TRATAMENTUL BOLILOR

INFLAMATORII INTESTINALE
(BII)

Dr. Gheorghe Bălan

Institutul de Gastroenterologie-Hepatologie
U.M.F. “Gr.T.Popa”
Iaşi
 BII - Tratament

Raportare :
- condiţionare genetică acceptată ;
- cauzalitate incertă ;
- dezvoltare subsecventă contactului cu
factori exogeni (structuri antigenice de
factură nutriţională sau infecţioşi – bacterii,
virusuri), raţională ;
- patogenie complexă, insuficient evaluată ;
- modelul imunologic, secvenţial probat,
agreat .
 BII - Tratament
Fapte corolare contextului patogenetic :
- dezechilibru între factorii pro- şi antiinflamatori;
- activarea compuşilor mesageri proinflamatori
(cytokine);
- distrucţia structurilor tubului digrestiv – numitor
comun entităţilor generic regrupate (BC şi
RCUH), independentă de criteriile distinctive de
afectare.
Trimitere :
- Atitudini terapeutice scontate a controla
fenomenele inflamatorii – direct sau indirect
 BII – Tratament

 Posibilităţi terapeutice – consideraţii

generale
- listă comună largă ;
- conservatorism neegalat în practica medicală:
- exemplar ilustrative evoluţiei conceptuale;
- de surprinzător tolerantă deschidere (impasul în
cunoaştere nu refuză nici o ofertă ori sugestie);
- nebănuită rată de extensie în ultimele decenii.
 BII - Tratament

 Obiective :

- Remiterea sau ameliorarea

simptomatologiei şi leziunilor histologice;
- Profilaxia reactivărilor lezionale
(consevarea statusului de remisiune);
- Tratamentul complicaţiilor
 BII - Tratament

 Abordare multimodală, particularizată

formelor clinico-evolutive

- management fizic şi nutriţional ;

- tratament medicamentos ;
- tratament chirurgical .
 BII – Managementul fizic
şi nutriţional
 Discutat – acceptat unanim de
capitală importanţă
1. Repaus fizic – forme active, complicaţii
2. Terapie nutriţională – nuanţabilă :
- primară (esenţial contributivă remisiunii lez.);
- adjuvantă (de corecţie a deficitelor şi
conservare a echilibrului nutriţional);
- de relansare ponderală ;
- de menţinere nutriţională .
 BII - Tratament
medicamentos

 Resurse :

- Antiinflamatorii nesteroidiene- salicilaţi

(SULFASALAZINA, MESALAZINA,
OLSALAZINA, BALSALAZIDA);
- Antiinflamatorii steroidiene
(PREDNISON, BUDESONIDE etc);
 BII – Tratament
medicamentos

 Resurse :

- Agenţi imunosupresori (AZATHIOPRINA/

6-MERCAPTOPURINA,
METHOTREXATUL,
CYCLOSPORINA, TACROLIMUS);
- Agenţi imunostimulatori (analogi sintetici de
oligonucleotide-DNA);
 BII – Tratament
medicamentos

 Resurse :

- Agenţi anti – TNF alfa ;

- Antibiotice;

- Probiotice
 BII – Tratament
medicamentos

 Resurse alternative în studiu :

- 4 – ASA ;
- antagonişti de receptori IL-1 ;
- anticorpi anti CD4 ;
- interferonul alfa ;
- afereza celulelor T .
 BII – Tratament
medicamentos
 Antiinflamatorii nesteroidiene
SULFASALAZINA, 1942
- compus azo de sulfapiridină şi 5-ASA
(mesalazină);
- 75% scindat la nivelul colonului (flora bact.) în
cei doi compuşi ;
- sulfapiridina (sulfonamidă-rol transportor,
efecte adverse);
MESALAZINA, 1984 (compus activ)
 BII – Tratament
medicamentos
 MESALAZINA- Mecanism de acţiune
- antiinflamator, incomplet evaluat;
Inhibă :
- CO-genaza (producerea de PG);
- lipooxigenaza activată de PMN, migrarea,
degranularea şi capacitatea fagocitantă a acestora;
- eliberarea de leucotriene şi formarea de radicali
liberi ;
- factorul de activare plachetară (PAF);
- factorul nuclear NF-kB, cu rol în reglarea genică şi
sinteza cytokinelor;
- IL-1, IL-6.
 BII – Tratament
medicamentos

 MESALAZINA – Mecanism de acţiune

- Stimulează apoptoza celulelor cu potenţial

oncogen;

