Admission

Conference
Patient profile
• ผผ ผปป วยเดดกชายไทย อายย 1 ปป
• เชอ ช ชาตตไทย สญ ส ชาตตไทย ศาสนาพยทธ
• ภผมล ต ลาเนา อ.บ ผานโพธตธ จ.ฉะเชงต เทรา
• สทต ธตการรสกษา ประกสนสยขภาพถ ผวนหน ผา
• รสบไว ผในโรงพยาบาลวสนทปท 5 มตถน ย ายน 2561 เวลา
17.23 น.
• ได ผรสบข ผอมผลจากมารดาและใบ refer ความนปาเชอ ชท ถชอ
90%
History
• CC
ป 3 wk PTA
• ซด
• PI
• 3 wk PTA ยายผผ ผปป วยสงส เกตวปาปากซด ป ตาซด ป ไมปได ผรสกษาทปท
ใด ไมปมไป ข ผ ไมปมเป บชอ
ท อาหารฝนลช าหนสกลด ไมปบน ป เจดบขา/แขน
ไมปมจ ป ลชาเลชอด/เลชอดออกงปาย ไมปเคยคลลาได ผก ผอนตามตสว นลช า
หนสกขขน ช 1 kg ใน 1 เดชอน
• วสนนปช ซด ป พอเดตมไปตรวจทปcท linic แนะนล าให ผเจาะเลชอดตรวจ
cbc
• จขงแนะนล าให ผมาตรวจทปท รพ. ไมปมไป ข ผ กน ต ได ผปกตต
• Past history : ปฏตเสธโรคประจลาตสว, ต ผนเดชอน พ.ค.ปป วย
เปด นไข ผหวสดไอหายใจเรดวรสกษาทปcท linic
• Family history : ปฏตเสธโรคโลหตตจาง/SLE/มะเรดงเมดด
เลชอดขาวในครอบครสวปฏตเสธไอเรชอ ช รสง/TB ยายเปด น
ความดสนโลหตตสผง ปฏตเสธเลชอดออกงปายหยยดยากใน
ครอบครสว
• Birth history : G2P2-0-0-2 normal labor GA 37+5 WK
(2950 g) VDRL NR HBsAg neg Anti HIV NR หลสงค
ลอดไมปมต ป วส เหลชอง กลสบพร ผอมมารดา
• Immunization : BCG HBV แรกเกตด, OPV DTP-HB 2-4-
6 เดชอน, IPV 4 เดชอน, MMR, JE 9 เดชอน
• Growth & development :
• GM เดตนขขน ช บสนไดสลสบเท ผา
• ผ
FM ขปดเสนตรงและโค ผงเปด นวงๆ
• Language พผดเปด นประโยค 2 คลา
• Social ถชอแก ผวนลช าดชม
ท เอง
• Nutrition : กตนข ผาว 2-3 มชอ
ช /วสน รสบประทานปลาหมผไกป
ผสกต ผมเละๆ ดชม
ท นมเปรปยช ว 1 กลปอง/วสน ขนมกรยบกรอบ
Physical Examination
• v/s 36.8oc, BP 90/60 mmHg, RR 30/min, PR 130/min
• Measurement : BW 22 kg, Ht 96 cm.
• GA : A thai boy, active, no jaundice, no cyanosis
• HEENT : moderate pale conjunctivae, anicteric sclera, no bleeding per
gum, no cervical, axillary, inguinal lymph node enlargement
• RS : no retraction, clear & equal breath sound
• CVS : full & regular pulse, normal S1S2, no murmur
• Abdomen : no distension, normal bowel sound, soft, not tender, liver &
spleen can be palpated
• Extremities : no deformity
• Skin : no rash, no petechiae, no ecchymosis, Mongolian spot at buttock
• Neuro : alert, intact motor
• W/A = 1.83
• H/A = 1.12
• W/H = 1.48
• Moderate obesity
Pertinent finding
Problem list
Differential diagnosis
Investigation
Management
Order for one day Order for continuation
• Admit Pediatric ward • Regular diet
• CBC, BUN, Cr, Electrolyte, Ca, uric • Record V/S
acid, LDL • Bleeding precausion
• UA Med
• 5% DN/3 1000ml iv 40ml/hr • none
• CXR
• ขอไสลดด blood smear
Management
Order for one day Order for continuation
• G/M plt con. 5U iv free flow
• 5% DN/3 500 ml IV rate 80 ml/hr
[ 2500ml/m2/day]
• G/M PRC 220 ml iv drip in 4 hr
• On O2 canular 1 LPM keep SpO2 95%
• จจจ หนนจย refer รพ.ชลบบรร