ASSISTÊNCIA AO PARTO NO

BRASIL

UFRJ Administração e Planejamento de Saúde – 2017.2

 ACESSO AO PRÉ-NATAL
 No Brasil, a cobertura do pré-natal aumentou
consideravelmente, alcançando valores próximos a 100%
em 2011 (Departamento de Informática do SUS.
http://www.datasus.gov. br, acessado em 01/Jul/2013)
 Ainda não se atingiu 100% por alguns motivos, dentre eles,
a dificuldade de locomoção ate as clínicas e falta de
informação sobre a necessidade e importância de realizar o
pré-natal.
 As variáveis relacionadas à assistência pré-natal foram
analisadas segundo características maternas: macrorregião
de residência, idade, escolaridade, raça/cor da pele
autorreferida, situação conjugal, gestações anteriores e
ocorrência de desfechos negativos em gestações anteriores.
Distribuição proporcional de características maternas
Brasil, 2011-2012
Distribuição proporcional de características maternas
Brasil, 2011-2012
ESTRUTURA/EFICIÊNCIA DO PRÉ-NATAL

 A adequação da assistência ainda e baixa: 75,8% das

mulheres iniciaram o pré-natal até a 16ª semana
gestacional e apenas 73,1% tiveram o número mínimo
de consultas previstas para a idade gestacional no
momento do parto.

 Quando outros parâmetros são incluídos, como a

realização de exames de rotina e orientações sobre
parto e aleitamento, verificou-se que menos de 10%
das gestantes receberam os procedimentos
recomendados.
ESTRUTURA/EFICIÊNCIA DO PRÉ-NATAL
 O pré-natal ainda possui um papel insuficiente na
preparação das mulheres para o parto e para a
amamentação.
 As orientações sobre as práticas para facilitar o
trabalho e parto apresenta frequência baixa,
priorizando principalmente as orientações de sinais de
risco.
 Outra falha comum é a interação entre os serviços de
assistência pré-natal e ao parto. Foi baixa a proporção
de gestantes orientadas sobre a maternidade de
referência para internação para o parto, referida por
menos de 60%.
 INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS
 As mulheres brasileiras de todos os grupos
socioeconômicos e de risco obstétrico habitual
estão sendo desnecessariamente expostas aos
riscos de iatrogenia no parto.
 Muitas intervenções desnecessárias foram
realizadas, principalmente nas mulheres de grupos
socioeconômicos mais elevados, as quais podem
estar mais propensas a sofrer os efeitos adversos
do uso da tecnologia médica.
 INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS
 Quando comparamos com os nascidos de parto
vaginal, os nascidos de parto cesáreo apresentam
risco mais elevado de morbidade respiratória leve e
grave, sendo maior quanto menor a idade
gestacional.
 O trabalho de parto cumpre uma função
importante na maturação pulmonar da criança.
 A cesariana também é um fator de risco bem
estabelecido para o desenvolvimento subsequente
de uma placentação anormal.
 INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS
 Taxa mais elevada de cesariana na Região Centro-
oeste e mais baixa na Região Norte.

 OBS: após a regressão logística, a Região Norte

inverteu a posição e apresentou a maior OR de
todas as regiões, mostrando que a chance de uma
gestação resultar em uma cesariana foi maior do
que em qualquer outro local do país.
 INTERVENÇÕES OBSTÉTRICAS
 A menor prevalência de boas práticas foi verificada nas regiões
Norte e Nordeste, áreas menos desenvolvidas do país.
 Nessas regiões, a frequência de algumas intervenções
também foi menor, sugerindo prática de abandono das
mulheres no lugar de um modelo humanizado de
atendimento, já que todas as boas práticas apresentaram
menor frequência nessas regiões e os indicadores obstétricos
e perinatais são os piores do país.
 A frequência das intervenções foi maior em mulheres de risco
habitual, exceto o uso de cateter venoso, analgesia obstétrica
e cesariana, demonstrando que, em grande parte, foram
desnecessárias e cumpriram o papel de repetição de uma
rotina que parece não considerar nem a demanda clínica das
pacientes nem as evidências científicas do campo.
Intervenções durante o trabalho de parto em
mulheres de risco obstétrico normal
Determinantes sociodemográficos das intervenções durante o
trabalho de parto com risco habitual
Determinantes sociodemográficos das intervenções
durante o trabalho de parto com risco habitual
Dados e Tendências Internacionais
O índice de cesáreas
por país recomendado
pela OMS varia entre
10-15%, com base em:

• Revisão sistemática
dos estudos
realizados
previamente
• Dados mais
recentes de cada
país sobre o
assunto
OMS: Classificação de Robson
Em 2011, a OMS estabeleceu a
Classificação de Robson como o sistema
mais adequado para avaliar, monitorar e
comparar as taxas de cesáreas ao longo do
tempo em um mesmo hospital e entre
diferentes hospitais.

Para ajudar os hospitais na adoção da

classificação de Robson, a OMS irá
preparar e divulgar um manual sobre
como usar, implementar e interpretar a
classificação, que incluirá a padronização
de todos os termos e definições.
OMS: Classificação de Robson
OMS: Classificação de Robson
Índices no Brasil
Índices no Brasil

 Setor público x
privado

 Acesso ao serviço
suplementar

 Escolaridade

 Padrão Social
No Brasil - Queda

 "Rede Cegonha”;
 Maior presença
de enfermeiras
obstétricas;
 Ação da ANS junto
às operadoras de
Planos de Saúde
 Protocolo Clínico
de Diretrizes
Terapêuticas para
Cesariana.
Índices na Europa
 Índices na Europa
Sistema de saúde dos países nórdicos
Servizio Sanitario Nacionale - Itália
Serviço nacional de Saúde + regime de seguro
social para determinadas profissões +
Seguradoras Privadas - Portugal
National Health Service NHS - Reino Unido
Seguro de Saúde Obrigatório (Público ou
Privado) - Alemanha
Países com alto percentual de cesáreas
Países com percentual de cesáreas
próximo ao indicado pela OMS
Países pobres,
principalmente da África
subsaariana como
Ruanda, Niger, Burkina
Faso, Etiópia, possuem
menos de 2% de partos
realizados por cirurgia -
ampla relação com um
sistema de saúde
insuficiente.
 Tipos de Assistência ao Parto
Modelo Altamente Medicalizado: uso de alta tecnologia e
pouca participação de obstetrizes, encontrado nos EUA,
Irlanda, Rússia, República Tcheca, França, Bélgica e regiões
urbanas do Brasil;

Modelo Intermediário: encontrado na Grã-Bretanha,

Canadá, Alemanha e Austrália.

Modelo Menos Medicalizado: chamado "humanizado",

caracterizado pela maior participação de obstetrizes e
menor freqüência de intervenções, encontrado na
Holanda, Nova Zelândia e países escandinavos;
 Boas Práticas de Atenção ao Parto - OMS

A: Práticas demonstradamente úteis e que devem ser

estimuladas
B: Práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que
devem ser eliminadas
C: Práticas sem evidências suficientes para apoiar uma
recomendação clara e que devem ser utilizadas com cautela
até mais pesquisas esclareçam a questão
D: Práticas frequentemente usadas de modo inadequado