- Reduce activitatea MAP-kinazei şi rata de

proliferare celulară indusă de TNF-alfa
 BII – Tratament
medicamentos
 ANTIINFLAMATORII STEROIDIENE

a. CORTICOSTEROIZI (Prednison, hidrocortizon,

methylprednisolon, metasulfobenzoat-prednisolon,
bethametazon-17-valerat, beclomethazon)
Limite în terapia de durată : efecte sistemice adverse,
adesea remarcabile (metabolice, psiho-neurologice,
oculare, dermatologice, digestive, musculo-scheletale,
infecţioase, HTA, disfuncţii hipotalamo-hipofizare,
tulburări de creştere)
 BII – Tratament
medicamentos
 ANTIINFLAMATORII STEROIDIENE
b. STEROIZI SINTETICI (Budesonide)
- afinitate de receptor superioară (15n HC);
- metabolizare hepatică primară (90%);
- biodisponibilitate sistemică minimă (10%)
- activitate intrinsecă glucocorticoidă ns a
metaboliţilor (1% Budesonide);
- 70-80% absorbit intestinal, 20-30% activ la
nivel colonic ;
- beta-D-glucuronide-budesonid (hidroliză
beta-glucuronidazică bacteriană în colon)
 BII – Tratament
medicamentos

 AGENTI IMUNOSUPRESORI
AZATHIOPRINA, 6-MERCAPTOPURINA
Mecanism de acţiune :
- antimetabolit care interferă cu metabolismul acizilor
nucleici (sinteza purinelor) în secvenţa stimulării
antigenice;
- acţiune citotoxică pe limfocite stimulate ;
- determină reducerea numerică a subpopulaţiilor NK;
- inhibă apărarea imună celulară şi umorală;
- nu modifică sinteza IL-6 şi TNF-alfa
 BII – Tratament
medicamentos
AZATHIOPRINA – repere farmacodinamice
- absorbţie intestinală şi metabolizare
neenzimatică în 6-MP (aprox. 88%);
- eliminare fecală (12%);
- durată de înjumătăţire scurtă (1-2 ore), rată
lentă de capitalizare sistemică la cote eficiente;
- 6-MP metabolizată i.c. : 6-TGN active (HPRT),
6-methyl MP (TPMT) şi acid thyouric (XO)-
inactive
 BII – Tratament
medicamentos
 AGENTI IMUNOSUPRESORI
METHOTREXATUL
- acţiune similară antimetaboliţilor;
- limite în utilizare : afecţiuni hepatice, renale,
pulmonare, sarcină (abortiv,mutagen);
CYCLOSPORINA
- supresor activ al activării limfocitelor T;
- reduce afinitatea receptorilor IL ai acestora ;
- inhibă eliberarea de IL-2
- limite : toxicitate renală, risc infecţios
TACROLIMUS – efecte similare cyclosporinei
 BII – Tratament
medicamentos

 AGENTI IMUNOSTIMULATORI

ANALOGI SINTETICI DE
OLIGONUCLEOTIDE –DNA

- compuşi în studiu pe modele experimental

induse de BII
 BII – Tratament
medicamentos

 TERAPIA anti – TNF

Premiză :
TNF-alfa - mediator central al cascadei
inflamatorii

Posibilităţi considerate :
- agenţi inhibitori ai producerii de TNF;
- anticorpi IgG1 anti –TNF-alfa;
- receptori TNF recombinanţi solubili;
- vaccinarea anti - TNF
 BII – Tratament
medicamentos
 TERAPIA anti – TNF
AGENŢI INHIBITORI AI PRODUCERII TNF
PENTOXIFILINA
THALIDOMIDA
- inhibă semnificativ producerea de TNF
monocitar;
- degradează mRNA de transcripţie TNF;
- stimulează sinteza de IL-2;
- are efecte anti-angiogenetice
 BII – Tratament
medicamentos

 TERAPIA anti – TNF

ANTICORPI anti TNF-alfa :
INFLIXIMAB : Ac IgG1 himerici anti-TNF-alfa
- autorizat ptr. uz terapeutic, 1998;
- 25% murin ;
- antigenicitate, risc infecţios, oncogen incert
CDP571 : Ac IgG4 umanizat ; 5% murin
 BII – Tratament
medicamentos

 ANTIBIOTICE (experienţă clinică substanţial

anecdotică)
METRONIDAZOLUL (chiar posibilă activitate
supresoare a imunităţii mediate celular)

 PROBIOTICE (insuficient evaluate)

- valoare adjuvantă în managementul nutriţional;
VSL#3, în experiment (4 tulpini de lactobacilus, 3
tulpini de bifidobacterii , o tulpină de Streptococus
salivarius)
 BII - Tratamentul
chirurgical
 Rezervat îndeobşte complicaţiilor;
 Indicaţii cu permanentă dinamică, în relaţie
cu rezultatele tratamentului medical gradual
accesat;
 Comportă individualizare raportată celor
două entităţi şi, deopotrivă, tipului, formelor
clinico-evolutive şi bilanţului biologic
general;
 Indicaţii: imediat absolute, absolute
temporizabile şi relative.
 Tratamentul medicamentos
în BC

 Indicat în atacurile acute inflamatorii

şi profilaxia recurenţelor;

 Obligatoriu la un indice Best de

activitate > 150;

 Diferenţiat formelor clinice.

