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari

anamnesis yang baik dan teliti

 Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan

diagnosis

 10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari

pemeriksaan penunjang laboratorium dan
radiologi

Warko K – 08 05
 Proses Anamnesis

Keluhan Utama Perjalanan Penyakit

Epidemiologi
Penyakit
Anamnesis: 3 fase terdahulu
Riwayat
 Introduksi
keluarga Riwayat
& perkawinan  Keluhan spontan
obat/alergi
 Pertanyaan terarah &

Reaksi psikologik spesifik KESIMPULAN

Kehamilan & Penyakit

Menstruasi Usia & keluarga
Gender Sosial-ekonomi
Warko K – 08 05 Pendidikan
 Intestinal bleeding,
Hemophilia pada
Saudara laki2 kembar
Gejala mirip appendicitis akut, ada perdarahan
spontan dari dinding ileum terminal

Warko K – 08 05
 Apakah anamnesis telah benar ?

 Check and Re-check

Apakah Anamnesis Memuaskan?

ANAMNESIS YANG BAIK

dapat menegakkan / kearah
 Diagnosis kemungkinan

 Kemungkinan Etiologi

 Stadium Penyakit / Komplikasi

 Diagnosis Banding

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen
Akut
Raut muka: relaks / cemas / kesakitan
Warna kulit: ikterus / anemis / pucat

Dehidrasi / shock / hipoperfusi

Sakit ringan / sedang / berat

Inspeksi Respirasi: baik / dangkal

Awal
Kesadaran: baik / menurun
Suhu: febris / hipotermi

Gerakan tubuh: diam / gelisah

Warko K – 08 05
Simultan dengan Anamnesis
 PERITONITIS
TUBERCULOSIS

Abdominal magnetic
resonance image shows
lobulated ascites and
thickened peritoneum
Laparotomy reveals violin
strring-like fibrinous strands,
white military nodules, and
omental thickening

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik

Selalu Korelasi
dengan Anamnesis !!!
 Inspeksi
 Distensi abdomen: gas/cairan usus karena
ileus paralitik atau obstruksi
 Pelebaran vena: penyakit liver

 Peristalsis usus yang terlihat: obstruksi

 Cullen’s sign, Grey Turner’s sign:

pankreatitis
Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik
Selalu Korelasi
dengan Anamnesis !!!
 Auskultasi
 Seluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada
bising usus
 Perkusi
 Dimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara
hati-hati (terutama pada anak)
 Palpasi
 Dimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi
nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik

 Cara Palpasi Selalu Korelasi

dengan Anamnesis !!!
 Telapak Jari

 Ujung Jari

 Telapak Jari Kanan - Kiri

 Bimanual

 Tekanan Dalam

 Tekanan Ringan

 Point of Maximum Tenderness?

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik

 Rovsing’s sign
 Obturator sign
 Psoas sign

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Fisik

 Colok dubur: jangan terlewatkan!!!

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
 Pemeriksaan dasar / base line

 Selektif atas indikasi

 Radiologi
 Polos

 Kontras

 Ultrasonografi
 Abdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
 Laparoskopi
 CT-Scan /MRI

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Penunjang

 Radiologi : foto 3 posisi

 toraks tegak

 abdomen tegak

 abdomen datar

 Bila perlu
 abdomen lateral
dekubitus
 Hati-hati pada wanita
hamil !!!

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Penunjang

 Semua dokter emergensi harus bisa

membaca foto polos !!

Warko K – 08 05
 Pemeriksaan Penunjang

 Ultrasonografi

Warko K – 08 05
 Penyakit Khusus Penyebab
Nyeri Abdomen Akut

Pasien kritis di ICU

Anak
Pertimbangan Epidemiologi Neonatus

Pasca Abortus
Penyakit
Dewasa Muda

Pasca Bedah Usia Tua

Trauma Khusus Wanita potensi hamil

Daerah Tropik Trimester I

Trimester III Trimester II

Warko K – 08 05
 7 Pertanyaan wajib untuk nyeri
abdomen akut
sesuai dengan ujian OSCA

1. Onset of pain
2. Lokasi nyeri
3. Sifat nyeri
4. Penjalaran nyeri dan nyeri referal
5. Keadaan yang memperberat rasa nyeri
6. Keadaan yang memperingan rasa nyeri
7. Gejala gastrointestinal dan sistemik yang
menyertai nyeri perut
Warko K – 08 05
 PENILAIAN UJIAN OSCA

 Kalau ditanyakan secara benar, nilai

plus 3
 Kalau tidak ditanyakan atau salah
menayakannya, nilai minus 1
 Kalau pertanyaan kurang memuaskan
atau tidak sempurna, nilai plus 1

Warko K – 08 05
Perdarahan Masif intra-abdominal
post appendektomi; causa:
gangguan hematologi

Mesosigmoid MODS

Mesojejunum

Warko K – 08 05
 Tips & Trick dalam menilai
Abdomen Akut

 Berlangsung > 6 jam & sebelumnya baik2 saja:

