DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Dokumentasi terdiri dari:

 Format pengkajian
 Format standar renpra
 Format implementasi
 Format catatan perkembangan
 Kardeks obat
 Format komunikasi perawat-tim kesehatan
 Resume pasien
Format Pengkajian
 Pengkajian awal
 Diisi PA, dilengkapi PP
 Berisi:
 Pmx fisik head to toe
 Pmx penunjang
 Daftar masalah
LAMPIRAN 14
RSUP NASIONAL DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
BIDA NG KEPERAWATAN

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP

Ruang rawat :
No. R ekam Medik :

1. Nama : U mur : Agama :

Pendidikan : Bahas a yang digunakan :
Pekerj aan : Status perkawi nan : M,S,D,J
Tanggal Masuk : Tgl & j am pengambil an data :

2. Riwayat Kesehatan :
a. Ri wayat Kesehatan sekarang :

b. Ri wayat kesehatan yang l al u dan riwayat kesehatan keluarga :

3. Pemeriksaan fi sik/biologis :
~ T.D ............mmH g, Suhu ............ 0C, P............x/mnt, Nadi.............x/mnt,BB.......... ..KG,TB.............Cm.
~ Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporus Korma GCS
~ Kepala : t.a.k mesosefal asimetis hematoma
~ Rambut : t.a.k kotor berminyak kering rontok
~ Muka : t.a.k as imetris bells palsy tic faci al ls
kelainan kongenital
~ Mata : t.a.k gangguan penglihatan skl era anemi s konjungtivitis
anisokor midriasis/miosis tidak ada reaksi cahaya Lain-lain:..... .....
~ Teli nga : t.a.k berdengung nyeri tuli keluar cairan lai n-lain:..........
~ Hidung : t.a.k asi metris epi staks is lain-lain:..........
~ Mulut : t.a.k si metris asimetris bibir pucat
kelainan kongenital lain-lain:......................
~ Gigi : t.a.k karies goy ang tambal gigi palsu lai n-lain:...........
~ Li dah : t.a.k k otor mukosa kering gerak an asimetirs
~ tenggorokan : t.a.k fari ng merah sakit menelan tonsil membes ar
lain-lain:................
~ Leher : t.a.k pembesaran tiroid pembesaran vena jugulari s
kaku kuduk keterbatasan gerak lain-lain:..................
~ Dada : t.a.k asi metris retraksi ronchi rales
wheezing s uaraS1/S2 mumur nyeri dada
aritmia takhikardi bradik ardi palpitasi
~ Integumen: t.a.k turgor dingin bula dekubitus fi stula pucat
baal R L Posi tif lain-lain:.....................
~ Ekstremitas: t.a.k k ekuatan otot kejang tremor plegi di..... ......
paresedi di............ kelainan kongenital inkordinasi l ain-lain:.........

4. Pola kebiasaan pasi en

~ Nutrsi : t.a.k anoreksia nausea vomitus sonde infus
diit
~ Eliminasi : t.a.k konstipasi diare pendarahan ostomi kateter
inkontinensia alvi retensi urine anuria oli gouri
~ Istirahat/tidur: t.a.k insomnia hipersomnia lain-lain:.. ............
~ Aktiv ita : t.a.k mandiri tergantung sebagian tergantung penuh lain-la in:......
5. Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual
~ Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri hiperaktif
acuh tak acuh marah mudah tersinggung lain-lain:.........
~ Sosilogis : t.a.k menarik diri komunikasi
~ Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah
lain-lain:.....................................................

6. Data penunjang (EKG, EEG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi, dan lain-lain).

a. ................................................................................................ ................................................................
b. ................................................................................................ ................................................................
c. ................................................................................................ ................................................................

7. Rumusan Masalah
a. ................................................................................................ ................................................................
b. ................................................................................................ ................................................................
c. ................................................................................................ ................................................................

Jakarta, ...............................20......

( ....................................... )
Tanda tangan dan nama jelas perawat primer
 Standar Rencana
Keperawatan
 Dibuat PP
 Berdasarkan kasus penyakit yang
diminati
 MPKP DI RUMAH SAKIT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Standar Renpra MPKP/GJK/Dx. Kep. 2/6)

Nama pasien : . . . . . . . . . . . . . . No. Rekam Medik : . . . . . . . . . . . .

Usia pasien : . . . . . . . . . . . . . . Diagnosis Medik : . . . . . . . . . . . .

Tgl. Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket.

