KASUS 5

KELOMPOK 11:

 Nama kelompok

 Reni Mayasari
 Lohot Hamonangan Sirgar

 Ella airi

 Meci Putri Ardelia

 Triputri Novfrianti

 Yoshi Wijayanti
 KASUS 5
Lanjut usia 79 tahun, tinggal di pandi werdha budi luhur
sejak 2 tahun yang lalu, keluarga menitipkan klien
disebabkan karena keluarga sibuk dengan urusan masing-
masing. Klien dulunya bekerja di pabrik alumunium, kondisi
fisik klien saat ini mengalami gangguan memori dan
orientasi. Selain itu klien tidak mampu melakukan devisit
keperawatan diri secara mandiri melainkan membutuhkan
bantuan orang. Klien sering lupa juga jalan pulang apabila
sedang bepergian, sulit mandi, berpakaian, dan toileting,
klien juga sering tersinggung dan mudah marah.
Sebelumnya klien pernah dibawa berobat ke PKM dan di
diagnosa oleh dokter bahwa klien menderita demesia yang
merupakan bagian normal dari proses penuaan.
 saatpengkajian di dapatkan bahwa TD : 140/80
MmHg, S : 37 C, RR : 24 X/menit, N : 75 X/menit,.
Kuku klien tampak kotor , badan klien bau,
penampilan kurang menarik, kulit kepala kotor dan
bau, mulut klien bau, gigi klien tampak tidak lengkap
dan tampak adanya caries pada gigi klien serta klien
tampak bingung. Nafsu makan klien mnurun, jumlah
makan klien yang masuk kurang satu porsi, klien
sering memakan makanan yang mengandung
kalsium untuk menjaga kesehatan klien serta
meningkatkan status nutrisi klien, fungsi mengunyah
kurang baik. Jumlah minum klien 1000 cc/hari
dengan air mineral
 Perawat mengatakan kekuatan otot klien
menurun sehingga klien berjalan dengan
lambat, klien tampak mengalami kaku sendi,
klien tampak menggunakan tongkat, klien
tampak berjalan dengan hati-hati dan kekuatan
otot klien 4 ( dapat gerak dan dapat melawan
hambatan yang ringan ) dan pemeriksaan lab
didapatkan hasil Hb : 9 gr/dL, leukosit : 12000
mm3, trombosit : 340.000/mm3, dan
pemeriksaan MMSE : klien mengalami
demensia berat yaitu 11 dengan rentang normal
0-15.
ANALISA DATA
DEFISIT PERAWATAN DIRI
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds: - penurunan defisit perawatan

2 motivasi, diri
Do: hambatan
lingkungan,
- kuku klien tampak kotor
neuro muskuler,
- badan klien bau persepsi/kognititi
f
- penampilan kurang
menarik
-kulit kepala kotor dan bau
- mulut klien bau
- gigi klien tampak caries
GANGGUAN MEMORI
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : gangguan Gangguan
- klien sering lupa jalan neurologis. Memory
pulang apabila sedang
berpergian

DO : -
- Klien pernah dibawa
berobat ke PKM dan
diagnosa dokter bahwa
klien menderita demensia ,
yang merupakan bagian
normal ari proses penuaan.
- Kondisi fisik klien saat
ini mengalami gangguan
memori dan orientasi.
 GANGGUAN MOBILITAS FISIK
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
3 DS : kerusakan Kelemahan
-Perawat mengatakan musculoskeletal mobilitas fisik
kekutan otot klien menurun an neuromuscular
-Klien mengalami kaku sendi

DO :
-Jalan klien lambat
-Klien tanpak menggunakan
tongkat
-Klien tanpak berjalan
dengan hati-hari
-Kekuatan otot klien 4 (dapat
gerak dan dapat melawan
hambatan yang ringan
GANGGUAN PEMENUHAN NUTRISI
KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
4 DS : ketidak Gagguan
-Klien mengatakan nafsu mampuan dalam pemenuan
makan klien menurun memasukaan , nutrisi kurang
-Jumlah makan klien yang mencerna, dari kebutuhan
masuk kurang satu porsi mengabsorbsi tubuh
makanan karena
faktor biologi
DO :
-Gigi klien tanpak tidak
lengkap
- adanya caries pada gigi
klien
-Fungsi mengunyah kurang
baik
-- HB : 9 gr/dl
RESIKO INFEKSI
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
5 DS : perahanan Reiko infeksi
- primer yang b/d perahanan
DO : tidak adekut primer yang
-Kuku klien tanpak kotor tidak adekut
-Badan klen bau
-Mulut klien bau
-Tanpak adanya Caries
pada gigi
-Peningkatan Leukosit
:12.000 (5000-10.000)
ASUHAN KEPERAWATAN
1. DEFISIT PERAWAN DIRI
 Dx Tujuan Kriteria Intervensi
Umum: Khusus: evaluasi

