The effects of iron fortification on the gut microbiota

in African children:
a randomized controlled trial in Côte d'Ivoire
Michael B Zimmermann, Christophe Chassard, Fabian Rohner,
Eliézer K N’Goran, Charlemagne Nindjin, Alexandra Dostal,
Jürg Utzinger, Hala Ghattas, Christophe Lacroix, and Richard F Hurrell
 ABSTRACT
• Background
Iron is essential for the growth and virulence of many
pathogenic enterobacteria, whereas beneficial barrier
bacteria, such as lactobacilli, do not require iron.
Thus, increasing colonic iron could select gut
microbiota for humans that are unfavorable to the
host

• Objective
The objective was to determine the effect of iron
fortification on gut microbiota and gut inflammation
in African children
 ABSTRACT
• Design:
In a 6-month, randomized, double-blind,
controlled trial, 6-14 year old Ivorian children
(n = 139) received iron-fortified biscuits, which
contained 20 mg Fe/d, 4 times/wk as electrolytic
iron or nonfortified biscuits. We measured
changes in hemoglobin concentrations,
inflammation, iron status, helminths, diarrhea,
fecal calprotectin concentrations, and microbiota
diversity and composition (n =60) and the
prevalence of selected enteropathogens
 ABSTRACT
• Results:
At baseline, there were greater numbers of
fecal enterobacteria than of lactobacilli and
bifidobacteria (P<0.02). Iron fortification was
ineffective; there were no differences in iron
status, anemia, or hookworm prevalence at
6 mo. The fecal microbiota was modified by
iron fortification as shown by a significant
increase in profile dissimilarity (P<0.0001) in
the iron group as compared with the control
group.
Result
• There was a significant increase in the
number of enterobacteria (P<0.005) and a
decrease in lactobacilli (P<0.0001) in the
iron group after 6 mo. In the iron group,
there was an increase in the mean fecal
calprotectin concentration (P<0.01), which
is a marker of gut inflammation, that
correlated with the increase in fecal
enterobacteria (P<0.05).
 ABSTRACT
• Conclusions
Anemic African children carry an unfavorable
ratio of fecal enterobacteria to bifidobacteria
and lactobacilli, which is increased by iron
fortification. Thus, iron fortification in this
population produces a potentially more
pathogenic gut microbiota profile, and this
profile is associated with increased gut
inflammation.
 INTRODUCTION
• Iron fortification can be an effective strategy
to control iron deficiency anemia in
developing countries
• the most commonly used fortificants :
elemental iron powders or electrolytic iron
despite their low bioavailability → results
in > 90% of the iron passing unabsorbed into
the colon
• Iron is a growth-limiting and essential
nutrient for most of the gut microbiota
→ multiple strains vigorously compete
for unabsorbed dietary iron in the colon
• some beneficial barrier bacteria do not
require iron
• In contrast, iron acquisition plays an
essential role in the virulence and
colonization of most pathogenic strains
• increasing doses of iron :
– ↑ diarrhea incidence and coliform number,
modified ratio of bifidobacteria and lactobacilli
: enterobacteria (animal study)
– In human modify the colonic microbiota
equilibrium and favor the growth of
pathogenic strains over barrier strains → ↑
diarrhea
– WHO → untargeted iron supplementation
increased mortality in children
 to determine the effect of
a poorly absorbed iron fortificant on gut
microbiota, gut helminthes, and gut
inflammation in African children in an
area with high rates of diarrheal disease
 Hypotheses
1. iron fortification would increase the ratio
of fecal enterobacteria to bifidobacteria
and/or lactobacilli,
2. favor the colonization by potentially
pathogenic strains, and
3. increase gut inflammation
SUBJECTS AND METHODS
• The study population : of 6–14-y-old school
children in rural central Co ˆte d’Ivoire
• November 2006 - July 2007
• Ethical approval was given by the Swiss
Federal Institute of Technology (ETH) Zurich
(Zurich, Switzerland) and the Ministry of
Health in Co ˆte d’Ivoire
• Inclusion criteria were,
– for girls, nonpregnant (self-reported)
– for boys and girls, no major chronic illnesses,
no use of iron containing supplements, and
anticipated local residence for the study
duration
• randomly : iron-fortification group or the
control/no-iron group
 DATA ANALYSIS

• Data analyses : SPSS software (version

16.0; SPSS Inc, Chicago, IL) and Instat
3.0 GraphPad (Graph Pad Sofware Inc, La
Jolla, CA).
• Analyses were done by using a per
protocol approach.
 RESULT
STUDY
POPULATION
n = 145

Iron-fortification the control/no-

group iron group
n = 74 n = 73
• 2 children relocation out of • 3 children relocation out
the study area, of the study area
• 1 child Developed diabetes • one child developed
• 1 child refused to consume splenomegaly
the biscuits

