REFLEKSI KASUS

DEMAM TIFOID dengan STATUS GIZI BAIK

Pembimbing:
dr. Pujiati Abbas, Sp.A

Oleh :
Wahyu Jati Utoro
30101307096
IDENTITAS

 Nama : An. S
 Umur : 8 tahun 10 bulan
 Berat Badan : 30 kg
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Sawah besar timur
 Bangsal : Baitun Nisa 1
 Masuk RS : 24 Desember 2017
 Nama Ayah : Tn. T
 Umur : 39 tahun
 Pekerjaan : Guru
 Pendidikan : S1

 Nama Ibu : Ny. F

 Umur : 36 Tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
 Pendidikan : SMA
DATA DASAR

 Anamnesis ( Alloanamnesis )
 Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan dengan ibu
pasien dilakukan pada tanggal 24 Desember 2017pukul 14.30 WIB
di Bangsal B. Nisa 1 dan didukung dengan catatan medis.

 Keluhan Utama : Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

 Sebelum masuk rumah sakit :

 2 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien muntah, muntah terus
menerus lebih dari 10 kali, mual. Ibu pasien juga mengatakan
demam selama 5 hari, demam naik turun. Demam naik bertahap
dan dirasakan lebih tinggi pada saat malam hari kemudian mulai
turun pada pagi hari, tidak sampai suhu normal. Saat demam
muncul pasien mengigau, tidak mengggigil. Pasien mengeluh pusing,
badan pegal, belum bisa BAB, namun BAK lancar seperti biasa. Ibu
pasien mengatakan sudah diperiksakan di klinik, tetapi keluhan
masih muncul.
 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien masih demam naik turun,
demam terasa makin tinggi, anak tampak lemah, dan mual muntah
setiap makan minum. Oleh ibu pasien, anak dibawa ke IGD RS Islam
Sultan Agung Semarang.
Saat dirumah sakit
Pasien datang dalam keadaan lemah, muntah terus menerus, demam, mual. Oleh
dokter IGD RS Islam Sultan Agung Semarang. pasien disarankan untuk mondok.

Setelah masuk bangsal :

Sehari setelah dirawat, demam turun setelah diberikan obat penurun panas, muntah
sudah berkurang pasien kembung dan masih belum bisa BAB, BAK seperti biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien pernah dirawat di

rumah sakit dengan keluhan yang sama.

-Riwayat pasien dan anggota keluarga berkunjung ke daerah endemis

malaria disangkal.
-Riwayat batuk lebih dari 3 minggu disangkal, riwayat demam lebih dari 2
minggu disangkal, riwayat berat badan turun disangkal.
-Riwayat alergi disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Keluarga pasien memiliki keluhan yang sama, adik pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasientinggal bersama kedua orang tua dan adiknya. Pasien anak pertama
dari 2 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai guru, ibu pasien sebagai ibu
rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS kls 3 NPBI. Air untuk
minum dan keperluan sehari-hari berasal dari PAM. Rumah dengan 3 kamar
tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi di dalam rumah terletak di dekat
dengan dapur. Dinding rumah dari tembok. Rumah pasien bersih dan tidak
banyak lalat beterbangan di lingkungan rumah pasien.

 Kesan : Sosial ekonomi cukup

  Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

 Anak perempuan lahir dari ibu P2A0, hamil 39 minggu, lahir spontan di rumah sakit,
langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram, panjang badan saat lahir, lingkar kepala
dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat,tidak ada kelainan bawaan.
 Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam

 Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

 Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke puskesmas terdekat. Mulai saat
mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 9 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan.
Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT. Ibu mengaku tidak pernah menderita
penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat–obat yang diminum
selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah
 Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

 Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi dasar
lengkap.
 Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
 Pertumbuhan :
 Berat badan lahir : 2800 gram.
 Berat badan sekarang : 30 kg
 Tinggi badan sekarang :137 cm

 Perkembangan :
 Senyum : 2 bulan - Berbicara 5-10 kata : 18 bulan
 Miring : 3 bulan - Naik turun tangga : 24 bulan
 Tengkurap : 5 bulan - Meloncat : 3 tahun
 Duduk : 8 bulan - Berpakaian sendiri : 4 tahun
 Berdiri : 10 bulan - Menari : 5 tahun
 Berjalan : 12 bulan
 Pasien duduk di kelas 3 SD dan mampu mengikuti pelajaran dengan
baik
 Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak
ASI diberikan sejak lahir, setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat diberikan
makanan pendamping ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan
buah. Setelah 1 tahun anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain
(nasi,saur,lauk,roti).
Pada usia 8 tahun penderita makan makanan keluarga. Menu makanan setiap hari terdiri
dari sayur dan daging. Anak sulit makan dan suka jajan sembarangan di luar rumah, anak
juga suka makan makanan pedas, kecut, dan snack ringan.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu menggunakan IUD (Intra Uterine Device)