Kriteria: Standar:

Defisit Mandiri:
perawatan Setelah Klien Respon Klien 1.Monitor kebutuhan
diri b.d dilakuk mampu verbal aktiv mengatak klien untuk alat-alat
bantu kebersihan diri,
penurunan an berpena dan psiko an
berpakaian, berhias,
motivasi, asuhan mpilan motor tubuhnya toileting dan makan
hambatan kepera rapi dan terasa 2. Bantu klien
lingkungan watan 2 menjaga lebih membersihkan diri
, neuro x kebersih nyaman apabila tidak mampu
muskuler, perawa an diri dan segar 3. Ajarkan klien
perseosi/ tan berpenampilan rapi
kognitif defisit 4. Bersihkan daerah
kuku, mulut, kulit
perawa
kepala, dan gigi
tan diri 5.Ajarkan klien
dapat mempertahankan
teratasi kebersihan diri
IMPLEMENTASI
1.Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan
2. MemBantu klien
membersihkan diri apabila tidak
mampu
3. Mengajarkan n klien
berpenampilan rapi
EVALUASI
S : Klien mengatakan tubuhnya
terasa lebih nyaman dan segar
O : Klien mampu berpenampilan
rapi dan menjaga kebersihan diri
A :Tujuan belum tercapai
P : tindakan diteruskan
I : tindakan diteruskan

4. Anjurkan klien untuk E :Tujuan tercapai sebagian.

memBersihkan daerah kuku,
mulut, kulit kepala, dan gigi

5.mengajarkan klien
mempertahankan kebersihan
diri
2. GANGGUAN MEMORY
DX TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
EVALUASI
UMUM KHUSUS KRITERIA HASIL

Gangguan Setelah Klien Respon Klien Pekatihan memory

Memory b/d dilakuka mampu verbal mengat (memory training)
gangguan n menging aktiv dan akan ia 1.Stimulasi memory
neurologis. tindaka at psiko motor mulai dengan menggulangi
n memory mampu pembicaraan secara
asuhan jangka mengin jelas di akhir
keperaw pendek gat pertemuan dengan
atan dan jalan pasien.
selama jangka pulang 2. Mengenang
2x panjang/ dan hal pengalaman
perawat dan jalan lainnya masalalu dengan
an, pulang pasien
ganggua 3.Menyediakan
n gambar untuk
memory mengenal ingatannya
dapat kembali
teratasi 4. Monitor perilaku
pasien selma terapi.
IMPLEMENTASI
Pelatihan memory(memori
training)
1. Menstimulasi memory dengan
mengulangi pembicaraan secara
jelas diakhir pertemuan dengan
pasien
2. Mengenang pengalaman masa
lalu dengan pasien
3. Menyediakan gambar untuk
mengenal ingatannya kembali
4. Memonitor prilaku pasien
selama terapi
EVALUASI
S :pasien mengatakan lupa jalan
pulang saat berpergian.
O :pasien mulai bisa mengingat
jalan pulang
A :Tujuan belum tercapai
P : Gangguan memory b/d
gangguan niurologis teratasi
sebagianintervensi dilanjutkan/
Diteruskan
I :Diteruskan
E : Tujuan Tercapai sebagian
3. GANGGUAN MOBILITAS
FISIK
DX TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
EVALUASI
UMUM KHUSUS KRITERIA HASIL

Gangguan Setelah Klien Respon Klien 1.Konsultasi

mobilitas dilakukan mampu verbal aktiv mengat pada pemberi
fisik tindakan bergerak dan psiko akan terapi fisik
berhubunga askep 2x secara motor sendiny mengenai
n dengan perawatan , bebas a tidak rencana
kerusakan kelemhan dengan kaku gerakan yang
musculoske mobiitas menggunak lagi dan sesuai dengan
letal an fisik dapat an tongkat otot kebutuhan.
neuromuscu teratasi klien 2. Dorong
lar tidak untuk bergerak
kaku secaraa bebas
lagi namun dalam
batas yang
aman.
3. Gunakan
Alat bantu
gerak jika tidak
kuat.
IMPLEMENTASI
1.Menganjurkan untuk
berKonsultasi pada pemberi
terapi fisik mengenai rencana
gerakan yang sesuai dengan
kebutuhan.
2. Ajar latihan berjajalan
,Dorong untuk bergerak secaraa
bebas namun dalam batas yang
aman.
3. Mengguanakan Gunakan Alat
bantu gerak jika tidak kuat.
EVALUASI
S : Klien mengatakan sendinya
tidak kaku lagi dan otot klien
tidak kaku lagi
O : terlihat klien mulai berjalan
dengan baik dan seimbang
A : Tujuan sudah tercapai
P : Tindakan dihentikan
4. GANGGUAN PEMENUHAN
NUTRISI KURAN DARI
KEBUTUHAN TUBUH
DX TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
EVALUASI
UMUM KHUSUS KRITERIA HASIL

