KLINIČKA BIOHEMIJA II

• Principi dijagnostike i korištenje lab. testova kod

endokrinoloških poremećaja
• Metaboličkih mana
• Poremećaja funkcije vitalnih organa
• Dijagnostički testovi u analizi specijalnih tjelesnih
tekućina(likvor,sinovijalna, pleuralna
tekućina,perikardijalna tekućina ,osvrt na patologiju
trudnoće, fetalni monitoring , prenatalna
dijagnostika,molekularna dijagostika i primjenu istih
u amnionskoj tekućini
Učesnici u nastavnom procesu
• Prof.dr Adlija Čaušević
• Doc.Dr Maja Malenica
• Doc.Dr Tamer Bego
OCJENJIVANJE:
• Prisustvo na teoretskoj nastavi i praktičnoj nastavi
----- 10%
• Kolokviji --- 10%
• Izrada seminara --- 30%
• Završni ispit -------------------------- 50%(potrebno
dobiti 55% za prolaz)
• Literatura:
• Joan F.Zilva,PeterR.Pannal,Philip D.Mayne: Klinička kemija u
dijagnostici i terapiji, najnovije izdanje
• Dubravka Čvorišćec, Ivana Čepelak (2009):
Štrausova medicinska biokemija, Medicinska
naklada,Zagreb,Hrvatska
 Biohemijski testovi kod
ispitivanja funkcije organa-
jetra

Adlija Čaušević
Uzroci gubitka funkcije na razini organa

Oštećenje: akutno vs hronično

-Trauma , ishemija
-Toksini
-Destrukcija
-acinarna(akutni pankreatitis)
-autoantitijela(antimitohondrijalna___priarna biliarna ciroza)
-infekcije(virusni hepatitis)
-Odbacivanje transplanta organa

5.Apoptoza(programirana smrt ćelija)

Hronični infektivni hepatitis C., mutageni

Uzroci gubitka funkcije organa-

-JETRA

Lezije koje okupiraju prostor

A.-fibroza: ciroza, hronični pankreatitis

-B.masnoće; masna jetra

-Pankreas

A-amiloid pankreasa( sekundarni hronični hiperinsulinizam)

B-tumor
C-absces izazvan mikrobima
D-Kongenitalne malformacije(atresia žuči)
E-Urođene greške metabolizma
(cistična fibroza----defekt na razini transportera hloridnih jona--------debeo mukus-----
Obstrukcija duktusa pankreasa-----------insuficijencija pankreasa
 Funkcije jetre su tako mnogobrojne da su od
njih mnogobrojnije samo biohemijske metode
koje koristimo za testiranje istih .

Gospođa Sheila Sherlock

Bolesti jetre
Mehanizmi nastanka disfunkcije jetre
• Direktno oštećenja ćelija
• Blokiranje protoka žuči
• Poremećaji na nivou protoka
krvi
Direktno oštećenje- HCV Infekcija
Blokiranje protoka žuči- Atresia
Poremećen protok krvi - CHF
 Posljedice oštećenja jetre
Oštećenje jetre

Smrt jetrenih
ćelija
proliferacija Deponovanje matriksa

dovoljno neadekvatno Izmijenjena arhitektura

oporavak Oštećenje ciroza

jetre
Zašto se rade funkcioanalni testovi na jetru? - 1

• Dijagnoza
• Da li ovaj pacijent ima obolenje jetre?
• Prognoza
• Koliko dugo se može predvidjeti trajanje kod
akutnih i hroničnih obolenja
• Skrining
• Grupe normalnih i pacijenata sa patologijom
• Pacijenti kod kojih se ispituje
• Progresija obolenja
• Odgovor na terapiju
• Oporavak nakon hirurškog zahvata
Zašto se rade funkcionalni testovi na jetru? - 2