Riwayat imunisasi dasar
No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan

2. Polio 4x 0, 2, 4,6 bulan

3. Hepatitis B 3x 0,2,6 bulan

4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan

5. Campak 1x 9 bulan

6. Polio 1x 2 tahun
7. Hepatitis B 1x 6 tahun
8. DPT 1x 2 tahun
9. Campak 1x 6 tahun
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
 Pemeriksaan Status Gizi
Anak perempuan usia : 8 tahun 10 bulan
Berat badan : 30 kg
Tinggi badan : 137 cm

Pemeriksaan status gizi (Z score)

WAZ = BB - Median = 30 – 27,8 = 0,33 (normal)

SD 6,60
HAZ = TB - Median = 137 - 131,2= 0,89 (normal)
SD 6,50
WHZ = BB - Median = 30 – 31,5 = -0,45 (normal)
SD 3,3
Kesan : status gizi baik
Pemeriksaan Fisik
 tanggal 24 Desember 2017, pukul 14.30 WIB di
bangsal anak Baitunnisa 1
 Kesan umum : lemah
 Kesadaran : composmentis
 Tanda vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 110x/menit, isi dan tegangan
cukup
 Laju nafas : 24x/menit
 Suhu : 37,5° C ( axilla )
Status Internus

 Kepala : Normocephale
 Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-),
petechie (-)
 Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
 Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
 Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-), lidah kotor
di tengah, tepi hiperemis, tidak tremor.
 Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak
melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
 Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
 Thorax
 Paru
 Inspeksi: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis
 Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara dasar : vesikuler suara tambahan : ronki (-/-), wheezing
(-/-)
 Jantung
 Inspeksi: Ictus cordis tak tampak
 Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak
melebar, tidak kuat angkat
 Perkusi batas jantung :
 atas: ICS II linea parasternalis sinistra
 pinggang: ICS III linea parasternalis sinistra
 kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra
 kiri bawah: ICS V, 2 cm medial linea mid claviculasinistra
 Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)
Abdomen
 - Inspeksi : datar
 - Auskultasi : BU (+) normal
 - Perkusi : Hipertimpani
 - Palpasi : Supel, hepar dan lien dalam batas normal

Ekstremitas

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Udem -/- -/-

Capillary Refill Time <2" <2"

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan 24/12/2017 Nilai rujukan

Hb 13,2 g/dl 10 – 15 g/dl

Ht 39,4 % 33 – 45 %

Leukosit 9,98 rb/uL 4.0 – 11.0 rb/uL

Trombosit 264 rb/uL 100 – 400 rb/uL

 IMUNOSEROLOGI
Widal :
- S.paratyphi A O : (+) 1/160
- S.paratyphi C O : (+) 1/160
- S.paratyphi B H : (+) 1/320
 ASSESMENT
 Demam Tifoid
 Status Gizi Baik
INITIAL PLAN DIAGNOSIS

Assesment : Demam Tifoid

 DD :
 Malaria

 ISK

 Ip..Dx :
 S:-
 O: Darah Rutin, Widal, Gall kultur
Ip.Tx :

Infus 2 A ½ N 18 tpm

Injeksi :
Inj. Amikacin 2 x 1 gram
Inj. Fortison 2 x 50 mg
Inj. Sanmol 400 mg k/p
Inj. Ondan 3 x 3 mg

IP Mx :
KU, Vital Sign
 IP Ex

 Tirah baring
 Jika anak panas, segera berikan obat penurun panas dan di kompres dengan
air biasa. Jika tidak turun segera bawa ke pelayanan kesehatan.
 Diet lunak (bisa bubur atau nasi, dengan syarat dikunyah hingga lembut)
 Rendah serat (sayur bayam, sop wortel,buncis muda)
 Tinggi protein ( hati ayam, daging, telur rebus, tempe,tahu, susu)
 Menghindari makanan pedas, berbumbu tajam atau merangsang, banyak
minum air putih.
 Menjaga higiene personal, keluarga dan sanitasi lingkungan termasuk cuci
tangan sebelum dan sesudah makan,memotong kuku, setelah BAB dan BAK.
 Mengurangi jajan sembarangan.
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai perjalanan penyakit dan komplikasi
yang bisa terjadi.
Assestment : Gizi baik
DD :
 Organik : defek anatomi, gangguan
menelan
 Nonorganik : nutrisi inadekuat

