PENATALAKSANAAN

AMELOBLASTOMA

ISU TERKINI

HARMAS YAZID YUSUF * - NANI MURNIATI **

** DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

** DEPARTEMEN BIOLOGI ORAL
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG JAWA BARAT
 Pendahuluan

 Ameloblastoma (berasal dari bahasa Inggris yaitu amel berarti email dan bahasa Yunani
blastos yang berarti benih), merupakan tumor jinak yang berasal dari epitel odontogenik
 Tumor ini pertama kali diperkenalkan oleh Cusack tahun 1827, disebut sebagai
adamantinoma oleh Louis-Charles Malassez tahun 1885 dan pada tahun 1930 oleh Ivey dan
Churchill disebut sebagai ameloblastoma
 Tumor ini lebih sering ditemukan pada mandibula dibandingkan maksila dengan frekuensi
relatif bervariasi dari 80-20% sampai 99-1%
 Penampilan lesi ini berupa pembengkakan yang tumbuh lambat, tanpa rasa sakit,
menyebabkan ekspansi tulang kortikal, perforasi bagian lingual dan/atau bukal dan infiltrasi
ke jaringan lunak.
 Sifat tumbuh lambat ini seringkali mengakibatkan terlambat di diagnosis
 Pendahuluan

Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang paling sering ditemukan di Afrika dan Asia dan
jenis kedua yang paling sering ditemukan di Amerika Utara dan Amerika Selatan

Rata-rata rekurensi berkisar antara 55% - 90% untuk jenis solid atau multikistik yang diterapi dengan
cara konservatif (enukleasi atau kuretase)

Banyak laporan yang menyebutkan bahwa kambuh kembali/rekurensi ameloblastoma terjadi

karena kurang akadekuatnya pada prosedur bedah awal

Ameloblastoma juga dikatagorikan sebagai suatu katagori tumor border line atau low grade
malignancy karena mempunyai kemampuan invasif, rekurensi yang tinggi dan bermetastasis
(walaupun amat jarang) terutama ke paru dan saraf pusat
 Etiologi

 Ameloblastoma berasal dari jaringan odontogenik sebelum terjadinya pembentukan kalsifikasi struktur gigi

 Sumber potensial untuk perkembangan tumor odontogenik termasuk ameloblastoma adalah

 Pre functional lamina dentalis (epithelium odontogenik yang mempunyai kemampuan menghasilkan gigi) terutama yang
terletak pada gigi molar tiga rahang bawah
 Post functional lamina dentalis, termasuk sisa epitel Serre, sisa epitel didalam jaringan gusi, sisa epitel Malassez pada ligament
periodontal, dan epitel organ email yang menutupi permukaan email sampai erupsi gigi
 Lapisan sel basal epitel gusi
 Papila dentalis yang merupakan asal pulpa gigi, mempunyai kemampuan menginduksi produksi odontoblas dan sintesis dentin
dan atau material dentinoid
 Folikel gigi
 Ligamentum periodontal yang mempunyai kemampuan memproduksi material material fibrous dan cement osseous
 Klasifikasi

 Ameloblastoma diklasifikasikan berdasarkan perbedaaan gambaran klinis dan radiologis menjadi tiga
katagori yaitu jenis solid atau multikistik, intraosseous klasik (86%), jenis unikistik (13%) dan jenis periferal
(1%)

 Dengan kemajuan ilmu dan teknologi bio molekuler, maka ameloblastoma diklasifikasikan
berdasarkan karakteristik perilaku dan prognostiknya menjadi :

 1.Tipe solid/multikistik intra osseus

 2.Tipe unikistik
 3.Tipe periferal
 4.Tipe desmoplastik, termasuk lesi-lesi campuran (hybrid lesions)
Ameloblastoma jenis desmoplastik pertama kali dipublikasikan oleh Eversole dkk tahun 1984 dan dipopulerkan oleh
Waldron dan El Molly tahun 1987
 Gambaran Histopatologis