- O Ministério da Saúde se baseia nas recomendações da

ONU.
Boas Práticas de Atenção ao Parto -
OMS
 O Ministério da Saúde se baseia nas
recomendações da ONU.
Evidências existentes quanto às
melhores práticas e as medidas e
iniciativas recomendadas
 Frequência de partos cesáreos
 OMS recomenda que parto cesáreo não deve exceder 10 a
15% dos partos
 Estudo incluindo 76 países mostrou que as taxas de parto por
cesariana de aproximadamente 19 por 100 nascidos vivos
foram associadas a menor mortalidade materna ou neonatal
entre os estados membros da OMS.
 Alimentação durante o trabalho de
parto
 “Uma vez que as evidências não mostram
benefícios ou danos, não há justificativa para a
restrição de fluidos e alimentos no trabalho para
mulheres em baixo risco de complicações”
 Liberdade de posição e movimento
durante o trabalho de parto
 Os achados sugerem vários benefícios possíveis para a
postura vertical em mulheres sem anestesia epidural, como,
por exemplo: redução do número de partos instrumentais,
episiotomias e duração do segundo estágio do parto
 No entanto, há maior risco de perda de sangue superior a
500 mL e rotura perineais
 Até que os benefícios e os riscos de várias posições de parto
sejam estimados com maior certeza, as mulheres devem ter
permissão para escolher a posição a qual ela deseja assumir
 Métodos não farmacológicos para
alívio da dor
 Possuem evidência adequada: o suporte contínuo durante o
trabalho de parto, banhos, injeções de água esterilizadas
intradérmicas e movimento e posicionamento materno
 Acupuntura, massagem, estimulação nervosa elétrica
transcutânea e hipnose são promissores, mas requerem
mais estudos
 Relaxamento e respiração, calor e frio, acupressão, hipnose,
aromaterapia, musicoterapia são inadequadamente
estudados ou os achados são muito variáveis para tirar
conclusões sobre a eficácia
 Direito de um acompanhante
 Lei Nº 11.108, de 7 de abril de2005:
obrigatoriedade de permitir a presença de um
acompanhante junto a parturiente durante todo o
período de trabalho de parto, parto e pós-parto
imediato.
 O apoio social contínuo levou a redução da
duração do trabalho e diminui a prevalência de
complicações
 Episiotomia
Indicações (OMS):
 Sinais de angústia fetal;

 Progresso insuficiente do parto;

 Ameaça de rotura de terceiro grau (incluindo rotura

de terceiro grau em um parto anterior)
 Amniotomia precoce e Ocitocina
 Métodos de indução e redução da duração do
trabalho de parto
 Não é claro a partir dos dados disponíveis que o
uso liberal da "gestão ativa do trabalho de parto" é
benéfico para mulheres e bebês
 Num contexto de redução das intervenções no
trabalho de parto, a OMS recomenda que devem
ser usados somente quando há indicação visto que
são intervenções que possuem risco
 Analgesia epidural

 A analgesia epidural é o
método mais usado para
alivio da dor no parto
 São necessários mais
estudos para entender os
efeitos fisiológicos dessa
analgesia, principalmente
quando se trata do tempo
de duração do parto e sua
relação com a necessidade
de realização de parto
cesáreo
 Outras recomendações
 Contato cutâneo precoce entre mãe e filho e apoio
ao inicio da amamentação na primeira hora após o
parto
 Monitoramento do parto pelo partograma
 Representação gráfica da evolução do trabalho de
parto. Registra principalmente a frequência das
contrações uterinas, os batimentos cardíacos fetais e a
dilatação cervical materna
 O que é?
“É uma estratégia do Ministério da Saúde que visa
implementar uma rede de cuidados para assegurar às
mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a
atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério,
bem como assegurar às crianças o direito ao nascimento
seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis.”

http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_redecegonha.php
Afinal, tem parto não
humanizado?
Afinal, tem parto não
humanizado?

