LAPORAN JAGA

HEMORRHOID

Oleh:
Ade Fauzan
Muh Iqbal H

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Bedah

PERIODE 21 MEI 2018 – 29 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RSIJ CEMPAKA PUTIH
2018
STATUS PASIEN
• Nama : Ny. D
• Usia : 50 Tahun
• Status : Menikah
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Alamat : Tanah tinggi, Jakarta Pusat
• No.RM : 0097****
• Tgl. Masuk RS : 2 Juni 2018
• Ruang Rawat : Marwah Atas
Keluhan Utama:
• Buang air besar disertai darah sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan Buang air
besar yang disertai dengan keluarnya darah yang berwarna merah segar
sejak 4 jam SMRS. Darah yang keluar ± sebanyak ½ gelas kecil. Darah
yang keluar tidak bercampur dengan bab. Darah keluar terlebih dahulu
baru kemudian diikuti dengan bab. Saat bab pasien merasakan nyeri dan
tidak disertai lendir.
Sejak ± 1 tahun terakhir, pasien merasakan adanya tonjolan dari
dubur terutama saat mengedan. Awalnya hilang timbul dan dapat masuk
kembali jika pasien tidak mengedan, namun dalam beberapa bulan
terakhir tonjolan harus dimasukkan sendiri dengan cara didorong dengan
jari.
BAK lancar dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu

• Pasien belum pernah mengalami keluhan yang

sama
• Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat penyakit keluarga

• Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Pengobatan

• Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama

• Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Psikosiosial
• Pasien seorang IRT
• BAB rata-rata 2 hari sekali dengan keluar kotoran
agak padat  sering mengedan keras ketika BAB
• Pasien juga mengaku ↓makan makanan yang berserat:
sayuran dan buah-buahan. Suka mengkonsumsi
makanan pedas dan minum kurang dari 8 gelas
perhari
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : E4V5M6

• Tanda vital :
▫ TD : 130/80 mmHg
▫ Nadi : 88 x/menit
▫ RR : 16 x/menit
▫ Suhu : 36,5 ᵒC
 STATUS GENERALIS
 Kepala :Normocephal, rambut warna hitam, rontok (-)

 Mata :Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikteri (-/-)

pupil bulat ishokor (+/+), refleks cahaya (+/+)

 Hidung : Tidak tampak adanya deformitas, tidak tampak

adanya secret, tidak tampak adanya keluar
darah dari lubang hidung kanan dan kiri

 Leher : pembesaran KGB (-) , Pembesaran thyroid (-),

Pembesaran KGB supraklavikula (-).

 Axilla : pembesaran KGB (-)

 Status Generalis
Paru :
▫ I : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri. retraksi dinding dada (-/-)
▫ P : Nyeri tekan -/-, massa -/-,krepitasi -/-, vocal fremitus meningkat di kedua lapang
paru
▫ P : Pekak paru kanan. Sonor di paru kiri. Batas paru hepar setinggi ICS V dextra
▫ A : Bronko vesikuler (+/+), wheezing -/-, Ronkhi (-/-)

Jantung :
▫ I : ictus cordis tidak terlihat.
▫ P : ictus cordis tidak teraba
▫ P : redup, batas jantung tidak melebar.
 Batas atas : ICS III linea parasternalis dextra
 Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
 Batas kiri : ICS IV linea midclavicularis sinistra
▫ A : bunyi jantung I = II murni reguler, murmur (-/-), gallop (-/-)
 Status Generalis

 Abdomen :
Inspeksi : Datar, distensi (-), jaringan parut (-)
Auskultasi : Bising usus normal (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan pada abdomen (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen.

Hepar : Nyeri (-), pembesaran hepar (-)

Limpa : Nyeri (-), pembesaran limpa
Ginjal : Nyeri ketok (-)
 Ekstremitas:

Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Status lokalis
• Inspeksi :
Tampak benjolan diameter ±2 cm yang berada di
atas garis linea dentata, warna kemerahan, hematom
perianal (-), abses (-)

• Palpasi :
Tonus sphingter ani baik, teraba massa, Konsistensi
teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan pada jam 3 (+),
benjolan dapat dimasukkan dengan jari. Pada
pemeriksaan rectal touch didapatkan sarung tangan
disertai darah (+), lendir (-), feses (-),
Resume
• Ny. D 50 tahun dengan keluhan bab darah berwarna merah segar sejak 4 jam
smrs ± sebanyak ½ gelas kecil. Darah yang keluar tidak bercampur dengan
bab. Darah keluar terlebih dahulu baru kemudian diikuti dengan bab. Nyeri
saat bab (+). ± 1 tahun terakhir, pasien merasakan adanya tonjolan dari
dubur terutama saat mengedan. Awalnya hilang timbul dan dapat masuk
kembali jika pasien tidak mengedan, namun dalam beberapa bulan terakhir
tonjolan harus dimasukkan sendiri dengan cara didorong dengan jari.
• Keadaan umum tampak sakit sedang, Kesadaran composmentis, tanda vital
dalam batas normal
• Rectal touch (inspeksi benjolan diameter ±2 cm yang berada di atas garis
linea dentata, warna kemerahan. Palpasi teraba massa dengan konsistensi
kenyal, batas tegas, nyeri tekan pada jam 3 (+), benjolan dapat dimasukkan
dengan jari. pada sarung tangan ditemukan darah (+)
Diagnosis
Hemorrhoid Interna grade III

Planning
-

• Diagnostik : Anoskopi
• Terapi : Pembedahan (Pre op: Puasa, Cek lab
Hematologi rutin, BT,Ct, Infus Nacl)
• Anoskopi : untuk menilai mukosa rectal dan
tingkat pembesaran hemoroid
• Sigmoidoskopi : untuk memastikan tidak adanya
diagnose banding lain seperti polip rektal, dan
kanker.
Farmakologi

• Anti Hemoroid supp 1x1 pada malam hari

sebelum tidur
Yang mengandung bismuth subgallate 150 mg
• Hexachlorophene 2,5 mg
• Lignocaine 10 mg
• Zinc Oxide 120 mg
• Sulfaf ferrous 1 x 300 mg tablet per hari
• Vit K tab 3 x 10 mg
• Vitamin B complek 3x1 per hari Tablet
• Anjuran Operasi Hemoroidektomi
• Makanlah makanan berserat dan vitamin seperti
buah segar, sayuran, dan roti gandum
• Minum air putih minimal sebanyak 2,5 liter air
setiap hari
• ↓komsumsi makanan pedas