 Secara histopatologis, ameloblastoma tipe klasik atau

solid dibedakan menjadi enam jenis yaitu jenis folikuler,
pleksiform, akantomatous, sel basal, sel granuler dan
desmoplastik
 Sepertiga jenis ameloblastoma adalah jenis pleksiform
dan sepertiga lain adalah jenis folikuler sedangkan jenis
akantomatous merupakan jenis yang paling jarang
ditemukan
 Gambaran histopatologi ameloblastoma diduga erat
hubungannya dengan rekurensi
 Jenis ameloblastoma folikuler, sel granuler dan
akantomatous mempunyai rekurensi relatif yang tinggi
 Secara histologis, terdapat tiga variasi ameloblastoma
unikistik yaitu jenis luminal, intraluminal dan mural
 Gambaran Klinis

 Ameloblastoma tipe solid ditemukan pada rentang usia yang cukup luas, dan prevalensi terbanyak
ditemukan pada dekade tiga sampai tujuh kehidupan, tanpa predileksi pada gender tertentu
 Perilaku biologis bervariasi dari ekspansi kistik sampai infiltrasi agresif ke jaringan sekitar
 Berbeda dengan karsinoma, ameloblastoma dibatasi oleh membran basalis yang utuh dan
menyebar ke jaringan sekitar melalui ekspansi volume tumor
 Pola arsitektur suatu ameloblastoma menunjukkan bahwa tepi tumor dalam tulang kanselous
terletak diluar permukaan makroskopis dan batas gambaran radiologis yang tampak
 Tumor ini seringkali asimptomatik dan lesi kecil hanya terdeteksi dengan pemeriksaan radiografis.
 Gejala klinis yang menyertainya adalah pembengkakan keras dan ekspansi pada tulang rahang
tanpa disertai rasa sakit serta jarang terjadi parestesia.
 Lokasi tersering adalah pada mandibula terutama pada daerah posterior dan ramus asendens
mandibula serta dan maksila posterior

Gambaran skematik ameloblastoma

 Gambaran Radiologis

 Gambaran radiologis khas pada ameloblastoma tipe mulitikistik

adalah adanya lesi multilokuler dan dideskripsikan sebagai
gambaran busa sabun (soap bubble appearance), bila lokasi
daerah radiolusennya luas atau gambaran sarang lebah
(honeycomb appearance) bila lokasi daerah radiolusennya kecil
 Selain itu dapat terlihat adanya ekspansi kearah tulang kortikal,
resorpsi akar gigi dan gambaran radiolusen pada gigi yang tidak
erupsi
 Gambaran unilokuler yang menyerupai ameloblastoma tipe kistik
dapat pula terlihat pada ameloblastoma tipe solid dengan tepi
berbentuk seperti kulit kerang (scalloping) yang tidak teratur
 Gambaran radiologis lainnya adalah adanya bulging fenomena,
yaitu kanalis mandibularis tampak terdorong kebawah dan
perpindahan lokasi gigi
 Pada ameloblastoma tipe desmoplastik menunjukan
gambaran berbeda yaitu tampak gambaran difus,
terlihat campuran antara gambaran radiolusen dan
radiopak dengan tepi tidak teratur dan tidak berbatas
jelas,
 sehingga perlu di bedakan dengan lesi fibro osseous,
fibrous displasia, osteomielitis kronis dan ossifying
fibroma
 Gambaran tepi yang tidak berbatas jelas ini,
menunjukkan perilaku infiltratif dari ameloblastoma tipe
desmoplastik
 Aspek molekuler patogenesis ameloblastoma

 Karakteristik molekuler dan genetik ameloblastoma masih belum dapat dipahami dengan baik.
 Beberapa penelitian menunjukkan adanya ekspresi gen ameloblastin dan amelogenin pada
ameloblastoma yang mendukung hipotesis bahwa tumor ini berasal dari lamina dentalis, epitel
email luar atau epitel email dalam
 Ketidak seimbangan kromosom pada ameloblastoma dilaporkan berkaitan dengan kelainan pada
kromosom 22 dan kromosom 10
 Terjadinya aneuploidi yang dapat memprediksi potensi keganasan, jarang ditemukan pada
ameloblastoma
 Terapi

 Sampai sat ini metode terapi bedah ameloblastoma masih diperdebatkan dan belum
ditemukan konsensus dan bervariasi dari terapi konservatif (kuretase, enukleasi, bedah
krio) sampai radikal (reseksi marginal, segmental dan komposit)
 Jenis terapi ameloblastoma didasarkan pada tipe histologis, usia, penyakit sistemik
yang menyertai, lokasi, ukuran tumor serta keterlibatan struktur anatomi dan juga
kepatuhan pasien untuk kontrol
 Opini yang berkembang saat ini pada terapi ameloblastoma pada hakekatnya
berdasarkan laporan kasus, anecdotal evidence, tinjauan restrospektif dan gambaran
histopatologis
 Tidak banyak dilakukan penelitian dalam skala besar dengan follow up jangka
panjang
 Pendekatan konservatif atau radikal?