Intolera nsi Klien mampu Monitor tanda-tanda vital sebelum

a ktivita s bd: beraktivitas dan setelah melakukan aktivitas,
terutama pada klien yang mendapat
Ketidakseimbangan Krit eria evaluasi: terapi vasodilator, diuretik, dan beta
antara O 2 yang Kesadaran bloker
dipakai dan yang hingga CM Catat respons jantung dan paru
membutuhkan Aktivitas terhadap aktivitas. Catat adanya
Kelemahan meningkat takikardia, dispnea, diaporesis,
Bredrest yang lama hingga minimal disritmia, dan palor
Imobilitas Mobilitas Monitor faktor penyebab kelelahan
Data mandir i seper ti nyeri, karena tindakan
penunjang : Kekuatan otot pr osedur
Kesadaran...... maksimal E valuasi adanya perkembangan
Aktivitas...... TTV: TD, N, P aktivitas yang tidak toleran terhadap
Mobilitas stabil pra- dan klien
minimal/maksimal pasca-aktivitas B antu klien melakukan aktivitas
TD sesuai dengan toleransi klien.
...../.....mmHg Dekatkan meja sehingga mudah
N........x/mnt dijangkau
P.........x/mnt P ertahankan keseimbangan antara
Kelemahan umum aktivitas dan istirahat
Kekuatan otot Lakukan program rehabilitasi atau
aktivitas secara bertahap sesuai
kemampuan.
Libatkan keluarga dalam intervensi
B erikan O2 sesuai program

GJK : Gagal Jantung Kongestif TTD Perawat Primer

( )
Format Implementasi
Keperawatan

Berisikan rangkaian kegiatan

tindakan keperawatan dan laporan
dalam 3 shift
LAMPIRAN 15
IMPLEMITASI TINDAKAN KEPERAWATAN
RUANG RAWAT :...........................................
RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
BIDANG KEPERAWATAN

Nama : .................................................................................. No. Rekam Medik : ................................................................. Diagnosa Medis : .......................................................................... Tanggal : ..................... ...............................................

WAKTU NAMA
PEMASU-
PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN P S S M HAL-HAL ISTIMEWA (paraf)
KAN
KESADARAN

PERIFER

MUNTAH
JAM TD N P S CVP WSD 1 LATIH NAFAS DALAM

PAREN
TERAL
ORAL
2 FISIOTERAPI DADA

WSD
NGT

BAD
BAK
3 BERI MAKAN
4 MEMANDIKAN
5 PERAWATAN KULIT
6 KOMPRES
7 UBAH POSISI
8 LATIH MOBILISASI
9 BANTU ELIMINASI
10 KEBERSIHAN TT
11 RAWAT LUKA
12 KOMUNIKASI TERAPEUTIK
13 PEND KES/RENCANA PULANG
14 P/R/C 02
15 P/R/C NGT
16 P/R/C INFUS
17 P/R/C D. KATETER
18 ENEMA
19 BERI OBAT SUNTIK
20 BERI OBAT ORAL
21
22
23
24

KET : P. Pasang, R. Rawat, C.Cabut

JUMLAH
TOTAL JUMLAH
 Format Catatan
Perkembangan
 S (subyektif)
 O (obyektif)
 A (analisa)
 P (plans of care)
 I (implementasi)
 E (evaluasi)
LAMPIRAN 17

RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

BIDANG PERAWATAN
NAMA :
NO. DOK. MED. :
RUANG RAWAT :

CATATAN PERKEMBANGAN (DIISI PP)

NO. DX
TANGGAL PERKEMBANGAN NAMA/TT
KEP.
 Kardex
Berisi informasi:
 mengenai obat-obatan
 diet makanan
 pemeriksaan lab/konsultasi
 dll.
LAMPIRAN 16
KA RDEK S RAWAT NGIN AP - RSCM

No. Dok M edik N am a: Um ur : th. Jeni s: L/P Pekerj aan R. Per awat

Tanggal Dia gno sis uta ma

Laborat orium

Pem eriks aan k husus

Kons ultas i Dia gno sis skund er
Tindak an / operas i
B. A.K
B. A.b
M akan / Kalori
M inum
M obilisas i
Tinggi / B.R . : Komplikasi :
P N S T p s s mp s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m

45 14 0 42 20 0

40 13 0 41 18 0
35 12 0 40 16 0 Pen yakit terdah ulu

30 110 39 14 0

25 10 0 38 12 0

20 90 37 10 0 Efe k samp in g
ob at te rd ahulu
15 80 36 80

10 70 35 60
Obat (nama dos is P ernapasan ( p) O nadi ( N ) Suhu (S ) Tek anan Dar ah ( T)
fr ek uens i & c ara pem ber ian) : Cat at an hari an pemberian obat : bubuhk an tanda pada kolom y ang ses uai s eger a s etelah pember ian obat