 Tratamentul medicamentos
în BC – puseu de activitate
 Pusee uşoare sau moderate de activitate :
MESALAZINA (5-ASA) : 3 – 4,5 g / zi, oral
( chiar monoterapie, în formele uşoare ) şi/sau
BUDESONIDE : 9 mg / zi, oral ( în localizările
ileo-cecale sau ale colonului ascendent, fără
manifestări extraintestinale);

Formele topice ( supozitoare, microclisme,

spume) – în localizările rectale şi de colon stâng.
 Tratamentul medicamentos
în BC – puseu de activitate
 Pusee de activitate medii-severe :

PREDNISON (sau echivalenţi), oral sau i.v.

- 60-40-30-25-20-15 mg/zi (săpt. I-VI);
- 10 mg /zi (VII-XXVI);
- doze gradual reduse din săpt. XXVII.

Formele topice - adiţionale

 Tratamentul medicamentos
în BC - complicaţii

 Forme clinice “steroid-dependente/refractare”

ori forme cronic-active cu fistulizare
AZATHIOPRINA : 2 – 3 mg/kg.corp/zi
(6- MERCAPTOPURINA : 1-1,25 mg/kgc/zi)
Medicaţie de rezervă
METRONIDAZOL : 500-1000 mg/zi (7-10 zile)
CIPROFLOXACINE :500-1000 mg/zi
METHOTREXAT : 15-25 mg/săptămână,oral/i.m.
INFLIXIMAB : 5 mg/kgc/8 săpt., i.v.
 Tratamentul medicamentos
în BC - profilaxia recurenţelor

 Recurenţe post-chirurgicale :

MESALAZINA : 1,5 – 2 g/zi

 Recurenţe după remisiuni dificile :

AZATHIOPRINA (până la 4 ani)
 Tratamentul medicamentos
în BC –simptomatic/suportiv

 Tratament simptomatic (antispastice,

antidiareice, antiemetice);

 Tratament corectiv al deficitelor ( vit. B12,

ac. folic, Fe, Zn, vit. liposolubile, Ca,
bifosfonaţi )
 Tratamentul chirurgical
în BC

 Beneficiu – aprox. 80% dintre bolnavi

 Adaptat complicaţiilor :
- Rezecţii cu anastomeze T-T ;
- Stricturoplastii ;
- Excizia fistulelor
 Tratamentul medicamentos
în RCUH - faza activă
 Forme uşoare :

MESALAZINA (5-ASA) : 3 - 4 g /zi ; oral

OLSALAZINA : 1,5 – 2 g / zi ; oral
SULFASALAZINA : 3 – 4 g / zi ; oral

Alternative topice (supozitoare, clisme) în formele

distale:
MESALAZINA, SULFASALAZINA,
CORTICOIZI
 Tratamentul medicamentos
în RCUH - faza activă

 Forme de severitate medie

Medicaţia formei uşoare +

PREDNISON : 40 – 60 mg / zi, oral +
Medicaţie topică, similară fazei anterioare
 Tratamentul medicamentos
în RCUH - faza activă

 Forme înalt-severe

PREDNISON – doze ridicate (100 mg/zi),

eventual administrare i.v.
ANTIBIOTICOTERAPIE
 Tratamentul medicamentos
în RCUH - faza activă

 Forme fulminante, cortico-refractare

CYCLOSPORINA A : 4 mg/kgc/zi, 1 săpt.

eventual,
TACROLIMUS
 Tratamentul medicamentos
în RCUH

 Formele cronic-active

AZATHIOPRINA : 1,5 – 2,5 mg/kgc/zi

6 - MERCAPTOPURINA
 Tratamentul medicamentos
în RCUH

 Faza de remisiune (profilaxia

recurenţei)
MESALAZINA, SULFASALAZINA
1,5 – 2,0 g / zi
OLSALAZINA - 1,0 g / zi
 Tratamentul chirurgical în
RCUH

 Megacolonul toxic ;
 Perforaţiile intestinale ;
 Leziunile displazice severe, risc
neoplazic .