Kasus Bedah !!!
 Nyeri abdomen dan shock  kasus bedah !!
 Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi
 Tidak hilang dengan morfin: iskemi

Harus Peka thd Bahaya Mengancam - Sense of Crisis

Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg Sama
Warko K – 08 05
 Derajat Iritasi Peritoneum
oleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)

Cairan Lambung
Isi Usus Halus
Crn Pankreas
Empedu

Nanah
Darah

Urine

Iritasi Ringan Berat

Warko K – 08 05
 Ileus obstruksi
Main symptomps
1. Crampy pain
2. Obstipation
3. Distention
4. Vomiting

Warko K – 08 05
 PLAIN FILM RADIOGRAPHY
 The usefulness of routine plain films has been called
into question
 But they still can provide useful information in
gastro intestinal perforation and obstruction  for
which should be the initial imaging study
 Free intraperitoneal air:
 Upright Chest : 5-10 minutes, 1-2 cc air detectable
 Lateral decubitus: 10 minutes (left side down)
 Supine:
 Rigler’s signs, Falciform lig.sign, Football sign,
inverted V-sign, subdiaphragmatic muscular
slips
Warko K – 08 05
 SENSITIVITY OF THE RADIOGRAPHY
FOR FREE INTRAPERITONEAL AIR

RADIOGRAPHIC SIGN PERCENT SENSITIVITY

Right upper quadrant air 41%

Rigler’s sign 32%
Falciform-ligament sign 2%
Football sign 2%
Inverted V sign 0%
Overall 59%

Levine MS et al: Am J Roentgenol 156:731-735,1991

Warko K – 08 05
 DETECTION OF PNEUMOPERITONEUM
BY PLAIN FILM RADIOGRAPHY
 Upright chest film:
 Crescent of lucency under diaphragm
 After 5-10 minutes
 1-2 cc of free air can be detected
 Left lateral decubitus film
 Left side down for at least 10 minutes
 Least dependent position
 Between the right edge of the liver and the lateral right
diapragm
 Overlies the right iliac bone in the right pelvis ( Shaffer
HA, Radiol Clin North Am 30.1992)
 Supine abdominal radiograph:
 Rigler’s sign : air on both sides of the intestinal wall
(Rigler LG, Radiology 37.1941)
 Righ upper quadrant sign: Air collection around the liver
(Levine MS etal.1991, Choko & Baker SR 1994)
Warko K – 08 05
 DETECTION OF PNEUMOPERITONEUM BY
PLAIN FILM RADIOGRAPHY

 In massive pneumoperitoneum (moderate to

large size)
 Falciform ligament sign
Air outlining the falciform ligament
 Football sign
Air outlining the peritoneal cavity
 Inverted V-sign:
Air outlining the umbilical ligaments
 Air silhoueting the subdiaphragmatic
Muscular slips ( Choko and Baker, 1997)

Warko K – 08 05
 PERITONITIS DUE TO ACUTE APPENDICITIS

Inflamed appendix at the base the

cecum

Inflamatory changes in the fat

Distal end of the appendix

Warko K – 08 05 Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North Am, 77, 6 1977
 DIVERTICULITIS OF THE SIGMOID

Multiple sigmoid diverticuli with mural

thickening and inflamatory changes in
the surronding fat (diverticulitis)

Resolution of the inflamatory

changes, two months later after
antibiotic therapy

Recurrent episode of the diverticulitis,

seven months later
Warko K – 08 05
Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North Am, 77, 6 1977
 Wanita, 76 tahun

 1983 : 23 tahun yang lalu Hysterectomy

 Sept 06 :
 Nyeri perut kiri- lalu timbul benjolan di perut atas
pubis yang nyeri untuk beberapa hari
 kemudian keluar darah + kotoran dari vagina

 Benjolan yang diperut menghilang

 CT-Scan 4/10-06

Warko K – 08 05
Warko K – 08 05
 Wanita, 75 th

 Masuk rawat 8 Juli 06 dg hematochezia, hipotensi

dan anemis
 Transient respons dengan tranfusi PRC beberapa
unit
 1 tahun yang lalu O.S dioperasi total hip replacement
kanan di Singapore
 Selama ini keadaannya baik2 saja
 BAB sering obsipasi, kadang2 diare, kadang2 warna
marun

Warko K – 08 05
 PERDARAHAN CAECUM KARENA
DIVERTICULOSIS

Warko K – 08 05
 CT ANGIOGRAPHIC IMAGE

Abdominal aneurysm
dissection at the level
of SMA

Thrombosis in the SMS

The patient
developed intestinal
ischemia with
pneumatosis
intestinalis in the
ascending colon
Warko K – 08 05
Gupta H and Dupuy D,E, Surg CLin of North Am, 77, 6 1977
 Kelainan Obstetri & Ginekologi
Penyebab Nyeri Abdomen Akut
Obstetri Ginekologi

 Kehamilan Ektopik  Ruptura Kista

 Kehamilan Ovarium
Abdominal  Torsi Kista, Mioma
 Ruptura Uteri  Ruptura Abses
 Mola Destruen  Perforasi Uterus