Efe k samp in g (oba t

yang dicurig ai, ge ja la /
keluha n, t gl. mu la i
pe ngo batan /tinda kan,
kesud aha nnya :

N ama Dok ter yang meraw at : N ama Dok ter Pengaw as :

N ama Perawat Kepala :
Peny akit Pas ien w akt u pulang : 1. s embuh 2, mem baik, 3. t etap, 4. m emburuk
C ara Pas ien pulang : 1. berobat jalan, 2. m eninggal, 3. pulang pa ks a,
4. lari
 Format Daftar Infus
 Diisi dokter, dilengkapi tanggal dan jam
 Nama, jenis cairan infus, diisi perawat, tulis
nama & paraf
LAMPIRAN 17
DAFTAR INFUS SEHARI
Nama : ................................ Bag : ................................ Reg. No. : .......................... Berlakunya 24 jam mulai tgl. ........................... pukul ...................

BUNYI INTRUKSI :
oleh dr. : ..................................... Dimulai Paraf
Kolf Isinya LA P O R A N
pukul Perawat

Ke - 1
Ke - 2
Ke - 3
Ke - 4
Ke - 5

Ke - 6

Ke - 7
Ke - 8
Ke - 9
Ke - 10
Ke - 11
Ke - 12
Format Laporan Pergantian
Dinas
 Diisi PA di akhir dinas dan diperiksa oleh PP.
 Berisi:
 Keadaan umum klien
 Hal-hal penting yang telah dilakukan dan memerlukan
pemantauan atau perhatian pada dinas berikutnya.
 Pesan untuk dinas berikutnya (mis., hasil trombosit
terakhir belum ada, ingatkan klien untuk latihan napas
dalam, dll).
 Ditandantangani oleh PA
LAMPIRAN 19

LAMPIRAN PERGANTIAN SHIFT

(Diisi oleh PA)
Nama Pasien : Nomor Rekam Medik :

Tanggal Pagi Sore Malam

Paraf Paraf Paraf

Tanggal Pagi Sore Malam

Paraf Paraf Paraf

 Resume Keperawatan
 Diisi Ka.Ru rawat pada MPKP pemula or
diisi PP pada MPKP tingkat I.
 Kolom nasihat diisi waktu klien akan
pulang,dan identifikasi secara spesifik hal-
hal yang perlu dilakukan klien di rumah.
LAMPIRAN 20

RSUP NAS IONAL DR. CIP TO MANGUNKUS UMO

BIDANG PERAWATAN

RESUME PERAWATAN
NAMA : ......................................... NO. REKAM. MEDIK : ............................................
UMUR : ......................................... RUANG RAWAT : ....................................... .....
JENIS : ......................................... TGL. MASUK DIRAWAT : ............................................
PEKERJAAN : ......................................... TGL. KELUAR RS : .............................................
AGAMA : .........................................
ALAMAT : ..... ....................................
.........................................
.........................................

1. Masalah Perawatan pada saat pasien dirawat :

................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................... ........................................................................

2. Tindakan P erawatan selama dirawat :

................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................... ........................................................................

3. E v a l ua si :
................................................................................................... ........................................................................
............................................................................... ............................................................................................
................................................................................................... ........................................................................

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

................................................................................................... ........................................................................
................................................................................................................................. ..........................................
................................................................................................... ........................................................................

Kepala Ruang Rawat/PP

.................................

NIP :
RUANG MPKP IRNA B IV KANAN
Tim I

Perawat Primer : Rini Maria, Skp.

Perawat Asosiet: 1. Suster Yuni

2. Suster Rini
3. Suster Tuti

Contoh kartu tim.

 MPKP DI RUMAH SAKIT

MPKP
Nama Klien Nama Perawat Primer Dokter :

Kardeks Format Tindakan

Keperawatan,
Pengkajian, Renpra
dan Catatan
perkembangan

Intruksi Dokter/catatan Catatan Pergantian

infus Dinas

Contoh papan nama dan lokasi penempatan dokumentasi klien.

 Dokter yang Perawat
Kamar Nama Klien Merawat Primer Keterangan

305-1 Tn. Andi Dr. Oky Ns. Riri Skep. DM

20 Juni 2004

305-2 Tn. Ahmad Dr. Nirmala Ns. Riri Skep. CKD

18 Juni 2004

Dst.

Contoh papan MPKP.