Gagguan Setelah Klien Respon Klien 1. Ajarkan dan

pemenuan dilaku mampu verbal mengata kuatkan konsep
nutrisi kan menghab aktiv dan kan nutrisi yang
kurang dari tindak iskan psiko motor nafsu baik pada
kebutuhan an diet dan makanny pasien
tubuh b/d Askep nafsu a 2. Dorong pasien
ketidak 2x makan meningk untuk
mampuan Perawa meningk at dan memonitor diri
dalam tan at mampu sendiri
memasukaa ganggu menghab terhadap
n, an iskan asupan
mencerna, pemen diet makannan dan
mengabsorb uhan kenaikan atau
si makanan nutrisi pemeliharaan
karena dapat BB
faktor terpen 3. Berikan pujian
biologi uhi atas
peningkatan BB
DX TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
EVALUASI
KHUSUS UMUM KRITERI HASIL
A
4. Gunakan tekhnik
modifikasi tingkah laku
untuk meningkatkan
BB , Dan untk
meminimalkan BB
5.Kembangkan
hubungan suportif
dengan paisen
6. Kolaborasi dengan
tim kesehatan untuk
memuat perencanaan
perwatan jika sesuai.
7.Diskusikan dengan
tim dan klien untuk
membuat target BB,
8.Diskusikan dengan
ahli gizi untuk
menntukan asupan
kalori setiap hari.
IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Ajarkan dan kuatkan konsep nutrisi S: Klien mengatakan nafsu
yang baik pada pasien makannya meningkat dan
mampu menghabiskan diet
2. Dorong pasien untuk memonitor diri
sendiri terhadap asupan makannan O : Klien mampu
dan kenaikan atau pemeliharaan BB menghabiskan diet dan
nafsu makan meningkat
3. merikan pujian atas peningkatan BB
A : Ttujuan sudah tercapai
4. Gunakan tekhnik modifikasi tingkah
laku untuk meningkatkan BB , Dan untk P : Tindakan dihentikan
meminimalkan BB
5 .mengebangkan hubungan suportif
dengan paisen
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan
untuk memuat perencanaan perwatan
jika sesuai.
7. mendiskusikan dengan tim dan klien
untuk membuat target BB,
8. mendiskusikan dengan ahli gizi
untuk menntukan asupan kalori setiap
hari.
5. RESIKO INFEKSI
DX TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
EVALUASI
UMUM KHUSUS KRITERIA HASIL

Reiko Setelah Klien Respon Klien 1. Pantau tanda

infeksi b/d dilakukan mampu verbal mengat dan gejala
perahana tindak mencega aktiv dan akan infeksi
n primer Askep 2x h infeksi psiko mulut 2. Kaji faktor yang
yang perawatan dengan motor terasa dapat
tidak resiko rajin lebih meningatkan
adekut infeksi sikat gigi bersih , kerentanan
dapat dan dan terhadap infeksi
teratasi menjaga nyaman 3. Pantau hasil
kebersih begitu laboratorium
an diri juga 4. Amati
dengan penampilan
tubuh. praktik hygiene
personal untuk
perlindungan
terhadap
infeksi.
IMPLEMENTASI
1. memantau tanda dan gejala
infeksi
2. mengKaji faktor yang dapat
meningatkan kerentanan
terhadap infeksi
3. memantau hasil laboratorium
4. Menga mati penampilan
praktik hygiene personal
untuk perlindungan terhadap
infeksi.
EVALUASI
S :Klien mengatakan mulut
terasa lebih bersih , dan nyaman
begitu juga dengan tubuh
O:Klien mampu mencegah
infeksi dengan rajin sikat gigi
dan menjaga kebersihan diri
A: Tujuan tercapai
P: diteruskan
I :di teruskan
E :tujuan tercapai sebagian.
DIANGNOSA TAMBAHAN
- RESIKO JATUH
- GANGGUAN CITRA TUBUH
TERIMA KASIH
KELOMPOK 11