Iron-fortification the control/no-

group iron group
n = 70 n = 69
 Result

• There were no significant differences in

baseline biomedical characteristics
between iron and control groups
• Iron fortification modified the gut microbiota
• There was an increase in enterobacteria in
the iron group (P , 0.005) and a reduction in
lactobacilli (P , 0.0001)
 Result

• there was a significant increase in the

mean calprotectin concentration in fecal
samples from the iron group at 6 mo than
in the control group
 DISCUSSION
• there was no improvement in iron status or anemia
Cause:
– elemental iron powders, have low bioavailability
because of their low solubility
– fractional absorption of dietary iron is inversely related
to body iron stores, but only 15% of children were iron
deficient at baseline
– nearly 1 in 4 children had signs of systemic
inflammation that may have reduced iron absorption
and/or use
• consistent with previous trials of electrolytic iron in
African populations that were not effective
Discussion
• The baseline composition of the gut
microbiota in African children ≠ European
populations
– higher numbers of enterobacteria in African
children with estimated population amounts
108 bacteria/g feces
– contained potential pathogens (mainly
Salmonella), and greater numbers of
enterobacteria than lactobacilli and
bifidobacteria
Discussion
• The increase in fecal calprotectin
concentrations with iron fortification
suggested that changes in the gut
microbiota may have increased gut
inflammation.
• The direct correlation ↑ fecal calprotectin
and ↑ enterobacteria numbers in our data
suggest the iron-associated increases in
enterobacteria may have contributed
to ↑ gut inflammation
Discussion

• there was no effect on self-reported

diarrhea
• In Pemba, there was also no significant
difference in diarrhea incidence
• controlled iron-supplementation trials
in Peru and Bangladesh reported
a significant increase in diarrhea
• Systematic review concluded that the
provision of iron is associated with a
significant 11% higher risk of developing
diarrhea
• This is the first study to examine the effect of
an iron intervention on the human gut
microbiota in Africa → need confirmation in
other settings and populations
• Consider the use of a probiotic to maintain
lactobacilli and bifidobacteria populations
during the provision of iron
• Minimize the amount of added iron by
maximizing the bioavailability of both
the fortificant and the native iron in the diet
 TELAAH KRITIS JURNAL
The effects of iron fortification on the gut microbiota in African children:
a randomized controlled trial in Co ˆ te d’Ivoire
KARJANA
I. UMUM

N HAL YANG CHECK LIST PENILAIAN YA

TIDA
O DINILAI K

1 Judul a. Apakah judul tidak terlalu panjang atau terlalu √

makalah pendek?
b. Apakah judul menggambarkan isi utama penelitian? √
c. Apakah judul cukup menarik? √
d. Apakah judul menggunakan singkatan, selain yang √
baku?

2 Abstrak a. Apakah merupakan abstrak satu paragraf, atau Terstruktur

abstrak terstruktur?
b. Apakah sudah tercakup komponen √
IMRAC(Introduction, Methods, Results, Conclusion?)
c. Apakah secara keseluruhan abstrak informatif? √
d. Apakah abstrak lebih dari 250 kata? √
293
 a. Apakah mengemukakan alasan dilakukannya √
penelitian?
b. Apakah menyatakan hipotesis atau tujuan penelitian ? √
3 Pendahuluan
c. Apakah Pendahuluan didukung oleh pustaka yang kuat √
& relevan?
4 Metode
a. Apakah disebutkan desain, tempat & waktu penelitian? √
b. Apakah disebutkan populasi sumber (populasi √
terjangkau)?
c. Apakah kriteria pemilihan (inklusi & eksklusi)
dijelaskan? √
d. Apakah cara pemilihan subyek (teknik sampling) √
disebutkan?
e. Apakah perkiraan besar sampel disebutkan & disebut √
pula alasannya?
f. Apakah perkiraan besar sampel dihitung dengan
rumus yang sesuai? √
g. Apakah observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci
sehingga orang lain dapat mengulanginya? √
h. Bila teknik pengukuran tidak dirinci, apakah disebutkan -
rujukannya?
i. Apakah definisi istilah & variabel penting
dikemukakan? √
j. Apakah ethical clearance diperoleh? √
k. Apakah disebutkan rencana analisis, batas kemaknaan √
& power penelitian?
 HAL YG
NO DINILAI CHECK LIST PENILAIAN YA TIDAK