 C0NTOH:

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN KEP. KET
Intoleransi aktifitas Klien mampu ( )Monitor TTV
bd: beraktifitas pre/pos aktifitas
( )Ketdkseimb. ( )Catat respon
Antara O2 yg Kreteria jantung, paru thd aktift
dipakai&dibutuhkan Evaluasi: ( )Monitor faktor
( )Kelemahan ( )Kesadaran penyebab kelelahan
( )Bedrest yg lama hingga CM ( ) Evaluasi adanya
( )Imobilitas ( )Aktifitas perkembangan aktifts
meningkat yang tdk toleran thd
hingga minimal klien
Data Penunjang:
( )Mobilitas ( )Bantu klien
( )Kesadaran….. melakuakan aktifitas
mandiri
( )Aktifitas……… yg tdk toleran klien
( )Kekuatan otot
( )Mob. Min/max maksimal ( )Pertahankan
( )TTV…………. ( )TTV stabil keseimbangan antara
( )Kekuatan otot pre/pos aktifitas aktifitas&istirahat
Lain-lain………… ( )Libatkan kelurga
( )Berikan O2 sesuai p
 DAFTAR INFUS SEHARI
Nama:……..Bag:……Reg:……Berlaku 24 Jam mulai
tgl……..Pukul……………
Bunyi Intruksi: Kolf Isinya Mulai Paraf Lapor
Pukul Peraw an
Oleh dr:…….. at

Ke-1
Ke-2
dst
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA:…….REG:……..RUANG
RAWAT:…….
TANGGAL PERKEMBANGAN TANDA
TANGAN
 JADWAL KEGIATAN DINAS PAGI
JAM PERAWAT PRIMER (PP) JAM PERAWAT ASOSIET(PA)
6.45-7.00 -Melihat jadwal dinas pagi siapa PA 6.45-7.00 -Operan (Hanya pasien yang
dalam tim dirawat oleh tim)
-Operan (hanya pasien yang
dirawat oleh tim)
-Merapikan tempat tidur (pasien
7.15-11.00 7.15-11.00 -Merapikan tempat tidur
tertentu) -Konference antara PP dan PA
-Konference antara PP dan PA
-Implementasi sesuai renpra:
-Mengidentifikasi Px diagnostik/lab
Memandikan pasien yg perlu
-Mengidentifikasi/mengatur konsul
Monitor TTV
pasien
Membantu makan pagi
-Mengevaluasi/membuat rencana
Memberi obat
kep./membaca status
Mengambil PX lab
-Diskusi dengan dokter tentang
perkemb. Pasien Perawatan Infus

11.30- -Istirahat bergantian dg PA 11.30- Medikasi dll

12.30 -Monitoring pelaks. Tindk&membbg 12.30 -Istirahat bergantian
PA -Implementasi lanjutan
 LANJUTAN DINAS PAGI
JAM PERAWAT PRIMER JAM PERAWAT ASOSIET

12.30-13.30 -Membuat laporan 12.30-13.30 -Implementasi lanjutan,

perkembangan pasien (SOAP) termasuk merapikan pasien
13.30-14.00 -Operan siang 13.30-14.00 -Operan siang(Dilakukan oleh
-Penkes bagi pasien dan klg PA didampingi PP)
14.15-14.30 -Mengarahkan PA Sore -Berpartisipasi dalam penkes
 ORIENTASI RUANG MODEL PRAKTEK
KEPERAWATAN PROFESIONAL (MPKP)
KEPADA DOKTER & NAKES LAIN
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
1. Ruang Marwa ini adalah ruang percontohan untuk implementasi MPKP yang dimulai
sejak bulan…tahun…dengan SK Direktur…
2. Implementasi MPKP bertujuan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
3. Oleh karena itu diruangan ini setiap pasien dirawat oleh sekelompok perawat (Satu
Tim) yang memahami secara rinci kondisi pasien sehingga dapat memberikan
informasi yang akurat kepada dokter/nakes lainnya.
4. Tim ini diketuai oleh seorang Ketua Tim yang disebut Perawat Primer (PP) dan
Anggota Tim disebut Perawat Asosiet (PA). Untuk ruangan ini terdapat 3 tim atau 3
PP, sehingga bila dokter/nakes lainnya ingin mendapat informasi tentang Asuhan
Kep. Setiap pasien sebaiknya melalui PP/tim yang bersangkutan.
5. Informasi tentang PP/Tim bagi setiap pasien dapat dilihat pada papan yang ada
pada Nurses Station
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Terima Kasih
Kepala Ruang Marwa
 SIM ASKEP
MODEL KOMPUTERISASI
Tampilan pengkajian
Tampilan rekomendasi Askep
Tampilan Renpra
Tampilan implementasi
Tampilan Cetak data
ALHAMDULILLAHIROB
BIL’ALAMIN. SEMOGA
BERMANFAAT
SESUNGGUHNYA ALLAH TIDAK
AKAN MERUBAH SUATU KAUM
KECUALI KAUM ITU MERUBAH
DIRINYA
Terima Kasih