http://casamoara.com.br/normal-
x-humanizado-voce-sabe-mesmo-
a-diferenca
Diretrizes
 Objetivos
1) Promover a implementação de novo modelo de
atenção à saúde da mulher e à saúde da criança
com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao
crescimento e ao desenvolvimento da criança
2) Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e
Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento
e resolutividade
3) Reduzir a mortalidade materna e infantil com
ênfase no componente neonatal.
 Como funciona a adesão ao
programa?
 Adesão Regional - para o Distrito Federal e o
conjunto de municípios da região de saúde Relembrando o que é
priorizada na CIB. Nesse tipo de adesão são CIB: A Comissão
Intergestores Bipartite
pactuadas ações para os quatro
(CIB), é um Fórum de
componentes da Rede Cegonha. negociação e
I - Pré-natal; pactuação, articulação
II - Parto e nascimento; e integração entre
III - Puerpério e atenção integral à saúde da gestores municipais e o
criança; e gestor estadual de
IV - Sistema logístico (transporte sanitário e saúde visando à
regulação). operacionalização da
descentralização das
 Adesão Facilitada - para os municípios que
ações e serviços do
não pertencem à região de saúde priorizada Sistema Único de Saúde.
na CIB e que não aderiram ao Programa da
Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ)
 Qual é a contrapartida do
Ministério da Saúde?
Componente Atenção Básica
 Teste Rápido de Gravidez

 Novos Exames de Pré-Natal

Custeio de Leitos
 Gestação de Alto Risco (GAR)

 UTI (Unidade de Tratamento Intensivo) Adulto

 UTI Neo

 UCI (Unidade Coronariana Intensiva) Neo

 Canguru

Investimento
 Centro de Parto Normal (CPN)

 Casa da Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP)

 Reforma/Ampliação de Ambiência

http://www.informacaoemsaude.rj.gov.br/992-redes-tematicas/rede-
cegonha/16521-rede-cegonha.html
A Rede Cegonha no Rio de
Janeiro

Região de
saúde
priorizada
 A Rede Cegonha no Rio de
Janeiro
A estratégia para o início da implantação da Rede no Brasil e no Estado
do Rio de Janeiro obedeceu a critérios epidemiológicos (altas Taxas de
Mortalidade Infantil e de Razão de Mortalidade Materna) e de
densidade populacional. Desta forma, as Regiões Metropolitana I e
Metropolitana II, que compõem o grande arco metropolitano do
Estado, foram as indicadas para o início da implantação.

A Cegonha Carioca foi implantada em 2011, após adesão do RJ à

Rede Cegonha, e oferece:
Enxovais e visitas;
Transporte;
Bebê carioca online

http://www.informacaoemsaude.rj.gov.br/992-redes-tematicas/rede-cegonha/16521-
rede-cegonha.html
Caderneta da gestante
Caderneta da gestante
 Iniciativa Hospital Amigo da
Criança

OMS + UNICEF No Brasil em 1992

Iniciativa Hospital Amigo da Criança

Objetivo: aumentar a Como? Dez Passos para o

prevalência do Sucesso do Aleitamento Materno,
aleitamento materno e a serem seguidos pelos hospitais
promover mudanças nos períodos pré-natal, ao
culturais nascimento e após o parto
 Iniciativa Hospital Amigo da
Criança
 Benefícios para a mulher

 Oferece, no momento do parto, métodos alternativos para o alívio da

dor (massagens, banheira e bola de pilates)

 Evita situações como episiotomias (corte do períneo), indução do parto e

parto cesariano

 Garante o acesso dos pais ao bebê recém-nascido, durante as 24 horas,

estando a criança na unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal ou
não

 Incentiva a mulher para que escolha a posição para dar à luz

 Permite o acompanhamento da doula durante o parto

 10 passos: Hospital Amigo da
Criança
1. Ter uma Política de Aleitamento Materno;
2. Capacitar toda a equipe de cuidados de saúde nas práticas
necessárias para implementar esta política;
3. Informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do
aleitamento materno;
4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno na primeira meia
hora após o nascimento;
5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação
mesmo se vierem a ser separadas dos filhos;
 10 passos: Hospital Amigo da
Criança
6. Não oferecer a recém-nascidos bebida ou alimento que não seja o leite
materno, a não ser que haja indicação médica e/ou de nutricionista;
7. Praticar o alojamento conjunto, permitir que mães e recém-nascidos
permaneçam juntos 24 (vinte e quatro) horas por dia;
8. Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda;
9. Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a recém-nascidos e lactentes;
10. Promover a formação de grupos de apoio à amamentação.