5 Hasil
a. Apakah disertakan tabel deskripsi subyek √
penelitian?
b. Apakah karakteristik subyek yang penting (data
√
awal) dibandingkan kesetaraannya?
c. Apakah dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan
ini? √
d. Apakah disebutkan jumlah subyek yang diteliti? √
e. Apakah dijelaskan subyek yang drop out dengan √
alasannya?
f. Apakah semua hasil di dalam tabel disebutkan
dalam naskah? √
g. Apakah semua outcome yang penting disebutkan √
dalam hasil?
h. Apakah subyek yang drop out diikutkan dalam √
analisis?
√
i. Apakah disertakan hasil uji statistik (x2,t) derajat
kebebasan (degree of freedom), dan nilai p?
j. Apakah dalam hasil disertakan komentar & √
pendapat?
 HAL YANG
NO CHECK LIST PENILAIAN YA TIDAK
DINILAI
6 Diskusi
a. Apakah semua hal yang relevan dibahas? √
b. Apakah dibahas keterbatasan penelitian, dan √
kemungkinan dampaknya terhadap hasil?
c. Apakah disebutkan kesulitan penelitian,
√
penyimpangan dari protokol, dan kemungkinan
dampaknya terhadap hasil?
d. Apakah pembahasan dilakukan dengan
menghubungkannya dengan teori dan hasil √
penelitian terdahulu?
e. Apakah dibahas hubungan hasil dengan praktek √
klinis? √
f. Apakah disertakan kesimpulan utama penelitian? √
g. Apakah kesimpulan didasarkan pada data
√
penelitian?
√
h. Apakah efek samping dikemukakan dan dibahas?
i. Apakah disebutkan hasil tambahan selama
diobservasi? √
j. Apakah disebutkan generalisasi hasil penelitian? √
k. Apakah disertakan saran penelitian selanjutnya,
dengan anjuran metodologis yang tepat? √
II. KHUSUS

Menilai VIA (Validity, Important, Aplicability)

UJI KLINIS
Validity

1. Apakah dilakukan randomisasi?

Ya, dilakukan randomisasi dalam membagi

antara dua kelompok yaitu kelompok yang
mendapatkan makanan fortifikasi besi dengan
kelompok kontrol yang tidak mendapatkan
fortifikasi besi (plasebo)
2. Apakah pemantauan subyek cukup lama dan
lengkap?

Pemantauan subjek dalam kaitannya dengan

efek besi memakan waktu yang cukup lama dan
lengkap
3. Apakah kelompok yang
diperbandingkan sebanding pada awal
percobaan?

Ya, tidak ada perbedaan yang signifikan

antara kelompok yang mendapatkan
fortifikasi besi dan kelompok kontrol yang
tidak mendapat fortifikasi seperti yang
tersaji pada tabel 3.
4. Apakah ada faktor – faktor yang
mempengaruhi hasil luaran?

Beberapa faktor-faktor yang dapat

mempengaruhi hasil luaran dapat
dikendalikan dengan menggunakan
randomisasi.
5. Apakah kelompok-kelompok yang diteliti
diperlakukan sama kecuali untuk terapi
utama yang diteliti?

Ya, semua kelompok diperlakukan sama.

Masing-masing kelompok mendapatkan
biskuit. Sementara perlakuan yang berbeda
yakni untuk perlakuan yang akan diteliti di
mana kelompok yang satu mendapatkan
biskuit yang difortifikasi dengan besi selama
6 bulan sementara kelompok yang lain
diberi plasebo (biskuit tanpa fortifikasi besi).
6. Apakah semua pasien yang masuk
dalam penelitian diperhitungkan dalam
kesimpulan akhir dan semua dianalisis
sesuai dengan alokasi awalnya?

Tidak, pasien yang tidak memenuhi

kriteria inklusi tidak dimasukkan dalam
analisis, namun pasien yang tetap
mengikuti penelitian dianalisis sesuai
dengan alokasi awalnya.
Important
(Apakah bukti aspek terapi ini penting)

1. Apakah outcome / hasil dipaparkan secara jelas

(hasil uji statistik dengan hasil nilai p)?

Ya, hasil dipaparkan secara jelas sebagai hasil

uji statistik dengan nilai p dimana dikatakan
bermakna jika p < 0,005
2. Seberapa besarkah pengaruh terapi tersebut? (dengan menghitung
ARR & NNT?)
Proporsi infeksi hookworm pada kelompok yang mendapat fortifikasi
besi (CER) = 0,768 dan pada kelompok yang mendapat plasebo
(EER) = 0,686 ,jadi ARR = CER-EER= 0,08
NNT = NNH = 1/ARR
=1/0,08
= 12,5
Jadi dibutuhkan 12,5 pasien untuk mendapatkan tambahan 1 pasien yang
mengalami infeksi hookworm pada anak yang mendapat fortifikasi besi
Aplicability

1. Apakah karakteristik pasien mirip dengan

subyek uji klinis yang diteliti?

Ya, beberapa karakteristik pasien yang diteliti

biasa juga dijumpai di tempat kita seperti
dalam hal umur, jenis kelamin, gejala klinis
yang umum ditemukan pada kasus
pneumonia dan lain-lain.
2. Apakah terapi tersedia dan
terjangkau oleh pasien kita?

Ya, perlakuan yang diberikan dalam

hal fortifikasi besi pada bahan pangan
telah tersedia bahkan menjadi syarat
SNI bahan pangan tertentu.