Dokumen TKRS DR - Luwih

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut kepemimpinan
yang efektif.
6 September 2017
Governing board/
representasi pemilik
Direktur/Direksi RS
Kepala Bidang/Divisi
Kepala
Departemen/Unit/Instalasi
10 mei 2017
Governing board/
Direktur/Direksi RS
Bersinergi Kepemimpinan
positif efektif
Kepala Bidang/Divisi
Pelayanan
Kepala Prima
Departemen/Unit/Instalasi
10 mei 2017
Pemilik :
- Pemerintah  pusat,
daerah, TNI-POLRI
- Swasta  PT, Yayasan
Pemilik
Representasi pemilik :
- Dewan pengawas/
- Direktur PT/
- Pengurus Yayasan
6 September 2017
PEMILIK
Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan RS
diatur sebagai berikut:
1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau

swasta. RS yang didirikan oleh swasta harus berbentuk
badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di
bidang perumahsakitan.
2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

menjadi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit privat.
3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,

Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba
6 September 2017
4. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh badan
hukum dengan tujuan profit yang berbentuk
Perseroan Terbatas atau Persero
5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

Pengawas Rumah Sakit yaitu merupakan suatu unit
nonstruktural yang bersifat independen dan
bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai

Direktur Rumah Sakit
6 September 2017
• Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik Rumah
Sakit dan badan representasi yang mewakili pemilik, sesuai
dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit tersebut.
• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:
a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik

adalah pengurus yayasan.
b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi

pemilik adalah pengurus perkumpulan.
c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

representasi pemilik adalah Direksi PT.
6 September 2017
d) Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi badan
layanan umum dapat menunjuk dewan pengawas
sebagai representasi pemilik
e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

layanan umum, ketentuan siapa yang dapat menjadi
representasi pemilik diserahkan kepada pemilik
Rumah Sakit untuk menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan

representasi pemilik diatur didalam standar ini.
6 September 2017
Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-
hari, pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama
jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau
direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila
Direktur Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah
Sakit, dapat dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan
Direktur Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu dengan
wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi
6 September 2017
Rumah Sakit agar menetapkan tanggung
jawab dan tugas direktur utama dan para
direktur/wakil direktur secara tertulis
Dalam standar ini jabatan kepala Rumah

Sakit untuk selanjutnya disebut Direktur
Rumah Sakit
6 September 2017
Direktur RS merupakan pimpinan tertinggi di RS. Sesuai
peraturan perundangan tentang RS, persyaratan
sebagai Direktur RS adalah harus seorang tenaga
medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di
bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap
oleh pemilik RS serta berkewarganegaraan Indonesia.
Persyaratan Direktur RS harus sesuai Peraturan
Perundangan.
6 September 2017
Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan
tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan
perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,
keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi
keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk
menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan
pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di dalam
peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen
serupa sesuai dengan peraturan

6 September 2017 perundangan
Mematuhi Peraturan
Direktur RS Menjalankan RS perundangan
6 September 2017
• Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling
sedikit terdiri atas Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi umum
dan keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal.
• Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau

Direktur Rumah Sakit dapat berupa direktorat, departemen,
divisi, instalasi, unit kerja, komite dan/atau satuan sesuai
dengan kebutuhan dan beban kerja Rumah Sakit. Unsur
organisasi Rumah Sakit tersebut dapat digabungkan sesuai
kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit
6 September 2017
Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para
pimpinan di rumah sakit sejumlah tanggung jawab
secara keseluruhan untuk membimbing rumah sakit
mencapai misinya. Para pimpinan tersebut dimaksud
adalah kepala bidang/divisi di rumah sakit, dan dalam
standar ini digunakan nama jabatan sebagai kepala
bidang/divisi. Dengan demikian, dalam standar ini
pimpinan unsur pelayanan medis diberi nama kepala
bidang/divisi medis yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan medis rumah sakit.
6 September 2017
• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala
bidang/divisi keperawatan yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan keperawatan. Pimpinan
unsur umum dan keuangan dapat disebut kepala
bidang/divisi umum dan keuangan. Pimpinan
lainnya, yaitu semua orang lain yang ditentukan
rumah sakit, seperti ketua komite medik, ketua
komite keperawatan, serta komite peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
6 September 2017
• Rumah sakit juga perlu menjelaskan tanggung
jawab staf klinis dan pengaturan staf klinis ini dapat
secara formal sesuai dengan regulasi yang berlaku
di Indonesia.
• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

pelayanan dan atau unit kerja yang masuk dalam
pimpinan pelayanan medis, keperawatan,
penunjang medis, serta administrasi dan keuangan
6 September 2017
Tanggung jawab :
• Mengidentifikasi & merencanakan
jenis pelayanan klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien
KEPALA
BIDANG/DIVI • Menjamin komunikasi yang efektif di
SI  Medis, seluruh area RS
Keperawatan, • Menjamin program rekruitmen,
penunjang
retensi, pengembangan & edukasi
medis,
administrasi berkelanjutan untuk staf
dan lainnya Peran :
• Peningkatan mutu & keselamatan
pasien
• Manajemen kontrak
• Manajemen
6 September 2017 sumber daya
• Kepala unit/instalasi/
departemen sesuai
ketentuan
KEPALA • Menyediakan pelayanan di
UNIT/DEPARTEMEN
/INSTALASI unit nya dan melakukan
PELAYANAN integrasi dan koordinasi dng
unit lainnya
• Melaksanakan PMKP di unit
nya
6 September 2017
Agar pelayanan klinis dan manajemen RS
sehari-hari menjadi efektif dan efisien, RS
umumnya dibagi menjadi subkelompok yang
kohesif seperti departemen/instalasi/unit, atau
jenis layanan tertentu, yang berada di bawah
arahan pimpinan pelayanan yang dapat disebut
Kepala unit/instalasi/departemen, Standar ini
menjelaskan ekspektasi dari kepala
departemen atau pelayanan tertentu ini.
6 September 2017
Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti
medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu
atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan atau
departemen diagnostik seperti radiologi dan
laboratorium klinis; pelayanan farmasi, baik yang
tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh RS;
serta pelayanan penunjang yang di antaranya meliputi
bagian transportasi, umum, keuangan, pembelian,
manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia.
6 September 2017
Umumnya Rumah Sakit besar juga mempunyai
manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini. Sebagai
contoh, perawat dapat memiliki satu manajer/kepala
ruang di kamar operasi dan satu manajer/kepala ruang di
unit rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai
manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien, dan
bagian bisnis Rumah Sakit dapat mempunyai beberapa
manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda, di antaranya
seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan
pembelian. Akhirnya, terdapat persyaratan di bab TKRS
yang bersentuhan dengan semua
6 September 2017 level di atas.
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup
budaya keselamatan, etika, serta pendidikan dan penelitian
profesional kesehatan, apabila ada. Dalam standar ini, kepala
departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk selanjutnya disebut
sebagai berikut :
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

penunjang medis disebut unit pelayanan
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut

unit kerja, seperti misalnya ketatausahaan, kerumahtanggan,
pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran, kehumasan,
pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan
pengembangan, sumber daya manusia, pendidikan dan pelatihan
6 September 2017
dan lain sebagainya.
Governing
Board/
Representasi Direktur/ Kepala Kepala
pemilik Direksi RS Bidang/ Divisi Bidang/ Divisi
Peran, tugas, tanggung jawab dan

wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi kegiatan

meningkat
Pelayanan prima di RS
6 September 2017
PEMILIK
(Pemerintah/Swasta)
DIREKTUR/DIREKSI
RS
KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan,

penunjang medis, administrasi dan lainnya
KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI PELAYANAN
Budaya Keselamatan
& Etika
6 September 2017
Sistematika penulisan TKRS
Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS :
• PEMILIK
 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik
 Pemilik pemerintah, swasta,
 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan,