Ip. Mx :
Ip. Dx:
 S: Kualitas dan kuantitas makanan Penimbangan berat badan dan
pengukuran tinggi badan secara rutin
O : -
dan teratur)

IP Tx :
Ip. Ex :
 Kebutuhan kalori umur 8 tahun 10 bulan ,
BB : 30 kg Makan teratur
 (22,5 x 30) + 499 = 1174 kkal Asupan makanan yang bergizi
 Terdiri dari : Menjaga kebersihan diri dan
 Karbohidrat: 60% x 1174= 704,4 kkal lingkungan
 Lemak : 35% x 1174 = 410,9 kkal
 Protein : 5% x 1174 = 58,7 kkal
 TANGGAL S O A P

24 - Munta KU : Tampak lemas - Febris 2A1/2N 18 tpm

Desember h Tanda vital : tyfoid Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
2017 berkur  N : 100 Inj. Fortison 2x50 mg
ang x/mnt Inj. Ondansetron 3x3
- Batuk  RR : 20 mg
- Belum x/mnt Inj. Sanmol 400 mg
BAB 6  S : 36,7 ˚C
hari Oral (Puyer 3x1)
Triamcinolone 1,5 mg
Lapifed ½ tab
Vestein 250 mg
Codein 2 mg
Cetirizine 2 mg

2A1/2N 18 tpm
25 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Muntah (-) KU : Tampak lemas Febris tyfoid
Desember
2017 Inj. Fortison 2x50 mg
Batuk Tanda vital :
berkurang Inj. Ondansetron 3x3
 N : 85 x/mnt
mg
 RR : 22
Inj. Sanmol 400 mg
x/mnt
 S : 36,5 ˚C
Oral (Puyer 3x1)
Triamcinolone 1,5 mg
Lapifed ½ tab
Vestein 250 mg
Codein 2 mg
Cetirizine 2 mg
 PEMBAHASAN