Alasan pendekatan konservatif terapi ameloblastoma

 Ameloblastoma meskipun mempunyai sifat invasif lokal tetapi tetap merupakan tumor jinak, sehingga
harus diterapi seperti halnya dengan tumor jinak.
 Reseksi akan mengakibatkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang akhirnya akan
berpengaruh pada fungsi dan estetik terutama pada penderita usia muda, selain itu ameloblastoma
mempunyai morbiditas rendah

Alasan pendekatan radikal terapi ameloblastoma

 Meskipun ameloblastoma secara histopatologi jinak, tetapi mempunyai sifat invasif lokal dan
mempunyai perilaku klinik antara lesi jinak dan ganas.
 Terapi enukleasi dan kuretase akan mengakibatkan tingginya tingkat rekurensi.
 Rata-rata rekurensi berkisar antara 55%-90% untuk jenis solid atau multikistik yang diterapi dengan cara
enukleasi atau kuretase.
 Selain itu kasus metastasis juga dilaporkan mengikuti terapi konservatif
 Diskusi

 Lesi besar tanpa perforasi korteks tulang diterapi secara konservatif sedangkan yang sudah terjadi
perforasi diterapi dengan reseksi yang meliputi jaringan lunak sekitarnya.
 Beberapa ahli melakukan reseksi luas pada ameloblastoma kecil sedikitnya 1 cm dari tulang
normal pada tepi tumor
 Untuk ameloblastoma jenis solid-multikistik pada mandibula, reseksi sebaiknya 1.5 sampai 2 cm
diluar batas tepi gambaran radiologis dalam upaya meyakinkan bahwa semua mikro kista dan
kista anak (daughter cysts) terbuang
 Terapi radikal berhubungan dengan masalah serius pada kosmetik, fungsi dan rekonstruksi.
 Dengan kemajuan dibidang bedah mikro, maka masalah rekonstruksi setelah reseksi bukan
menjadi masalah lagi pada terapi ameloblastoma.
 Metode dredging

 Kawamura et al tahun 1991, memperkenalkan suatu metode

alternatif untuk terapi ameloblastoma, yaitu metode dredging
 Metode dredging merupakan suatu terapi alternatif pada
kasus ameloblastoma, terutama diindikasikan pada penderita
muda terutama wanita, kooperatif dan bersedia untuk
dilakukan beberapa kali tahapan operasi
 Metode ini merupakan suatu metode prosedur bedah
konservatif yang bertujuan untuk menghilangkan jaringan
tumor secara keseluruhan dan mempercepat pertumbuhan
tulang baru dengan cara membuang jaringan parut dari
rongga tulang
 Metode ini merupakan terapi alternatif ameloblastoma yang
dapat dilakukan untuk semua tipe ameloblastoma baik kistik,
padat atau campuran, yang terdiri dari tahapan tindakan
deflasi/dekompresi, enukleasi, dredging serta kontrol yang
teratur dan kontinyu
 Prognosis

 Prognosis tumor pada bagian anterior mandibula lebih baik dari bagian posterior mandibula
karena tulang kortikal di bagian anterior mandibula lebih tebal dbandingkan bagian posterior
sehingga lebih tahan terhadap infiltrasi tumor
 Prognosis ameloblastoma tipe unikistik dan tipe periferal lebih baik dibandingkan ameloblastoma
tipe solid dan tipe desmoplastik karena mempunyai karakteristik biologis yang kurang agresif.
 Beberapa laporan penelitian menunjukkan bahwa prognosis ameloblastoma lebih bergantung
pada metode bedah dibandingkan dengan jenis histologis.
 Reseksi dengan tepi bebas tumor (safe margin) seperti reseksi marginal, segmental atau komposit
bergantung pada tempat dan ukuran lesi merupakan metode terbaik untuk terapi
ameloblastoma jenis solid/multikistik untuk mencegah rekurensi
 Kesimpulan

 Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang menunjukkan perilaku invasif lokal dengan
rekurensi tinggi yang dapat menyebabkan destruksi jaringan yang luas sehingga menyebabkan
deformitas berat

 Ameloblastoma merupakan tumor jinak odontogenik yang sampai saat ini masih menjadi
perhatian utama para pakar klinik maupun patologi karena banyaknya variasi gambaran
klinikopatologi dan radiologi.

 Terapi ameloblastoma sampai saat ini masih dalam perdebatan, karena baik terapi konservatif
maupun radikal mempunyai keuntungan dan kerugiannya sehingga perlu dilakukan penelitian
yang komprehensif
 Kepustakaan

 Malassez L. "Sur Le role des debris epitheliaux papdentaires". Arch Physiol Norm Pathol 1885;(5): 309–340 (6):379–449.

 Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary oral and maxillofacial pathology, 2nd ed, 2004, Mosby, St Louis.

 Neville BM, Damm DD, Allen CH, Bouquot JE. Oral and Maxillofacial Pathology. 2009. 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders Co.

 Cawson RA and Odell EW. 2002. Essential of Oral Pathology and Oral Medicine. 7 th ed. Churchill Livingstone, Edinburg, 121-4.

 Mosqueda-Taylor A. New findings and controversies in odontogenic tumors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 ,1;13(9):E555-8.

 Phillips SD, Corio RL, Brem H, Mattox D. Ameloblastoma of the mandible with intracranial metastasis. A case study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118:861–863.

 Avery JK. Oral development and histology. 3rd ed. 2002. Stuttgart. Thieme.

 Stoelinga P. Clinical Management of Oral and Maxillofacial Pathology. IAOMS Lecture Programe. Hat Yai. Thailand. 2003. h.1-20.

 Eversole LR. Benign tumors of the oral cavity in Burket’s oral medicine, diagnosis and treatment. 10 th ed. Spain. BC Decker Inc. 2003. h 137-193.

 Laxmidevi BL, Kohita G, Mahadesh J. Ameloblastoma-Adding perspectives. J of Dental Sciences and Research. Vol 1;2;2010;11-22.

 Zhi-Jun Sun, Yan-Ru Wu, Ning Chen, Roger A Zwahlen, Yi-Fang Zha. Desmoplastic ameloblastoma. Oral Pathology. 2009;45(9),752-759.

 Hong J, Yun PY, Cung IH, Myong H, Suh JD, Seo BM, Lee JH, Choung PH. Long-term follow up on recurrence of 305 ameoblastoma cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007. 36 (4), 283-288.

 Wato M, Chen Y, Fang YR, He ZX, Wu LY, Bamba Y, Hida T, Hayashi H, Ueda M, Tanaka A. Immuhistochemical expression of various cytokeratin in ameloblastoma. Oral Med Pathol ,2006, 11, 67.

 Zhong Y. Molecular markers of tumor invasiveness in ameloblastoma: An update. Annals Oral Maxillofacial Surgery. 2011. 1(2);145-149.

 Dinaz G, Ashraf A, Pogrel AM, Gordon M, Laetitia BM, Khursheed MF. Ameloblastoma: A Surgeon's dilemma. J Oral Max Fac Surg . 2006 ;64(7), 1010-1014.

 Adeyemo WL, Bamgbose BO, Ladeinde AL, Ogunlewe MO . Surgical management of ameloblastomas: conservative or radical approach? A critical review of the literature. Oral Surgery . ISSN: 1752-248X (Online) . Volume 1, Issue 1, 2008. 22–27.

 Li W, Liu F, Xu Z, Huang S, Zhu W, Sun C. Treatment of ameloblastoma in children and adolescent. J Hard Tissue Pathology, 2012, 21 (2);121-126.

 Kawamura M, Nobuo I, Ichiko K and Mohiuddin A. 1991. Dredging Method- A New Approach for treatment of Ameloblastoma, Asian J of Oral Maxillofac Surg 3:81-88.