• Diferencijacija tipa obolenja jetre

• Holestatska, obstruktivna žutica
• Hepatička - infektivna, autoimuna, alkohol

• Vodič za dalja istraživanja

• Virusna serologija
• Autoantitijela
• Imaging
• ERCP
Tipovi testova
• Testovi vezani za ispitivanje kapaciteta jetre da
transportuje organske anione i metabolizira lijekove

•Eg. S bilirubin, žučne kisleine, BSP etc

•Određivanje sposobnosti jetre da pročisti endogene
i egzogene substance iz cirkulacije

 Testovi detekcije oštećenja na nivou

hepatocita(svi enzimski testsovi)
•Najčešći tetsovi amino transferaze i ALP
TIPOVI TESTOVA
• A.Testovi vezani za određivanje biosintetskog
kapaciteta jetre
Eg. S albumin, protrombinsko vrijeme

• B.Testovi za detekciju fibroze jetre

Eg. Tip 4 kolagen, Fibrotest etc

• C.Testovi hronične inflamacije i izmijenjene

imunoregulacije

Imunoglobulini i specifična antitijela

Česti testovi funkcije jetre
Sadašnji funkcionalni testovi
• Serum Aminotransferaze eg AST, ALT
• Za oštećenje parenhima
• Serum Bilirubin
• Za holestazu
• Serum Alkalna fosfataza,g-glutamiltranspeptidaza
• Za oštećenje žučnog epitela i za biliarnu opstrukciju (alkohol)
• Serum albumin
• Za ispitivanje sintetske funkcije
• Protrombinsko vrijeme (INR)
• Za zgrušavanje (dinamička indikacija)
Pristup evaluaciji abnormalnih jetrenih enzimskih
testova

• Asimptomatski ili simptomatski

• Historija i fizikalni izgled

Konzumiranje alkohola
Risk faktori virusnog hepatitisa – zloupotreba droga, sexual
promiscuity, homoseksulani odnosi, tetovaža, nesterilno
bušenje ušiju, krv i produkti krvi, lijekovi, herbalni ili
prepaarti alternativne medicine., izlaganje toksinima
Diabetes, gojaznost, hiperlipidemia
Porodična historija - Wilson , hemohromatoza, autoimune
bolesti
Aminotransferaze
• Aspartat aminotransferaza (AST) prisutna kod:
• Jetra,srčani mišić, skeletni mišić, bubreg, mozak,
pankreas, pluća, eritrociti, leukociti
• Javlja se kao mitohondrijalna i citoplazmatska
• Forme se mogu razlikovati na osnovu imunotehnika
• Mitohondrialni AST je predložen za dobrog markera u
diferencijaciji hepatitisa izazvanog alkoholom i onog
koji nije izazvan alkoholom
• Alanin transaminaza (ALT) prisutna kod:
• Kao za AST , ali manja kod nehepatičnih tkiva
• Citoplazmatski enzim
Uzroci rasta AST/ALT
• ?Porijeklo jetra ili neko drugo
• Mjeriti CK, cTnI, amilaze itd.

• Ako je porijeklo iz jetre, onda rast AST indicira

oštećenje hepatocita:
• Hepatitis – virusni, autoimuni, izazvan alkoholom,
lijekovima

• Ako nije jetreno, onda se vjerovatno radi o

potencijalnom oštećenju mišića:
• Miozitis, hipotiroidizam, zloupotreba droga, MI
Rast AST/ALT porijeklo iz jetre
• Rast transaminaza praćen manjim rastom na razini
drugih testova je indikacija hepatitisa:
• Infektivni – Hep A/B/C, CMV, EBV & drugi
• ALT bolji od AST u monitoringu hroničnog Hep B/C
• Autoimuni – AIH potvrđen uz korištenje LKM
autoantitija, toksini
• Alkoholni hepatitis nije čest, ali se može javiti kod ‘binge’
pijanaca (vrlo često žene)
• Lijekovi – paracetamol & drugi (često idiosinkratski)
• Metali – bakar (Wilsonovo obolenje), željezo
(hemohromatoza)
• otrovi – gljive i slično.
• Post-transplantacijska rejekcija
Lijekovi koji dovode do rasta aktivnosti amino transferaza