Direktur PT, Dewan Pengawas
• DIREKTUR /DIREKSI
• KEPALA BIDANG /DIVISI
 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur
• KEPALA UNIT PELAYANAN 6 September 2017

1 PEMILIK
2 DIREKSI
3 KEPALA BIDANG/DIVISI
4 MANAJEMEN SDM
5 MANAJEMEN PMKP
6 MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
7 MANAJEMEN SUMBER DAYA
ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

8
STAF
9 UNIT PELAYANAN
10 MANAJEMEN ETIS
11 BUDAYA KESELAMATAN
6 September 2017
Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility
pemilik dan reperesentasi pemilik,
PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )
(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)
6 September 2017
• Struktur Organisasi
• Wewenang, tugas dan
tanggung jawab pemilik &
PEMILIK representasi pemilik

• Menyetujuai program PMKP
dan menindaklanjuti laporan
dari RS
6 September 2017
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi

pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh
pemilik RS
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b. menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d. Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah
Sakit.
f. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah
Sakit;
o. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
p. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat
berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang
serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai
dengan 16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah
Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen penilaian TKRS 1 Dokumen
1. Pemilik menetapkan Regulasi tentang pengaturan

regulasi yang mengatur a) kewenangan antara pemilik, representasi
s/d g) yang ada di dalam pemilik yang tercantum dalam corporate
maksud dan tujuan, yang bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen
dapat berbentuk corporate lain serupa
by-laws, peraturan internal
atau dokumen lainnya yang
serupa (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

2. Ada penetapan struktur organisasi Struktur organisasi pemilik

pemilik termasuk representasi termasuk representasi pemilik
pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di dalam
strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan (R)

3. Ada penetapan struktur Struktur organisasi RS yang ditetapkan

organisasi RS sesuai peraturan oleh pemilik atau representasi pemilik
perundang-undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS Regulasi tentang

sesuai peraturan perundang- penetapan/pengangkatan Direktur RS
undangan. (R) yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik,
1. Pemilik menetapkan regulasi yang
berbentuk corporat bylaws/peraturan
internal RS atau dokumen lainnya yang
serupa yang mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan
representasi pemilik yang meliputi 1) sampai
dengan 16) yang ada di atas,
6 September 2017
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada
representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja
e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur
Rumah Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit
sesuai dengan peraturan perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit --> Lihat Perpres 77
tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS
6 September 2017
Pengaturan tanggung jawab dan wewenang antara pemilik dan
representasi pemilik meliputi (penjelasan b) :
1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya
lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam
memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi
tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung
jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja
representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
4. Menetapkan struktur organisasi RS
5. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan
pengelolaan sumber daya manusia RS
6 September 2017
6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan
kebijakan RS
7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS
dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi RS
serta mereview secara berkala misi RSt
8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui
rencana anggaran;
9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS
10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina
pelaksanaan rencana strategis;
11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan
pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi kualitas program-program tersebut.
6 September 2017
12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan
yang diterima.
13. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan
kendali mutu dan kendali biaya;
14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga
hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga
hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
16. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan
penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan;
6 September 2017
PEMILIK
REPRESENTASI
PEMILIK
DIREKTUR RS
6 September 2017
YAYASAN
PEMBINA
PENGAWAS
PENGURUS
6 September 2017
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada
point g) sesuai dengan peraturan perundangan paling
sedikit meliputi :
1. kepala Rumah Sakit atau direktur RS
2. unsur pelayanan medis;
3. unsur keperawatan;
4. unsur penunjang medis;
5. unsur administrasi umum dan keuangan;
6. komite medis; dan
7. satuan pemeriksaan internal.

6 September 2017
Elemen Penilaian TKRS.1
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-undangan. (R)
UU 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan.
6 September 2017
Standar TKRS 1.1
• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan

representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi
yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-
undangan
Elemen penilaian TKRS 1.1 Dokumen
1. Ada persetujuan dan ketersediaan 1) Bukti tersedianya anggaran

anggaran/ budget investasi/modal /investasi dan operasional dalam
dan operasional serta sumber daya RKA/ RBA/DPA/DIPA dan
lain yang diperlukan untuk dokumen lain serupa
menjalankan Rumah Sakit sesuai 2) 2) Bukti tentang persetujuan
dengan misi dan rencana strategis RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik
Rumah Sakit. (D,W) atau representasi pemilik
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja Bukti tentang hasil penilaian kinerja
dari representasi pemilik, sekurang- representasi pemilik
kurangnya setahun sekali (D,W)
3. Ada dokumen hasil penilaian Bukti tentang hasil penilaian kinerja

kinerja dari direktur Rumah Sakit Direktur RS
sekurang-kurangnya setahun
sekali. (D,W)

Standar TKRS 1.2
• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja,

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas
1. Ada bukti persetujuan, review Bukti Misi RS, persetujuan misi, review
berkala dan publikasi/ sosialisasi ke misi secara berkala, publikasi/
masyarakat tentang misi Rumah sosialisasi misi RS oleh
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) pemilik/representasi pemilik
2. Ada persetujuan rencana 1) Bukti tentang rencana strategis

strategis, rencana kerja dan yang disetujui oleh pemilik atau
anggaran Rumah Sakit sehari-hari representasi pemilik
sesuai dengan regulasi. (D,W) 2) Bukti Rencana kerja dan anggaran
RS yang disetujui oleh pemilik atau
3. Ada persetujuan atas strategi dan Hanya untuk RS peserta didik klinis
program pendidikan dan penelitian Bukti tentang rencana strategi dan
staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan dan penelitian
program pendidikan tersebut. staf klinis serta pengawasan mutu
(Elemen penilaian ini hanya untuk program pendidikan, yang sudah
Rumah Sakit pendidikan) (D,W ) disetujui.