Warko K – 08 05
 Tips & Tricks
Kesalahan yang sering dilakukan dalam
menghadapi pasien abdomen akut
 Memulangkan pasien dari UGD
 Memberi obat penghilang nyeri bahkan
narkotik
 Tidak acuh dan menanggap sepele keluhan
pasien
 Tidak melakukan observasi dan memeriksa
berulang-ulang
 Terlalu percaya kepada pemeriksaan
penunjang saja
Warko K – 08 05
 NARCOTIC ANALGESIA FOR
ACUTE APPENDICITIS

 Treatment with narcotic analgesia does

not adversely affect the ability to
diagnose appendicitis on clinical
grounds, and indeed may assist
diagnosis by relieving the patients
anxiety

Attard AR et al, Br Med J 1992

Warko K – 08 05 Thomas SH et al: J am Coll Surg, 2003
 PEMBERIAN NARKOTIK
PADA TRAUMA
 Tidak boleh diberikan pada pasien
hipovolemia, trauma capitis dan trauma
abdomen
 Bila perlu sekali diberikan pada pasien
dengan nyeri hebat, agar lebih
kooperatif tapi tanpa menghilangkan
gejala, dapat diberikan intravena,
dengan dosis mulipel kecil-kecil

Warko K – 08 05
 Tips & Tricks
Gejala nyeri & rangsang peritoneal dapat
tidak jelas pada
 Dehidrasi/Hipovolemia dan shock

 Penggunaan steroid

 Immunokompromized

 Penggunaan antibiotika kuat

 Pengguna narkotika atau psikotropika lain

 Pasien sakit berat ~ ICU/ HDU

Warko K – 08 05
 Tips & Tricks
Curiga abdomen akut pada penderita gawat di
ICU/ HDU (Critically Ill)
 Tidak ada kemajuan /perbaikan penyakit
(failure to thrive)
 Intestinal failure berlarut

 Gelisah, memburuk, MODS sampai dengan

MOF
 Pemeriksaan imajing yang memungkinkan,
USG, DPL, DPL berulang, & lavage
Maka observasi ketat keadaan umum dari waktu
ke waktu sangat penting !!!
Warko K – 08 05
 Tips & Tricks
Source control pada pasien sakit berat dgn
abdomen akut

Pilih tindakan “source control” paling memadai,

bersifat “Life saving” dan “Do No More Harm”
(minimal invasive)
 US/CT-Guided Aspiration? Peritoneal lavage?

 Incisi laparotomi terbatas / minilaparotomi ?

 Laparotomi bertingkat dengan open abdomen?

 Damage control ?

Warko K – 08 05
 Perforasi ulkus ventrikuli dg peritonitis

Apakah perlu laparotomi biasa atau

minimal invasif ?

Warko K – 08 05
 Perforasi ulkus duodeni, peritonitis
terbatas, KU buruk

Warko K – 08 05
 Kesimpulan
 Nyeri abdomen akut:
 Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen)

 Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh

kecepatan penanganan
 Perlu pengetahuan yang luas, mencakup
anatomi, fisiologi, pemeriksaan fisik dasar,
dan pengalaman klinis multidisiplin

Warko K – 08 05
 Kesimpulan

 Perlu teliti, waspada, peka terhadap

perkembangan dari waktu ke waktu, mampu
menggunakan rasio setepat mungkin

 Kemampuan sorang dokter dalam menegakan

diagnosa kegawatan bedah mempengaruhi
reputasi dokter tersebut di masyarakat

Warko K – 08 05
A Good Diagnostician
is not Born,
but is Developed

Warko K – 08 05
 R.I.P
I TOLD YOU
I WAS SICK

Warko K – 08 05
 BUKU BACAAN
YANG DIANJURKAN
1. Doherty GM: Current Surgical Diagnosis and
Treatment, 12th edit Lange International edition,
2006
2. Markovchick VJ Pons PT: Emergency medicine
secrets, 3rd edit. Hanley & Bedfus. 2003
3. Krestin GP, & Choyke PL: Acute abdomen,
diagnostic Imaging in the clinical content. Thieme
medical publishers, Inc, 1996
4. Silen W: Cope’s early diagnosis of the acute
abdomen, 19th edit. Oxford 1996
5. Nyhus LM, Vitello JM, & Condon RE: Abdominal
pain, a guide to rapid diagnosis: Appleton & lange.
1995
Warko K – 08 05
 BUKU BACAAN
YANG DIANJURKAN

6. Botsford TW & Wilson RE : The acute abdomen an

approach to diagnosis and management,2nd edition
WB Saunders, 1997
7. Lowensfels AB: Companion guide to surgical
ANTON 3D VOL REND.avi
diagnosis, The Williams & Wilkins Co. 1975
8. Martin RF & Rossi RL: The Surgical Clinics of North
America. Abdominal Emergencies, Has anything
changed? Des 1997

Warko K – 08 05
Warko K – 08 05
Warko K – 08 05
Warko K – 08 05
Warko K – 08 05
 Abscess caecum

Warko K – 08 05