LAPORAN JAGA

3 September 2017

CAESAR M. WIJAYA
M. RIFQI ULIL A.
Nama Pasien Diagnosis Tindakan Keterangan
Tn. M (47 th) Fr. Os radius 1/3 media sinistra X foto RJ
Nama Pasien Diagnosis Tindakan Keterangan
An. A (13 th) Vulnus penetrosum Wound toilet RI
wound dressing
Nama Pasien Diagnosis Tindakan Keterangan
An. M (10 th) Vulnus amputatum Wound toilet RJ
Wound dressing
Nama Pasien Diagnosis Tindakan Keterangan

An. M (5 th) Vulnus laceratum palpebral inferior sin Wound toilet RJ

vulnus excoriasum Wound dressing
 Identitas Pasien

 Nama : Ny. I
 Umur : 53 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Semarang
 Ruangan : Baitus-Salam 2
ANAMNESIS
 Keluhan Utama:

Post KLL nyeri di pundak, tangan kiri

sakit ketika diangkat
 PRIMARY SURVEY
AIRWAY
 Look : agitasi (+) , benda asing di
mulut (-) sianosis (-)
Airway paten
 Listen :snoring (-) gurgling (-), stridor
(-), hoarseness (-)
 Feel : nafas (+) deviasi trakea (-)

BREATHING
 Look : hemithorax simetris (+), RR :
16x / menit, respiratory distress (-),
pemakaian otot tambahan nafas (-), Breathing clear
 Listen : SDV bilateral, ronki (-),
wheezing (-)
 Feel : deviasi trakea (-), vena jugularis
melebar (-)
 SpO2 : 100%
 CIRCULATION
 Perdarahan aktif (-)
 Nadi : 81x/mnt
 TD : 148/87 Tidak ada tanda syok
 Capillary refill di semua ekstremitas
<2dtk
 Akral dingin (-)
 Sianosis (-)
DISABILITY
 GCS 15
 Reflek pupil (+/+) 2mm/2mm
 Dilated pupil (-/-)

EXPOSURE
 Suhu tubuh 36,6°C
 Nyeri (+) pada pundak kiri
 Vulnus laceratum region manus
sinistra (+)
 SECONDARY SURVEY
• Keluhan Utama : Nyeri pada pundak kiri post KLL

• RPS
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pukul 17.00 post KLL. Pasien dalam perjalanan
pulang mengendarai sepeda motor. Pada saat dijalan, tiba-tiba pasien diserempet mobil
yang sedang berjalan. Pasien terlepas dari motor lalu jatuh tertelungkup dengan bahu kiri
jatuh dahulu diikuti kepala dan ekstremitas. Pasien datang ke igd dengan keadaan sadar,
mual muntah dan pusing (-) .

• RPD : Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-)

• RPK : Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-)
• Riwayat Sos-Ek : JKN Non PBI
 Status Generalis

 KU : tampak kesakitan
 Kesadaran : komposmentis
 Vital Sign
 TD : 148/87 mmHg
 Nadi : 81x/mnt
 Suhu : 36,6o C
 RR : 16 x/mnt
 STATUS GENERALIS
• Kepala : mesocephal, simetris
• Mata : pupil isokor, reflek pupil (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-), deformitas (-/-), deviasi septum (-/-)
• Telinga : sekret (-/-), perdarahan (-/-), pembesaran kelenjar (-/-),
deformitas (-/-)
• Mulut : Sianosis (-), perdarahan (-), stomatitis (-), bibir kering (-),
lidah kotor (-), lidah tremor (-)
• Leher : pembersaran KGB (-), pembesaran tyroid (-), deviasi trakea (-)
Thoraks :
 Cor
 Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
 Perkusi : cardiomegali (-)
 Auskultasi : BJ I dan II reguler, suara tambahan (-)
 Pulmo
 Inspeksi : simetris, otot bantu nafas (-/-)
 Palpasi : sterm fremitus (+/+)
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : SD vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
Inspeksi
Bentuk datar. Simetris kanan kiri. Perdarahan aktif (-).
Hematom (-) Sikatrik (-) Striae (-) Dilatasi vena (-)
Benjolan (-) Umbilikus normal.
Auskultasi
Bising usus (+)
Perkusi
Timpani (-), nyeri (-)
Palpasi
Permukaan berbenjol (-) Defence muskuler (-)
Rebound tenderness (-)
• Ekstremitas superior
• Jejas -/-
• deformitas -/-
• Nyeri tekan -/-
• Krepitasi -/-
• Extremitas Inferior
• Jejas -/-
• deformitas -/-
• Nyeri tekan -/-
• Krepitasi -/-
STATUS LOKALIS

 Regio clavicula sinistra

• Look : deformitas (-) , jejas (-), edem (-)
• Feel : nyeri tekan (+) , krepitasi (+) , sensibilitas
baik (+)
• Move : gerak terbatas pada tangan kiri
DIAGNOSIS KLINIK
Fraktur os clavicula sinistra 1/3 lateral tertutup
Vulnus ekskoriatum pada wajah
PEMERIKSAAN PENUNJAN (26 Juli 2017)

Pemeriksaan Hematologi Kadar Nilai normal

Hemoglobin 14.4 g/dL (L) 11,7 – 15,5
Hematokrit 42,8 % (L) 33 – 45
Jumlah leukosit 12.87/uL (H) 3,6 – 11
Jumlah trombosit 155 rb/uL 150 – 440
X foto
Thorax
Diagnosis Kerja

• Fraktur Fragmented OS Clavicula sinistra 1/3

lateral, aposisi surang baik.
• Fraktur OS. Costa 4,6 sinistra posterior
 Tatalaksana awal

1. Infus 2 jalur
Infus RL + Fentanyl 50 mikro  16 tpm
2. Inj dexIketoproven 1A IV
3. Ranset verban
TERIMAKASIH