Standar TKRS 1.3
• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi

persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan
program secara berkala dan memberi respon terhadap
laporan yang disampaikan
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada
Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln

b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan
ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)
1. Program PMKP – RS telah disetujui Bukti tentang program PMKP yang

oleh pemilik atau representasi telah disetujui pemilik atau
pemilik. (D,W) representasi pemilik
2. Pemilik atau representasi pemilik 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi

telah menerima laporan program a) s/d c);
peningkatan mutu dan keselamatan 2) Bukti laporan PMKP sudah diterima;
pasien tepat waktu, sesuai dengan 3) Bukti laporan tepat waktu
a) s/d c) yang ada di maksud dan
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1
,PMKP.5.EP 5) (D,W)
3. Representasi pemilik menindak Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP

lanjuti laporan dari RS. (D,W) antara lain berupa disposisi,
melakukan rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.

Representasi Representasi
Direktur RS
pemilik pemilik
menyusun
mengkaji menyetujui
Program PMKP
program PMKP program PMKP
10 mei 2017
Direktur RS Representasi Representasi
melaporkan pemilik pemilik
kegiatan menerima menindaklan
PMKP laporan PMKP juti lap PMKP
10 mei 2017
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3
bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6

bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian,

dan laporan ulang setelah kejadian sentinel.
Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan
metode root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
DIREKTUR /DIREKSI RS
6 September 2017
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah

Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit
dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
antara lain meliputi:
a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit
b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan
c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit
e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama.
f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal
g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
1. Ada regulasi tentang kualifikasi Regulasi tentang kualifikasi, uraian

Direktur RS dan uraian tugas, tugas, tanggung jawab, wewenang
tanggung jawab dan wewenang, (UTW ) Direktur yang diuraikan dalam
sebagaimana tercantum pada a) struktur organsisasi dan tata kelola RS
s/d g) di maksud dan tujuan.(R) (SOTK RS)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai Bukti kualifikasi Direktur sesuai

dengan persyaratan dan peraturan persyaratan jabatan , dalam file
perundang-undangan. (D,W) kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap 1) Bukti kumpulan dan daftar

peraturan perundang-undangan peraturan serta perundangan yang
(lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS
yang masih berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang
melaksanakan praktik kedokteran
sudah mempunyai STR dan SIP

4. Direktur Rumah Sakit telah 1) Bukti kumpulan notulen rapat di

mengatur operasional rumah sakit RS yang pimpinan rapatnya oleh
setiap hari, termasuk semua Direktur RS,.
tanggung jawab yang dijelaskan 2) Bukti kumpulan surat disposisi.
dalam uraian tugas (D,W) 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS
lainnya

5. Direktur/Direksi RS telah menyusun 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran

dan mengusulkan rencana strategis RS,
dan anggaran biaya kepada pemilik 2) Bukti notulen rapat penyusunan
atau representasi pemilik sesuai Renstra dan anggaran .
regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 3) Bukti pengusulan Renstra dan
dan TKRS 1.2).(D,W) anggaran (surat ke
pemilik/representasi pemilik)

6. Direktur/Direksi RS telah 1) Bukti pengawasan (dapat berupa

memastikan kepatuhan staf Rumah ceklis-ceklis)
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit 2) Hasil pengawasan pelaksanaan
yang sudah ditetapkan. (D,W) regulasi, seperti penggunaan APD,
cuci tangan, larangan merokok,
pelaksanaan SOP, dll

7. Direktur/Direksi Rumah Sakit 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan

menindaklanjuti semua hasil laporan dari pemerintah atau badan
pemeriksaan internal dari eksternal lainnya.
pemerintah atau badan ekternal 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
lainnya yg mempunyai kewenangan telah ditindaklanjuti (dapat
melakukan pemeriksaan RS. (D,W) berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)

bl

bl

10 mei 2017
Kepala bidang/divisi
6 September 2017
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan

secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan
misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan
untuk melaksanakan misi tersebut.
1. RS telah menetapkan persyaratan Regulasi tentang persyaratan jabatan,

jabatan, uraian tugas, tanggung uraian tugas, tanggung jawab dan
jawab dan wewenang dari Kepala wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi RS secara tertulis. (R) bidang/divisi di rumah sakit
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi

sudah sesuai dengan persyaratan sesuai persyaratan ,dalam file
jabatan serta tugas pokoknya. (D,W) kepegawaian ,meliputi:
1) Keputusan pengangkatan,
2) Ijazah
3) Sertifikasi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala Bukti rapat antar para Kepala
bidang/divisi dalam menjalankan Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
misi Rumah Sakit. (D,W)
4. Ada bukti peran serta secara Bukti rapat tentang penyusunan

kolaboratif para kepala berbagai regulasi RS yang
bidang/divisi dalam menyusun dilaksanakan secara kolaboratif oleh
berbagai regulasi yang diperlukan para kepala bidang/ divisI, meliputi
untuk menjalankan misi (D,W) undangan, absensi, materi,
notulen(UMAN )

5. Ada bukti pelaksanaan 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis,

pengawasan oleh para 2) Bukti hasil pengawasan tingkat
kepala bidang/divisi untuk kepatuhan staf dalam menjalankan
menjamin kepatuhan staf regulasi
terhadap pelaksanaan
regulasi Rumah Sakit sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W)

Standar TKRS 3.1
• Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di

Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan;
dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
1. Ada penetapan jenis Regulasi tentang penetapan jenis

pelayanan yang diberikan di RS pelayanan RS sesuai dengan misi RS
sesuai dengan misi RS (Lihat juga
ARK.1, EP 1) (R)
2. Ada penetapan kualifikasi Regulasi tentang penetapan kualifikasi

kepala unit pelayanan termasuk kepala unit pelayanan dan kepala
koordinator pelayanan baik departemen (koordinator)
untuk unit pelayanan diagnostik, Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
therapeutik maupun pengorganisasian unit
rehabilitative. (R) pelayanan/departemen pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS bersama 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi

dengan Kepala unit pelayanan telah dengan kepala unit pelayanan
menyusun cakupan dan jenis tentang penyusunan cakupan dan
pelayanan yang disediakan di jenis pelayanan
masing-masing unit sesuai 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
kebutuhan pasien yang dilayani di RS. pelayanan di masing-masing unit
(Lihat juga ARK.1, EP 1)
(D,W)

4. RS memberikan informasi Notulen rapat (UMAN ) dengan :

1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah )
tentang pelayanan yang
2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit
disediakan kepada tokoh
diabet,stoke dll. )
masyarakat, pemangku 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas,
kepentingan, fasilitas posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )atau bukti
pelayanan kesehatan di pemberian informasi berupa leaflet-leafleat/brosur

tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk
sekitar rumah sakit, dan
mendapatkan perawatan; dan Informasi tentang kualitas
dapat menerima masukan
layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan
untuk peningkatan sumber rujukan.
pelayanannya. (D,W)
5. Direktur RS memberikan data Bukti data dan informasi sudah

dan informasi sesuai dengan a) di publikasikan (bisa berupa
dan b) pada maksud dan brosur, website,dll)
tujuan (D,W)