Acetaminofen
Amoxicilin-klavulanska kiselina
Inhibitori HMGCoA reduktaze Biljne droge
INH
NSAIDS
Fenitoin
Valproat
Prevelika doza paracetamola
• Paracetamol is a najpoznatiji jetreni toksin ako ga se uzme više
od 10g zbog NAPQI produkcije ka da se iscrpe normalni
metabolički putevi
• Hepatalni simptomi odgođeni za 48-72h
• Najčešći uzrok akutnih hepatalnih poremećaja u Engleskoj
• Može se tretirati NAC infuzijom u svrhe obogaćivanja glutationa
iz jetre i minimiziranje NAPQI produkcije
• Kod ozbiljnih stanja, oštećenje na razini većeg broja organa se
može pojaviti( pankreas, adrenalka, hipofiza)
Predoziranje paracetamolom &
AST
• Rast AST indicira destrukciju hepatocita
• Vrijednosti mogu biti visoke i do 10,000 IU/L i
veličina ovog porasta je grubi orijentir za ozbiljnost
samog poremećaja
• AST treba ispitati sa bilirubinom kod uspostavljanja
prognoze uz korištenje serijskih rezultata:
• Pad AST i bilirubina sugerira dobar oporavak jetre i
indicira dobru prognozu
• Pad AST sa rastom bilirubina indicira kritični gubitak
hepatocita i lošu prognozu bez transplantacije
Drugi tetsovi hepatocelularna oštećenja

• Glutamat dehidrogenaza
• Isocitrat dehidrogenaza
• Laktat dehidrogenaza

Korisniji marker za hemolizu, infarkt

miokarda
• Sorbitol dehidrogenaza
 Sugerisani algoritam za evaluiranje povećane
aktivnosti transaminaza

PMJ
2003
Kad se detektuje rast SAP(alkalna fosfataza u serumu)

Ponoviti test
Potvrditi jetreno porijeklo
•Serum GGT
•5´-Nukleotidaza
•AP izoenzimi
Ako s ekoriste lijekovi, prestati s akorištenjem i ponoviti test
Konstantan rast AP - evaluacija

•Holestaza
•Infiltrativna bolest jetre
•Obstrukcija žučnih puteva
Povećana plazma Alk Phos
• Jetrenog porijekla zbog obstrukcije žučnih vodova
ili duktusa:
• Mehanička – kamenci, malignitet (pankreasni/biliarni)
• Primarna biliarna cirhoza (PBC), primarna sklerozni
holangitis (PSC), kriptogena ciroza, EHBA
• Portalna hipertenzija, CCF
• Nejetrenog porijekla:
• Koštane izoforme iz osteoblasta kod Paget, maligniteta
itd.
• Fiziološki – trudnoća, crijevna forma ako nije gladovanje
• Germ cell tumori
• Transitorna hiperfosfatazemija
Tranzitorna hiperfosfatazemija
• Originalno opisana u djetinjstvu, ali se može javiti kod odraslih i u
trudnoći
• Markirani rast ALP , često do par hiljada IU/L
• Tranzitorni sa vraćanjem na normalne vrijednosti za 4-6 nedjelja
• Asociran sa infekcijama u >60% slučajeva, specifično kod infekcije GI
trakta
• Karakterističan PAGE sa formama koje regiraju sa enzimom
neuroaminidazom.
• Vjeruje se da se javlja zbog promjena u bočnim
lancima ugljenih hidrata., ne dolazi do
prepoznavanja putem receptora, reduciran je
klirens, prolongirano vrijeme poluraspada
Gama-glutamil transpeptidaza