http://www.scielo.br/scie http://bvsms.saude.gov.br/bv
lo.php?script=sci_arttext s/publicacoes/iniciativa_hospi
&pid=S0103- tal_amigo_crianca.pdf
21002012000300022
 Centros de Parto Normal
 Para partos classificados como baixo-risco
 Critérios para admissão
Gestação única ≥37semanas e < 41 semanas
Trabalho de parto em fase ativa
Apresentação cefálica de vértice
Ausência de mecônio
Parturiente em bom estado geral, sem intercorrências obstétricas e/ou clínicas
Ausculta fetal normal
Ausência de alterações no crescimento fetal
Ausência de cesárea prévia e/ou cirurgias ginecológicas prévias
Rotura de membranas até 6 horas (admissão)
 Indicadores
Partos vaginais assistidos: 0,1% (15)
Apgar < 7 no 1º minuto: 2,5%
Apgar < 7 no 5º minuto: 0,3%
Episiotomia: 7,0%
Laceração de 3º/4º grau: 0,9%
Taxa de transferência (maternidade): 12,5%
(Principal motivo: desejo de analgesia)
Taxa de transferência (RN): 2,6%
 Objetivo: Oferecer a estrutura arquitetônica e física para as práticas de humanização do
parto
(http://www.brasil.gov.br/saude/2011/10/centros-especializados-incentivam-parto-normal)
Quarto PPP, deambulação
 Quarto PPP, deambulação

• Lideradas pos enfermeiras-obstetras

• Complicações identificadas são enviadas para a maternidade parceira, que ficam
preferencialmente no mesmo terreno ou a no máximo 20 minutos de distância.
 Ministério da Saúde
Ministério da Saúde
Gabinete do Ministro
Portaria nº 11, de 7 de Janeiro de 2015
Redefine as diretrizes para implantação e habilitação de
centro de parto normal (CPN), no âmbito do sistema
único de saúde (SUS), para o atendimento à mulher e
ao recém-nascido no momento do parto e do
nascimento, em conformidade com o componente
parto e nascimento da rede cegonha, e dispõe sobre os
respectivos incentivos financeiros de investimento,
custeio e custeio mensal.
 Casa da Gestante, Bebê e
Puérpera
A Casa da Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP) é uma unidade de
cuidado peri-hospitalar que acolhe, orienta, cuida e acompanha
gestantes e puérperas que necessitam de vigilância mais frequente de
suas condições de saúde, por apresentar situação de vulnerabilidade,
mas não exigem hospitalização, e que apresentem dificuldade de
deslocamento frequente em decorrência da distância e/ou outros
obstáculos ao deslocamento. Para o recém-nascido servirá, quando
clinicamente estável, para sua recuperação nutricional, quando ainda
necessite de atenção diária da equipe de saúde, mas sem a exigência
da internação, ou para adaptação de seus cuidadores no manejo de
cuidados específicos que serão realizados em seu domicílio. No caso
das puérperas também será útil quando seu recém-nascido estiver
internado em unidade de terapia intensiva ou intermediária e existir
dificuldade para o deslocamento diário da sua mãe. Por essas
características deve situar-se nas imediações do hospital de referência.