Standar TKRS 3.2
• Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan

terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
1. Ada regulasi yang mengatur Regulasi tentang pertemuan di setiap

pertemuan di setiap dan antar dan antar tingkat RS
tingkat di RS . (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif Regulasi tentang komunikasi efektif di

antar professional pemberi asuhan RS terdiri dari:
(PPA) dan antar unit/instalasi/ 1) Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan
departemen pelayanan. (R)
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya 1) Bukti rapat di setiap unit

pertemuan di setiap dan antar (undangan,materi,absen,notulen =
tingkat di rumah sakit. (D,W) UMAN )
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
beserta pimpinan
4. Ada bukti komunikasi efektif 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar

antar PPA dan antar komite profesi
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian Bukti tentang hasil pelaksanaan

informasi yang tepat waktu, akurat pemberian informasi.(Bisa berupa
dan relevan di lingkungan Rumah buletin, media sosial, intra net, surat
Sakit. (D, W) edaran, pengumuman, paging system,
code system, dan lainnya)
6. Direktur/direksi dan para kepala Bukti rapat penyampaian informasi

bidang/ divisi RS sudah menyampai- tentang capaian program dan capaian
kan informasi tentang capaian RENSTRA (undangan, meteri, absensi,
program sesuai visi, misi dan rencana notulen =UMAN ). Bisa juga melalui
strategik kepada staf RS (lihat MKE buletin dan kegiatan diklat .
4)(D,W ) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 85
Standar TKRS 3.3
• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua
staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala
unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses perencanaan 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,

dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf dan kompensasi
pengembangan staf serta kompensasi yang 2) Program tentang rekrutmen
melibatkan kepala bidang /divisi dan 3) Program tentang diklat dan
kepala unit pelayanan. (R) pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi
staf
2. Ada bukti proses perencanaan dan Bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan pelaksanaan rekrutmen, retensi,
kepala bidang /divisi dan kepala unit pengembangan staf dan kompensasi yang
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit
D,W)
3. Ada bukti Rumah Sakit telah Bukti tentang hasil pelaksanaan

melaksanakan proses kompensasi program remunerasi/kompensasi
untuk retensi staf (D,W) untuk retensi staf
4. Ada bukti pengembangan diri Bukti tentang hasil pelaksanaan

setiap staf dan pendidikan program pengembangan dan
melibatkan kepala pendidikan staf yang melibatkan
bidang/bagian/diklat dan kepala kepala bidang/divisi dan unit
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai
profesi yang dibutuhkan. (D,W)
6 September 2017
Standar TKRS 4
• Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan

melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan

mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS
(indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan
keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus
untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa

saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit
sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan

dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)

berupa pedoman peningkatan mutudan 2) Program PMKP yang sudah disetujui
keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai
oleh pemilik/representasi pemilik
dengan h) di maksud dan tujuan beserta
3) Regulasi tentang penetapan indikator
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
mutu dan keselamatan pasien
PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala 1) Bukti rapat tentang perencanaan,
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam pengembangan dan pelaksanaan program
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP
program peningkatan mutu dan keselamatan dan seluruh kepala bidang
pasien di Rumah Sakit. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan program PMKP

3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator
para kepala bidang /divisi dalam memilih mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak
indikator mutu di tingkat RS, merencanakan lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau
perbaikan dan mempertahankan perbaikan dipimpin Direktur dengan para kepala
mutu dan keselamatan pasien serta bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit
menyediakan staf terlatih untuk program 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W) komite PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
pelaksana analisis /validasi (lihat juga PMKP
4 EP1)

4. Direktur RS telah menyediakan 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis

teknologi informasi (IT) untuk sistem IT
manajemen data indikator mutu dan 2) Bukti daftar peralatan SIMRS
sumber daya yang cukup untuk 3) Bukti formulir sensus harian dan
pelaksanaan program peningkatan rekapitulasi bulanan untuk mutu
mutu dan keselamatan pasien setiap keselamatan pasien terintegrasi
harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). dengan angka surveilans PPI
(D,O,W) dalam bentuk paper maupun
elektronik

Standar TKRS 4.1
• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu
area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan
sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan

kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah
45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator
yang masih rendah.
1. Direktur RS telah 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang

melaksanakan pemantauan pemantauan dan implementasi tindak
dan koordinasi program PMKP lanjut dari rencana tindak lanjut (RTL)
pada perbaikan struktur dan 2) Bukti hasil analisis data dan rencana
proses serta hasil (D, O, W) tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi RTL

2. Direktur RS melaporkan Bukti laporan PMKP dari Direktur ke

pelaksanaan program PMKP representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
kepada pemilik atau representasi program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan
pemilik sebagaimana diatur di 1) sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam
sampai dengan 3) yang ada di 45 hari)
maksud dan tujuan. (Lihat juga
TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

3. Informasi tentang program PMKP pasien 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
secara berkala dikomunikasikan kepada program peningkatan mutu dan
staf, termasuk perkembangan dalam keselamatan serta RTL secara reguler
pencapaian Sasaran Keselamatan sesuai ketetapan dalam pedoman
Pasien (D,W) (berupa kumpulan dari
undangan,materi,absensi ,notulen
/UMAN)
2) Bukti tentang penyampaian informasi
pada buletin/leaflet/majalahdinding atau
pada saat kegiatan diklat

bl

bl

10 mei 2017
Standar TKRS 5
• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah

sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan
dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan
oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
1. RS mempunyai program 1) Program peningkatan mutu prioritas

peningkatan mutu prioritas 2) Program peningkatan mutu riset klinis
dengan memperhatikan poin dan pendidikan profesi kesehatan
a) sampai dengan f) yang ada (untuk RS pendidikan)
di maksud dan tujuan (lihat
juga PMKP Std 4 EP 1 (R)

2. Ada bukti peran Direktur Rumah a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri
Sakit dan para Kepala para kepala bidang/divisi yang membahas tentang :
Bidang/Divisi dalam proses • penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar

pemilihan prioritas.
penyusunan program peningkatan
• monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring
mutu prioritas, monitoring
capaian-capaian indikator prioritas
pelaksanaan dan rencana
• rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu (lihat PMKP 4)
b) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang
(D,W) meliputi area klinik, area manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap
indikator yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan

3. Ada bukti riset klinik dan program 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah klinik
satu program peningkatan mutu prioritas di 2) Bukti tentang Indikator mutu program
Rumah Sakit Pendidikan. (D,W) pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
Keselamatan Pasien tercantum pada indikator SKP
program peningkatan mutu prioritas (lihat
PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak Bukti tentang laporan analisis data

perbaikan di Rumah Sakit secara PMKP serta dampak perbaikan
keseluruhan dan juga pada terhadap peningkatan mutu dan
tingkatan departemen/unit layanan efisiensi biaya yang telah dicapai di
terhadap efisiensi dan sumber tingkat RS maupun ditingkat
daya yang digunakan. (Lihat juga departemen
PMKP.7.2) (D)

Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
biaya) 110
6 September 2017
Standar TKRS 6
• Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk

mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis
dan kontrak manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung
jawab untuk kontrak manajemen
b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e) Monitoring Mutu Kontrak
f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g) Review kontrak untuk perpanjangan
1. Rumah Sakit mempunyai Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.
regulasi tentang kontrak atau
perjanjian lainnya yang antara lain Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
meliputi a) s/d g) yang ada di
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf
maksud dan tujuan. (R)
klinis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan
dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS

dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan
(KSO alat ) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan
tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
perjanjian kerja staf medis yang antara lain dengan staf medis untuk mematuhi
meliputi kredensial, rekredensial dan peraturan perundang-undangan dan
penilaian kinerja. (R) regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf medis
(Medical Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk

kontrak untuk semua kontrak yang sudah lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan
dilaksanakan (D,W) yang diselenggarakan berdasarkan kontrak

4. Setiap dokter yang 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis

memberikan pelayanan di pegawai RS
Rumah Sakit, sudah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf
menandatangani perjanjian medis tamu
sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W) Lihat KKS 9 EP 2

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi a. Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS

pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan b. Bukti dokumen kontrak klinis
telah berpartisipasi dan bertanggung c. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, melibatkan kepala bidang/divisi klinis
dan pemantauan kontrak pelayanan klinis dan kepala unit pelayanan terkait:
termasuk kontrak peralatan medis dan 1. pemilihan vendor
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 2. penetapan indikator-indikator mutu
dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) pelayanan yang diselenggarakan
melalui kontrak klinis
3. hasil capaian-capaian indikator mutu
yang ada di nomer 2)

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi a. Bukti daftar kontrak manajemen di RS

manajemen dan Kepala unit kerja b. Bukti dokumen kontrak manajemen
berpartisasi dan bertanggung jawab c. Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
terhadap peninjauan, pemilihan, dan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
pemantauan kontrak manajemen (D,W) unit kerja terkait:
1) pemilihan vendor
2) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
3) hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)
7. Ada bukti apabila kontrak 1) Bukti di dokumen kontrak ada

dinegosiasikan ulang atau klausul pemutusan sepihak
dihentikan, Rumah Sakit tetap diajukan minimal 3 (tiga) bulan
menjaga kontinuitas dari pelayanan sebelumnya
pasien.(D,O,W) 2) Bukti daftar vendor calon
pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi
ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru (catatan :
bila ada kejadian)
Standar TKRS 6.1
• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian

dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang monitoring dan evaluasi

tentang monitoring mutu pelayanan yang mutu pelayanan yang dikontrakkan
disediakan berdasarkan kontrak atau
perjanjian lainnya (R)
2. Semua kontrak mempunyai indikator 1) Regulasi tentang penetapan indikator

mutu yang harus dilaporkan kepada RS mutu pelayanan yang diselenggarakan
sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. berdasarkan kontrak
(R) 2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan
mutu
Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit
6 September 2017
- Respon Time
Kerusakan 1 X
24 Jam Indikator mutu
KSO alat
Unit
Laboratorium - Pemeliharaan Laboratorium
alat 1
bulan/kali
6 September 2017
Kontrak Indikator mutu
Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit
Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
6 September 2017
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
data dan feedback data dan laporan (D,W) pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
manajemen ikut berpartisipasi dalam mutu oleh kepala bidang/divisi
program peningkatan mutu dengan
menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan

bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf
RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan
pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan
peraturan perundangan
1. Direktur Rumah Sakit Regulasi tentang penetapan pelayanan yang

menentukan pelayanan akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
yang akan diberikan oleh dari luar RS
dokter praktik mandiri dari
luar Rumah Sakit.(R)

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh
yang memberikan pelayanan diagnostik, RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar luar RS
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

3. Mutu pelayanan yang diberikan Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan

oleh dokter praktik mandiri seperti yang diberikan oleh semua dokter
tersebut pada EP 2 telah dipantau praktik mandiri
sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit.
(D,W)

6 September 2017
Standar TKRS 7
• Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan

penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan
mutu dan keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan
berdasarkan :
a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi

keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga
saja.
b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau
organisasi profesi nasional maupun internasional atau
sumber lain yang akurat.
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan
obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan
keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila
persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan
persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan medik dan obat .
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
medik dan obat yang masih dalam uji
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
coba (trial)
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan
teknologi bidang kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
telah menggunakan data dan informasi dalam teknologi bidang kesehatan\
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1. obat yang telah menggunakan data dan
(D,W) informasi point a) dan b)

3. Tim penapisan teknologi bidang Bukti rekomendasi/referensi dari

kesehatan telah menggunakan staf klinis dan atau pemerintah atau
rekomendasi dari staf klinis dan atau organisasi nasional dan
pemerintah dan organisasi profesi international telah digunakan untuk
nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medis dan
pemilihan teknologi medik dan obat di obat
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur RS telah melaksanakan Bukti pelaksanaan uji coba (trial)

regulasi terkait dengan penggunaan sudah sesuai regulasi
teknologi medik dan obat baru yg
masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah 1) Bukti hasil capaian indikator mutu

melakukan evaluasi mutu dan dari pelayanan yang berasal dari
keselamatan pasien terhadap hasil pengadaan dan penggunaan
dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat
teknologi medik serta obat 2) Bukti laporan insiden keselamatan
menggunakan indikator mutu dan pasien.
laporan insiden keselamatan pasien.
(D,W)

Dokumen
TEKNOLOGI TIM PENAPISAN Keamanan
MEDIK TEKNOLOGI Teknologi
Medis
Uji Fungsi Alat ALAT AMAN

Baru (Tidak ada
PEMBELIAN
data KTD
(Mfk 8) sebelumnya)
Traning
Pemantauan Pemeliharaan -
operator dan
KTD alat Kalibrasi
teknisi
SCM 9 Maret 2018 137

Standar TKRS 7.1
• Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan

informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan
farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.
Pembelian alkes,
Memperhatikan Menjamin
obat,
manajaemen Keselamatan
perbekalan
rantai distribusi Pasien
farmasi

• Manajemen rantai distribusi obat adalah faktor yang
sangat penting dalam menjamin pengadaan
perbekalan RS yang aman dan berkwalitas.
• Rantai distribusi obat ini meliputi tahapan bagaimana
perbekalan dikirim dari pabrik ke distributor dan
ahirnya sampai ke RS.
• Rangkaian distribusi ini merupakan komponen sangat
penting untuk memastikan tersedianya perbekalan
yang dibutuhkan datang tepat waktu, mencegah obat
serta teknologi medik yang tercemar, palsu, sampai
di pasien di RS.
• Ini merupakan masalah global yang sudah dikenal
dan untuk mengatasinya harus diketaui tentang
reputasi, kredibilitas, kegiatan operasional setiap
komponen dari rantai distribusi.
• Mungkin informasi yang ada tidak dapat lengkap
dan sukar untuk mengkaitkan satu sama lain, tetapi
RS paling sedikit dapat memutuskan dimana letak
risiko yang signifikan berada dan kemudian
melakukan pemilihan berdasar informasi.