• Producira se na razini hepatocita i biliarnih

epitelnih ćelija
• Mikrozomalni enzim odgovoran je za transfer
glutamil grupa sa gama-glutamil peptida na druge
peptide ili amino kiseline
• Također prisutan i u drugim organima:
• Srce, bubreg, pluća, pankreas,seminalne vezikule
• Plazma GGT predominantlno izoenzim jetreni
• Raste kod uzimanja droga
GGT
• Kod alkoholičara raste i kada su svi funkcionalni
testovi normalni.
• GGT opada par dana nakon apstinencije.
• Srednji rast – inf.hepatitis, kancer prostate
• Visok rast – alkoholizam
obs.žutica,
neoplasme jetre
Rast plazma GGT - 1
• Lijekovi
• Indukcija - alkohol, anti-konvulzivi etc.
• ?mehanizam
• antibiotici e.g. sintetski pencilini, isoniazid, ketoconazole,
fluconazole
• Inhibitori HmG CoA reduktaze – statini
• NSAIDs
• Sulfonilureje
• DOA
• Trave i homeopatski lijekovi
• Metotreksat
Rast plazma GGT - 2
• Steatoza
• Alkohol vezana steatoza, debljina, D.M., NASH (ne-
alkoholni steatohepatitis)
• Fibroza/ciroza
• Alkoholna ciroza, PBC, PSC, hemokromatoza, alfa-1-
antitripsin nedostatak, Wilson obolenje etc.
• Lezije koje okupiraju određene prostore
• Malignitet (HCC ili sekundarni)
• Granulomatozno obolenje., primjer sarkoidoza, TB
Sugerirani algoritam za ALP

PMJ
2003
Serum holinesteraza* pseudoholin esteraza

-aktivno se sintetiše i luči u jetri

-Sa padom funkcije jetre opada i aktivnost ovog enzima

Jedini jetreni enzim marker funkcije jetre u poređenju sa

destrukcijom

-Potrebno utvrditi baznu liniju za svakog pacijenta

-Popularan test u Evropi i Japanu

Konjugacija i ekskrecija

Smanjen uptake bilirubina ., raste nekonjugirani bilirubin

Biliarna obstrukcija-holestaza.,

Raste konjugirani bilirubin, raste GGT, raste ALP, opada urobilinogen(urin),

Bilirubin
• Pravi funkcionalni test
• Konjugiran je u jetri i luči se u žuč
• Diferencijacija konjugirane od nekonjugirane
hiperbilirubinemije je vrijedan test:
• Kod obstruktivne žutice, biliarna ekskrecija
konjugiranog bilirubina je nedovoljna da bi zadovoljila
potrebe, javlja se konjugirana hiperbilirubinemija
• Kod oštećenja jetre, nedovoljna je masa hepatocita za
konjugaciju, poremećena je ekskrecija i pojavljuje se
miješana etiologija
• Hiperbilirubinemija kod malih beba je nekonjugirana
uslijed nezrelosti hepatocita
Nehepatalni uzroci rasta bilirubina
• Bilirubin se producira kada dođe do destrukcije
eritrocita, ekscesivna hemoliza ili destrukcija ćelija
dovodi do rasta koncentracije bilirubina (obično
nekonjugirani)
• Hemoglobinopatije – srpasta anemija, sferocitoza etc
• Kod SCC bilirubin je tipično 30-60 umol/L
• Intravaskularna hemoliza izavana drugim uzrocima
• Toksini – kod Wilson bolesti, slobodni bakar dovosi do
destrukcije eritrocita i normocitne anemije praćene rastom
koncentracije bilirubina
• Infekcije – malaria može dovesti do hiperbilirubinemije
• drugi – PBC, AIH i alkoholom izazvan hepatitis (Zieve’s
syndrome)
Gilbert’ov sindrom
• Konjugacija bilirubina- medijacija sa UDP-
glukoronozil transferazom 1A
• Gilbert sindrom je često autosomalno dominanto
benigno stanje koje dovodi do blage nekonjugirane
hiperbilirubinemije
• Defekt je TA insercija u TATA zoni gena promotora.
Homozigotičnost reducira kapacitet ekspresije gena
• Normalno, ovo nema posljedice, ali u situacijama
povećenih potreba obolenja, infekcije, gladovanje dolazi
do rasta koncentracije plazma bilirubina (40-80 umol/L)
Bilirubin kod neonatusa
• NEKONJUGIRANA hiperbilirubinemija MOŽE BITI:
• fIZIOLOŠKA i.e. NEZRELOST, ŽUTICA (MAJČINO MLIJEKO)
• Patoloska – hemoliticka obolenja, hipoksija, galaktozemija,
fruktozemija, nasljedna nekonjugirana hiperbilirubinemija
• Konjugirana hiperbilirubinemija je patološka:
• Infecije, bakterijske ili virusne
• EHBA – extra-hepatalna biliarna atresia
• Endokrini – kongenitalni hipotiroidizam
• Vaskularne abnormalnosti
• Nasljedna konjugirana hiperbilirubinemija
• TPN
Velik rast bilirubina može biti jedan od prvih znakova neuspjele transplantantacije