Definisi
Demam tifoid (Tifus abdominalis, Enteric fever, Eberth
disease) adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh
Salmonella typhi pada usus halus (terutama didaerah
illeosekal) dengan gejala utama demam selama 7 hari atau
lebih, gangguan saluran pencernaan, dan gangguan
kesadaran.
Epidemiologi
Demam tifoid masih merupakan penyakit endemik di
Indonesia. Penyakit ini merupakan penyakit menular yang
dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan
wabah. Demam tifoid tercantum dalam undang-undang
wabah dan wajib dilaporkan. Umur penderita yang terkena
di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun
mencapai 91% kasus.
Etiologi
Salmonella sering bersifat patogen bagi manusia maupun hewan ketika bakteri
tersebut masuk ke dalam tubuh secara oral. Bakteri ini ditularkan dari hewan atau
produk hewan ke manusia yang dapat menyebabkan bermacam-macam infeksi seperti
gastroenteritis, infeksi sistemik sampai dengan demam tifoid.
Bakteri berbentuk batang, non spora, gram negatif dengan ukuran bervariasi.
Kebanyakan spesies Salmonella dapat bergerak aktif dengan flagel peritrik. Bakteri
tumbuh pada suasana aerob dan anaerob fakultatif, dengan suhu 15-41 derajat celcius
(suhu optimum 37,5 derajat celcius) dan pH pertumbuhan 6-8.
Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu :
 Antigen O (Ohne Hauch; tidak menyebar) merupakan somatik antigen atau berasal
dari tubuh S.typhi, terdiri dari zat komplek lipopolisakarida. Kenaikan titer O
menunjukkan adanya infeksi aktif.
 Antigen H (Hauch; menyebar) yang berasal dari flagel atau rambut getar S.typhi
(flagelar antigen), terdiri dari protein. Titer H yang tinggi menunjukkan bahwa
penderita pernah terinfeksi atau divaksinasi sebelumnya.
 Antigen Vi (envelope antigen) yang berasal dari simpai S.typhi, terdiri dari
polisakarida dan berfungsi melindungi O antigen terhadap fagositosis. Titer Vi yang
tinggi terdapat pada carrier.
 Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar
dari dinding sel dan dinamakan endotoksin.
patogenesis
 Manifestasi klinis
 Gejala demam tifoid pada anak-anak biasanya lebih ringan jika dibandingkan
dengan penderita dewasa. Masa inkubasi rata-rata 10-14 hari, selama dalam masa
inkubasi dapat ditemukan gejala prodromal, yaitu: anoreksia, letargia, malaise,
nyeri kepala, batuk tidak berdahak, bradikardi.
Kemudian menyusul gejala-gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu :
 Demam
 Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris
remittent dan tidak terlalu tinggi. Pada minggu I, suhu tubuh cenderung meningkat
setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore hari dan
malam hari. Dalam minggu II, penderita terus berada dalam keadaan demam.
Dalam minggu III suhu berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir
minggu III.
 Gangguan saluran cerna
 Pada mulut didapatkan nafas berbau tidak sedap, bibir kering, dan pecah- pecah
(rhagaden), lidah ditutupi oleh selaput putih kotor (coated tongue)., ujung dan
tepinya kemerahan. Pada abdomen dapat dijumpai adanya kembung
(meteorismus). Hepar dan lien yang membesar disertai nyeri pada perabaan.
Biasanya terdapat juga konstipasi pada anak yang lebih tua dan remaja, akan
tetapi dapat juga normal bahkan terjadi diare pada anak yang lebih muda.
 Gangguan kesadaran
px.penunjang
 Pemeriksaan yang menyokong diagnosis.
 Pemeriksaan darah tepi terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif,
neutropenia pada permulaan sakit. Mungkin juga terdapat anemia dan
trombositopenia ringan.
 Pemeriksaan untuk membuat diagnosa
 Deteksi S. Typhi
 Kultur merupakan pemeriksaan baku emas namun sensitifitasnya rendah.
Hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Hasil negatif palsu dapat terjadi
bila jumlah spesimen sedikit, waktu pengambilan spesimen tidak tepat atau
telah mendapat pengobatan antibiotik.
 Keterlibatan biakan strain Salmonella biasanya merupakan dasar untuk
diagnosis.
 Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit.
 Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4
 Biakan sumsum tulang merupakan metode yang paling sensitif
 Kultur tinja biasanya positif pada minggu ke-3 sampai ke-5
 Deteksi DNA S.typhi
 Metode yang digunakan yaitu PCR dimana DNA S.typhi dilipat gandakan.
Metode PCR dapat mendeteksi DNA bakteri baik yang hidup maupun mati.
Hasil positif tidak selalu menunjukkan adanya infeksi aktif, sedangkan hasil
negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi karena terdapat beberapa zat
yang dapat menghambat reaksi
 Tes Widal
 Tes Widal merupakan pemeriksaan serologis yang pertama kali diperkenalkan
dan masih banyak digunakan. Uji widal klasik mengukur antibodi terhadap
antigen O dan H S typhi. Diagnosis demam tifoid ditegakkan bila kenaikan
titer S. Typhi titer O ≥1:200 atau kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase
konvalesens. Deteksi anti O dan anti H dalam serum tidak selalu menunjukkan
adanya infeksi S.typhi. S.typhi memiliki beberapa antigen O dan H yang sama
dengan Salmonella lain, sehingga peningkatan titer tidak spesifik untuk
S.typhi. Anti O dan H negatif tidak menyingkirkan adanya infeksi. Hasil
negatif palsu dapat disebabkan antibodi belum terbentuk karena spesimen
diambil terlalu dini atau antibodi tidak terbentuk akibat defek pembentukan
antibodi.5
Penatalaksanaan
 PerawatanTujuan dari perawatan adalah mencegah terjadinya
komplikasi dan mempercepat penyembuhan.
 Diet  Pasien pertama kali diberi diet bubur saring, kemudian bubur
kasar, dan akhirnya nasi sesuai tingkat kesembuhan pasien.
 Medikamentosa
 Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi
klinis. kloramfenikol. 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka resistensi
penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari).

 Obat pilihan pertama (drug of choice) adalah kloramfenikol.

 Komplikasi
 Intestinal (usus halus) :
Umumnya jarang terjadi, tapi sering fatal, yaitu:
 Perdarahan usus.
Bervariasi dari mikroskopik sampai terjadi melena dan kalau sangat berat dapat
disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda syok: berupa penurunan suhu
tubuh dan tekanan darah yang drastis.
 Perforasi usus.
Timbul pada minggu ketiga atau setelah itu dan sering terjadi pada distal
ileum. Apabila hanya terjadi perforasi tanpa peritonitis hanya dapat ditemukan bila
terdapat udara dalam rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan
terdapat udara bebas (free air sickle) diantara hati dan diafragma pada foto
rontgen abdomen yang dibuat dalam posisi tegak.
 Peritonitis
Ditemukan gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, dinding
abdomen tegang (defense muskular) dan nyeri tekan.
Kunjungan rumah
Thankyou