• Penelusuran produk melalui bar-coding dan cara
lain dapat membantu manajemen dan staf
mengerti bagaimana gambaran dari rantai suplai
dan dapat mencegah penggelapan. Meskipun
tidak ada standar tunggal secara global mengatur
rantai distribusi ini, bahkan bila tidak ada standar
nasional, pimpinan RS tetap bertanggung jawab
untuk mengetahui isu ini dan melaksanakan strategi
melindungi rantai disribusinya.

• Jika perbekalan RS dibeli, disimpan, dan di distribusi
oleh instansi pemerintah, RS ikut melaksanakan
program untuk deteksi dan melaporkan perbekalan
yang diduga tercemar, palsu dan mengambil
tindakan mencegah kerugian potensial pada pasien.
• Jika sebuah RS pemerintah tidak mengetahui informasi
tentang integritas setiap pemasok (supplier) di rantai
distribusi, RS dapat minta informasi untuk mengetahui
bagaimaan perbekalan di beli dan di kelola oleh
pemerintah atau badan non pemerintah.
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang manajemen rantai

pengelolaan pengadaan alat distribusi (supply chain management)
kesehatan, bahan medis habis pakai untuk pembelian/pengadaan alat
dan obat yang berisiko termasuk kesehatan, bahan medis habis pakai
vaksin dengan memperhatikan alur dan obat yang berisiko termasuk
rantai distribusi sesuai peraturan vaksin
perundang-undangan. (R) (Lihat juga
PKPO.2)

2. RS telah melakukan identifikasi risiko 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
penting dari rantai distribusi alat kesehatan, meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
bahan medis habis pakai dan obat yang
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam
maksud dan tujuan

Tracing The Supply Chain For Critical Items
• Pabrik/manufactur
• Distributor
• Pengiriman / Storage
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Menggunakan
• Pelaporan

3. RS telah melakukan evaluasi 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari

tentang integritas setiap pemasok pemasok
di rantai distribusi. (D,W) 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas
setiap pemasok di rantai distribusi.
4. Direktur RS menelusuri rantai Bukti penelusuran/investigasi rantai

distribusi pengadaan alat distribusi pengadaan alat kesehatan ,
kesehatan, bahan medis habis bahan medis habis pakai dan obat yang
pakai & obat yang berisiko berisiko termasuk vaksin dari aspek 1 s/d
termasuk vaksin untuk mencegah 8 seperti tercantum pada maksud dan
penggelapan & pemalsuan. (D,W) tujuan.
Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin, rumah sakit agar memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan
dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP

4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan
prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker
Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang
didistribusikan (dari prinsipal)

Tidak semua Seleksi
Tracing The Supply
persediaan farmasi berdasarkan
Chain For Critical
dan teknologi prioritas risiko
Items
adalah kritis tertinggi
Pengiriman/ Pabrikan/
Distributor
storage manufactur
Penerimaan Penyimpanan Menggunakan
Pelaporan
Tidak semua Seleksi
persediaan farmasi berdasarkan
dan teknologi prioritas risiko
adalah kritis tertinggi
Pabrikan/ Tracing The Supply

Chain For Critical
manufactur Items
Pengiriman/
Distributor
storage

Pengiriman/
Penerimaan
storage
Menggunakan Penyimpanan
Pelaporan

ORGANISASI STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September 2017
Standar TKRS 8
• Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan

medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis
lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan
tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur organisasi 1) Struktur organisasi rumah sakit

rumah sakit sampai dengan unit 2) Struktur organisasi masing-masing
pelayanan. (R) unit dan tata hubungan dengan
unit lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi 1) Struktur organisasi komite medis dengan

uraian tugas dan tata hubungan kerja
komite medis dan komite
dengan para pimpinan
keperawatan dan tata hubungan
2) Struktur organisasi komite keperawatan
kerja dengan para pimpinan di dengan uraian tugas dan tata hubungan
rumah sakit. (R) kerja

3. Struktur organisasi dapat mendukung 1)Regulasi tentang penetapan organisasi

proses budaya keselamatan di rumah sakit yang bertanggung jawab terhadap upaya
dan komunikasi antar profesi. (R) PMKP termasuk budaya keselamatan di RS
2)Regulasi tentang penetapan organisasi
yang bertanggung jawab terhadap
peningkatan etika dan hukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi
yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat mendukung Regulasi tentang penetapan kepala bidang

proses perencanaan pelayanan klinik dan /divisi yang bertanggung jawab pada proses
penyusunan regulasi pelayanan. (R) perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
5. Struktur organisasi dapat Regulasi tentnag penetapan komite etik

mendukung proses atau komite etik dan hukum RS yang
pengawasan atas berbagai isu mengkoordinasikan sub komite etik dan
etika profesi. (R) disiplin profesi medis dan keperawatan
dibawah komite masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya

mendukung proses yang dilengkapi dengan uraian tugas yang
pengawasan atas mutu antara lain mempunyai tugas melakukan
pelayanan klinis. (R) pengawasan mutu pelayanan klinis dan
dilengkapi dengan tata hubungan kerja
6 September 2017
Standar TKRS 9
• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan

sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan
1. Ada regulasi tentang persyaratan Pedoman pengorganisasian di masing-

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan masing unit/departemen pelayanan
wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1) (R).
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan
koordinator pelayanan (bila ada) telah pada file kepegawaian setiap kepala
sesuai dengan persyaratan jabatan yang unit/kepala departemen pelayanan dan
ditetapkan. (D,W) koordinator pelayanan/ kepala departemen
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
3. Setiap kepala unit pelayanan telah 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
melakukan identifikasi dan mengusulkan mempunyai pedoman pelayanan
kebutuhan ruangan, teknologi medis, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah
peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan mempunyai program kerja/usulan-usulan
standar, kepada Direktur RS dan telah untuk memenuhi standar fisik bangunan
mempunyai proses yang dapat diterapkan dan ketenagaan
untuk menanggapi kekurangan (Catatan :
bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinator pelayanan).
(D,W)

III. Standar fasilitas
I. Pendahuluan
1. Denah ruangan
1. Latar belakang 2. Standar fasilitas
2. Tujuan Pedoman IV. Tata laksana pelayanan
3. Ruang Lingkup Pelayanan V. Logistik

4. Batasan Operasional
VI. Keselamatan Pasien
5. Landasan hukum
VII. Keselamatan Kerja
II. Standar Ketenagaan
VIII. Pengendalian Mutu
1. Kualifikasi SDM
IX. Penutup
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga luwi-tkp-14 jan