jetre

Jetrena insuficijencija-uvijek raste ukupni bilirubin

Klirens test sa indocijanin zelenim

Traži ga hepatolog ili pak hirurg

Anijonska boja., injicira se 25 mg i.v.., nema endogenog djelovanja niti

metabolizma

ICG test uglavnom refleksija jetrene perfuzije., ekstrakcija je 40 %

Nema enterohepatalne recirkulacije(razaranje u crijevima)

Uzorci krvi se uzimaju u 0, 10, 15,20,30 minuta

Jako skup test., koristi ga samo par centara

 Plazma proteini kod oštećenja jetre

Jetra sintetizira najviše plazma proteina

Oštećenje jetre -opadaju koncentracije proteina

Hipoalbuminemija uzrokuje nastanak edema, ascitesa

Pad koncentracije albumina, ostali testovi normalni

Nejetreni uzroci(višak se luči urinom, crijeva,koža)

Ako je inflamacija patogena, rastu koncentracije imunoglobulina(plazmaciti)

Poliklonalna gamapatija
Plazma proteini
• Najveći broj proteina plazme sa izuzetkom
imunoglobulina se produciraju od strane jetre
• Najznačajniji je albumin koji je kritički osmotski
regulator
• Proteini akutne faze e.g. anti-proteaze se sintetišu u
jetri
• Proteini koji vrše transport metala i vitamina e.g.
transferin, ceruloplazmin i Vitamin D vezujući
protein se sintetišu i skladište u jetri
Plazma albumin
• Održavanje koncentracije albumina u plazmi se može
ostvariti i sa samo 10 % normalne mase hepatocita
• Jednom kada plazma albumin opadne ispod 20 g/L,
rizik pojave ascitesa ili edema poraste , tada opada
vezivanje lijekova i efektiran je proces transporta
• Niske vrijednosti koncentracije albumina plazmi
sugeriraju hronična obolenja jetre pod predpostavkom
da unos proteina odnsno gubitak putem bubrega i GI
trakta se može isključiti
• kada albumin nije albumin?
• Kada se izmjeri BCG metodom, alfa-globulini
• Doprinesu rezultatu čak za 5 g/L u akutnoj fazi
Plazma globulini
• Rast koncentracije plazma globulina se javlja u
alkoholnoj cirozi (beta/gama most) zbog produkcije
imunoglobulina
• Sličan rast asociran sa autoimunim bolestima jetre
e.g. AIH, PBC etc.
• Transferin raste kod deficitarnosti željeza
Gama globulini
• IgG – Auto imuni hepatitis
• IgM – Primarna biliarna ciroza
• Ig A – alkoholizam
Blaga poliklonalna gamapatija., beta gama most,
Praćena padom koncentracije albumina
Krajnji stadij, ozbiljna poliklonalna gamapatija, izražen beta gama most-