(http://periodicos.ufc.br/revistademedicinadaufc/article/view/19817)
 Possíveis problemas para
implementação
 Resistência e Críticas:
“Annemieke Evers e colaboradores (BMJ. 2010), pretendendo atestar a segurança do
sistema de saúde holandês, avaliaram prospectivamente uma coorte de 37.735
nascimentos, comparando partos de gestantes de baixo risco, atendidas em CPN por
parteiras, com gestantes de alto risco atendidas em hospitais por obstetras. Os RNs
das gestantes de baixo risco atendidos pelas parteiras em CPN tiveram mais do que o
dobro de mortalidade perinatal relacionada ao nascimento. As parturientes que foram
referidas pelas parteiras aos obstetras tiveram 3,6 vezes mais risco de uma
mortalidade perinatal relacionada ao nascimento e 2,5 vezes mais chance de terem
seus filhos internados numa UTI neonatal. Já o estudo inglês, uma coorte prospectiva
com amostra por conveniência que “randomizou” gestantes de baixíssimo risco para
partos domiciliares, em CPNs e em hospitais, mostrou uma mortalidade perinatal em
nulíparas com partos domiciliares de 1,75 vezes maior, sem diferença na mortalidade
perinatal entre multíparas. Os grupos estudados não foram homogêneos com 20% das
parturientes “randomizadas” para parto hospitalar com pelo menos 1 fator de risco, a
taxa de transferência chegou a 45% nas nulíparas e o tempo médio de transferência
intra-parto para o hospital variou de 97 a 157 minutos!
 Possíveis problemas para
implementação
Como esta prática tem se tornado frequente nos EUA, inclusive com os partos da
famosíssima Gisele Bündchen em casa, vários estudos têm sido publicados mostrando
resultados aterradores. Destaco um pela densidade dos seus números e a gravidade
dos eventos avaliados. Amos Grünebaun e cols. (www.ajog.org, 2013), estudando
13.891.274 nascimentos nos EUA entre 2007 e 2010 (dados do CDC), avaliaram dois
desfechos compostos, dano neurológico e APGAR igual a zero no 5º minuto de vida,
comparando partos atendidos por parteiras em domicílio em CPN e em hospitais com
partos atendidos por médicos em hospitais. A chance de um RN a termo ter dano
neurológico foi 2 vezes maior nos nascidos em CPN e 4 vezes maior nos nascidos em
casa, enquanto a chance do bebê ter APGAR de zero no 5º minuto foi 3,5 vezes maior
nos nascidos em CPN e 10,5 vezes maior nos nascidos em casa. Os RNs atendidos por
parteiras em hospitais tiveram significativamente menos chance de terem APGAR de
zero no 5º minuto e significativamente menos chance de terem dano neurológico
quando comparados com os partos atendidos por médicos, o que pode ser explicado
pelo menor risco apresentado pelas pacientes atendidas pelas midwives. Este estudo
mostra também que o fator determinante do dano é o local de atendimento e não o
profissional selecionado para fazê-lo.”

http://www.crmpr.org.br/Humanizacao+do+parto+acertos+e+erros+13+37183.shtml (2015)
 Possíveis problemas para
implementação
 Gestão, financiamento, política
 Provável dificuldade dos municípios de implementarem os centros de
acordo com as novas normas da Portaria nº 11, de 7 de Janeiro de
2015, seja por questões de interesses políticos ou por simples inserção
dessa ideia na realidade brasileira de gestão e repasse de verbas.
 http://www.didigalvao.com.br/laudo-confirma-que-centro-de-parto-
normal-de-petrolina-inaugurado-na-gestao-passada-nao-tem-condicoes-
de-funcionar/ (2017)

 http://www.dgabc.com.br/Noticia/2449946/diadema-engaveta-projeto-de-
centro-de-parto-normal (2016)
 http://www.sidrolandianews.com.br/noticias/sidrolandia/cpn-centro-de-
parto-normal-continuara-atendendo-pelos-moldes-de-sidrolandia (2017)
“que não fechará o centro, porém não conseguirá funcionar segundo os
moldes do Ministério da Saúde que prevê um atendimento de no mínimo 40
partos por mês para ser habilitado e receber verbas federais. ”

 http://noticias.band.uol.com.br/cidades/minasgerais/noticias/?id=100000
870377 (2017) “Pronto, mas não funciona”
Assistência ao parto no Brasil

Obrigado!
Grupo: Ana Luisa Nunes, Augusto Barisão, Eduarda Sisto, Felipe James,
Gabriela Palhano, Ingrid Vieira, Julio Borges, Raphael Neves e William
Simões