Opadaju albumini i drugi proteini

Drugi proteini
• 1.Alfa 1 antitripsin
• Inhibira djelovanje više proteaza(tripsin i
plazmin),prevencija ekscesivne destrukcije tkiva)
• 2.Ceruloplazmin
• Nizak nivo-Wilsonova bolest(mutacija na P tip ATP-
azi,povećana ekskrecija bakra urinom
• 3.Željezo
• -rast željeza(hemokomatoza)-mutacija u HFE
genu., povećan feritin,rast transferina
Drugi sekundarni biohemijski testovi
jetra
• AFP za primarni hepatocelularni malignitet
• Raste kod regeneracije jetre
• CA19-9 za PSC aktivnsot i holangiokarcinom
• Raste kod kolorektalnih i tumora pankreasa
• Ureja i holesterol
• Produkcija markirano reducirana kod jetrenih oštećenja
• Dijagnostički testovi
• e.g. bakar/ceruloplazmin, alfa-1-antitripsin etc.
Faktori koagulacije
• Koagulopatija se može javiti zbog disfunkcije
• Jetre ili pak deficita vitamina K.
• Faktor VII ima najkraće vrijeme poluraspada od svih
faktora koagulacije
• Rezultat produženo protrombinsko vrijeme u ranoj
fazi(najosjeljiviji marker kod disfunkcije jetre)
• PT veće od 5-nagli proces akutni ili toksični
hepatitis
• PT veće od 100-indicija za transplantaciju jetre
Protrombinsko vrijeme

prolongirano :
• vitamin K deficit (malnutricija,
malabsorpcija, antibiotici)
• Masivna transfuzija
• Kongenitalna bolest
• Bolest jetre
• warfarin
• DIC
INR
• Internacionalni normalizirani odnos
• Pravi je dinamički test
• PT vrijeme mjeri brzinu kojom se protrombin
konvertira u trombin u prisustvu aktivirajućih
faktora grušanja, kalcijum i tromboplastin
• Rast INR indicira nedostatak faktora II, VII, IX i X
ili Vitamina K, koji je uključen u konverziju
prekurzora
• INR > 3.0 je kontraindikacija za biopsiju jetre
METABOLIZAM MASTI KOD OŠTEĆENJA JETRE

Razlikuje se od sekundarne dislipidemije

Lipoproteini krvi ---abnormalne koncentracije, sastav., elektroforetska mobilnost,

Ultrastruktura

Biliarna obstrukcija i ili holestaza.................raste LDL i HDL holesterol

Rani nalaz kod primarne biliarne ciroze(PBC)

Hronični-asociran sa pruritisom

Ozbiljan-xanthomata., ovaj nalaz ne povećava rizik za razvojem ateroskleroze sam po

Sebi

Raste HDL., raste Apo A1., opada ApoA2., izlazak holesterola iz tkiva
Opada lecitin holesterol acil transferaza(LCAT)

Raste odnos slobodnog i esterificiranog holesterola

Raste lecitin., drugi fosfolipidi., rastu lipidi membrana

Lipidi u višku napadaju eritrocite

Raste lipoprotein X., HDL diskoidan.,

Opadaju lipidi., opada esterificirani holesterol

Opada jetrena lipaza., raste lipoprotein Y

Trigliceridima bogat hilomikronski ostatak.,

Rastu trigliceridi u cirkulaciji, a serum nije zamućen

 Stanje sada –funkcionalni testovi pro
i kontra
• Dobre strane
• Jeftini, dostupni, laka interpretacija
• Direktni testovi
• NB Imaging tehnika se sada često koristi
• Loše strane
• 30 + više godina – mnogo novo prepoznatih bolesti za koje ovi testovi
nemaju dijagnostičku vrijednost
• Mala prognostička vrijednost (potrebna za transplantaciju jetre)
• Mala vrijednost u evaluaciji uspjeha terapeutike (više tretmana)
• Ne ispituju funkciju jetre u ” kvantitativnom ili dinamičkom smislu#

Novi testovi u dijagnozi, prognozi i disfunkciji jetre