4. Setiap kepala unit pelayanan telah 1) Bukti setiap unit pelayanan telah
menyusun pola ketenagaan yang mempunyai pola ketenagaan (tercantum
dipergunakan untuk rekruitmen yang akan di dalam pedoman pengorganisasian)
ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
peraturan perundang-undangan. (D,W) telah sesuai dengan kebutuhan tenaga
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) yang ada di pola ketenagaan
5. Setiap kepala unit pelayanan telah Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)
6. Dalam orientasi, diberikan materi Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1,
EP 2 dan EP 3)

Standar TKRS 10
• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan

yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan
pelayanan dari unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah 1) Pedoman pelayanan disetiap

mempunyai pedoman pelayanan yang unit pelayanan
menguraikan tentang pelayanan saat 2) Program tentang rencana
ini dan program kerja yang pengembangan pelayanan
menguraikan tentang pelayanan yang disetiap unit pelayanan.
direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis yang melakukan asesmen pasien
dan kebutuhan pasien. (R)

2. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang perencanaan

untuk unit pelayanan yang mengatur termasuk pengaturan format usulan
format dan isi yang seragam untuk yang seragam
dokumen perencanaan. (R)(D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
3. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem pengaduan

yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan
pelayanan di unit pelayanan. (R)

4. Kepala unit pelayanan telah Bukti usulan dengan format yang

menggunakan format dan isi yang seragam antara lain tentang obat,
seragam untuk dokumen perbekalan farmasi, peralatan
perencanaan. (D,O,W) kedokteran dan peralatan lain
5. Pengaduan pelayanan di unit Bukti proses pengaduan sudah sesuai

pelayanan telah sesuai dengan dengan regulasi (bukti pengaduan
regulasi (D,W) tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan
lain-lain
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf Bukti kompetensi staf klinis sesuai

klinis di unit pelayanan telah sesuai regulasi pada file pegawai
dengan regulasi. (D,W)
7. Pelayanan yang disediakan di unit Bukti tentang pelayanan yang

pelayanan telah sesuai dengan disediakan rumah sakit antara lain
regulasi. (D,O,W) berupa brosur/leaflet

8. Ada koordinasi dan integrasi 1) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-
pelayanan di unit pelayanan dan masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit
pelayanan masing-masing.
antar unit pelayanan (D,W)
2) bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit
yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang
sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/ Staf
Klinis.

Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan
asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS I
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian
asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya,
wajib menggunakan indikator tersebut.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan
pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam
penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit
tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu
penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu
penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator

pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) mutu unit
sampai dengan c ), yang ada di maksud
dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu Bukti usulan tentang indikator mutu dari
untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan masing-masing unit pelayanan
a) sampai dengan c) yang ada di maksud
dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan
PAB.8.1) (D,W)

3. Kepala unit telah melakukan 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan

pengumpulan data dan membuat data dari setiap unit
laporan terintegrasi secara berkala. 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
(D,W) tentang capaian indikator mutu,
insiden keselamatan pasien dan
sentinel

Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan
evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang
memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
yang digunakan untuk melakukan evaluasi dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
terhadap praktik profesional berkelanjutan
dokter yang memberikan layanan di Unit
dari dokter yang memberi asuhan medis di
tersebut, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga,
unit tersebut
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP 1(D,W)
2. Kepala unit pelayanan menyediakan Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
data yang digunakan untuk melakukan dipergunakan untuk melakukan evaluasi
evaluasi terhadap kinerja staf perawat, terhadap kinerja perawat yang memberikan
sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, asuhan keperawatan di unit tersebut
KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)

3. Kepala unit pelayanan Bukti tentang data indikator mutu di

menyediakan data yang digunakan unit yang dipergunakan untuk
untuk melakukan evaluasi staf klinis melakukan evaluasi terhadap kinerja
pemberi asuhan lainnya sesuai staf klinis lainnya yang memberikan
regulasi rumah sakit (lihat juga, asuhan klinis lainnya di unit tersebut
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP
1.(D,W)

Indikator mutu nasional
(bila ada)
Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)
Indikator mutu prioritas unit
Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)
Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 181
PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI
PRIORITAS MUTU
DATA OPPE PPA
RS
PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan
evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi
untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan
memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke,
tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes
melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu
asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan
panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan
penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Regulasi tentang proses pemilihan,
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang
ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih klinis dan atau protokol
sesuai regulasi. (D,W)

3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di
alur klinis dan atau protokol tersebut telah rekam medis (lihat PAP 1)
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit
penerapan panduan praktik klinik, alur dan medis atau indikator mutu)
atau protokol klinis sehingga berhasil 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap
menekan terjadinya keberagaman proses PPK
dan hasil. (D,W)

PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
panduan praktik
klinik, alur klinis
(clinical pathway)
dan/atau protokol
SPO pelayanan kedokteran
klinis dan atau
prosedur dan atau
standing order di
prioritas pengukuran Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
mutu pelayanan klinis prosedur, standing order,
luwi 25 juli 2016 190
PPK CP LAINNYA
Stroke Non Tata laksana -

Hemorragic Stroke Non
Hemorragic
Gagal Ginjal - Protokol HD

Kronik
Kejang demam - • Prosedur

Pungsi lumbal
• Standing order
diazepam
rektal
Bandung 29-30 Nov 191

Panduan praktik klinis
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya
di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan
disahkan oleh pihak berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan
pedoman atau pathways
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan
evaluasi dari proses dan hasil
6 September 2017 proses
6 September 2017
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan

etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1. Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2. Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit.
3. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi
dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen
lainnya.
4. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan
koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.
5. Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
1. Direktur rumah sakit menetapkan Regulasi tentang tata kelola etik terdiri
regulasi tentang tata kelola etik
dari :
rumah sakit yang mengacu pada
1. pedoman manajemen etik RS
kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang 2. penetapan Komite Etik RS yang
mengelola etika Rumah Sakit dan dilengkapi dengan uraian tugas dan
mengkoordinasikan sub komite etik tata hubungan kerja dengan sub
profesi dan menetapkan kode etik
komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
pegawai rumah sakit. (R)
3. penetapan kode etik profesi dan kode
etik pegawai

2. Direktur rumah sakit memastikan asuhan Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
norma keuangan, etik dan hukum. (D,W) melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
3. Direktur rumah sakit memastikan 1) Bukti hubungan kerja tidak

praktek non diskriminatif dalam diskriminatif menyangkut suku,
hubungan kerja dan ketentuan atas agama, ras dan gender
asuhan pasien dengan mengingat 2) Bukti asuhan pasien tidak
norma hukum dan budaya. (D,W) diskriminatif menyangkut suku,
agama, ras dan gender

4.Direktur rumah sakit memastikan 1) bukti monitoring kepatuhan staf

kepatuhan staf terhadap etika terhadap etika pegawai
pegawai rumah sakit. (D,W) 2) bukti penanganan pelanggaran
etik mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai

Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi

pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang
kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang
bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS

antara lain di kop surat, papan nama,
kepemilikannya serta mencegah
website, brosur dan leaflet
konflik kepentingan bila melakukan
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). kepentingan
(D,O,W )
2. Rumah Sakit secara jujur Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
admisi (general consent)
menjelaskan pelayanan yang
disediakan kepada pasien (lihat
MKE 1 EP 3). (D,O,W)

3. Rumah sakit membuat tagihan Bukti tentang tagihan yang akurat

yang akurat untuk layanannya antara lain tidak ada tagihan susulan
dan memastikan bahwa insentif setelah pasien pulang
finansial dan pengaturan
pembayaran tidak mempengaruhi
asuhan pasien. (D, W)

Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung

pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan
klinis dan pelayanan nonklinis.
1. Rumah sakit mempunyai sistem Regulasi tentang sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis
pelaporan bila terjadi dilema etis
dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis Bukti tentang manajemen etis telah

dilaksanakan sesuai regulasi dengan
yang mendukung hal-hal yang
melibatkan komite etik
dikonfrontasi pada dilema etis
dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan (D,W)

3. Regulasi untuk manajemen etis Bukti tentang manajemen etis telah

yang mendukung hal-hal yang dilaksanakan sesuai regulasi
dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis Bukti pelaporan dilema asuhan klinis
dalam asuhan pasien dan dalam dan dilema non klinis.
pelayanan non klinis telah
dilaksanakan (D,W)

6 September 2017
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya

keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut :
“Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis
memperlakukan satu sama lain dengan hormat,
dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan
keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi
asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam
asuhan berfokus pada pasien”.
6 September 2017
Perilaku yg tidak mendukung budaya
keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti
kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan
atau menyinggung perasaan sesama staf,
misalnya mengumpat, memaki.
6 September 2017
 perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak
yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non
verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,
“celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien
yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana
dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan
pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat
bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, suku termasuk gender
 pelecehan seksual. 6 September 2017
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan

operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman.
2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak

takut mendapat hukuman bila membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian
nyaris cedera
6 September 2017
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan
pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai peraturan perundang-
undangan.
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis

dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian
masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti

staf, pelatihan, metode pelaporan yang aman, dan
sebagainya untuk menangani masalah keselamatan
6 September 2017
Just culture adalah model terkini mengenai
pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan
pantas, menciptakan suatu budaya belajar, merancang
sistem2 yang aman, dan mengelola perilaku yang terpilih
(human error, at risk behavior dan reckless behavior).
Model ini melihat peristiwa2 bukan sebagai hal2 yang
perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang2 untuk
memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko dari
sistem maupun risiko perilaku
6 September 2017
Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas
suatu kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk
antara pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan keputusan
secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam
pola proses pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu
yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono. dan hal ini
membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono
mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan
tangan, tidak melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau
tidak memberi tanda pada lokasi pembedahan
6 September 2017
• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan
menujukan masalah yang terkait dengan sistem
yang mengarah pada perilaku yang tidak aman.
Pada saat yang sama, RS harus memelihara pertang
gungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku
sembrono. Pertanggungjawaban membedakan
kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan),
perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan
pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabai
kan langkah- langkah keselamatan yang sudah
ditetapkan
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin
dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei
resmi, wawancara staf, analisis data dan
diskusi kelompok.
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat
terbentuk kerja sama untuk membuat struktur, proses
dan program yang memberikan jalan bagi
perkembangan budaya positif ini.
• Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku

yang tidak terpuji dari semua individu dari semua
jenjang Rumah Sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis, dokter tamu atau dokter part
time serta anggota representasi pemilik
6 September 2017
6 September 2017
Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung
kepentingan pasien, membantu asuhan pelaksanaan asuhan
pasien, dan ikut serta berperan mendukung keberhasilan
pelaksanaan kegiatan perumahsakitan. Setiap tenaga
kesehatan yang bekerja di RS harus mengikuti kode etik
perilaku yg tercantum dalam peraturan internal RS/corporate
bylaws.
Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang

dijadikan pedoman perilaku di RS. Kode etik perilaku bertujuan
membantu menciptakan lingkunan kerja yang aman, sehat,
nyaman dan dimana setiap orang dihargai dan dihormati
martabatnya setara sebagai anggota tim asuhan pasien
6 September 2017
1. Perilaku yang pantas
2. Perilaku yang tidak pantas
6 September 2017
Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku, sebagaimana contoh-2 di bawah ini :
a. Penyampaian pendapat pribadi atau profesional

pada saat diskusi, seminar, atau pada situasi lain :
 Penyampaian pendapat utk kepentingan pasien

kepada pihak lain (dokter, perawat, atau direksi
RS) dengan cara yang sopan dan pantas
 Pandangan Profesional
 Penyampaian pendapat pada saat diskusi kasus

6 September 2017
b. Penyampaian ketidaksetujuan atau
ketidakpuasan atas kebijakan melalui tata cara
yg berlaku di RS tsb
c. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan

pihak dng cara yg tepat, tidak bertujuan utk
menjatuhkan atau menyalahkan pihak tersebut
6 September 2017
Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku tidak pantas, sebagaimana contoh-2
dibawah ini :
a. Merendahkanatau mengeluarkan perkataan tidak

pantas kepada pasien dan atau keluarganya
b. Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib, atau

keburukan orang lain
c. Menggunakan bahasa yg mengancam,

menyerang, merendahkan, atau menghina
6 September 2017
d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang
tenaga medis di depan pasien atau di dalam
rekam medis.
e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan

pasien atau tenaga kesehatan lainnya
f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim

asuhan pasien atau pihak lain tanpa alasan yg
jelas
6 September 2017
g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina,
mengancam, melecehkan, atau tidak bersahabat
kepada pasien dan atau keluarganya.
h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui

perkataan ataupun perbuatan kepada pasien atau
keluarga pasien.
6 September 2017
1. Direktur rumah sakit mendukung

terciptanya budaya keterbukaan
yang dilandasi akuntabilitas. (W)
2. Direktur RS mengidentifikasi, 1) Bukti pelaksanaan identifikasi

mendokumentasikan dan 2) Bukti pelaksanaan
melaksanakan perbaikan perilaku pendokumentasian
yang tidak dapat diterima. (D,O,W ) 3) Bukti pelaksanaan upaya
perbaikan

3. Direktur rumah sakit menyelenggarakan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan

pendidikan dan menyediakan informasi 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang laporan terkait dengan budaya
terkait dengan budaya keselamatan Rumah keselamatan
Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
Rumah Sakit. (D,O,W )
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan

bagaimana masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

5. Direktur rumah sakit RS menyediakan sumber daya yang

menyediakan sumber daya untuk meliputi:
mendukung dan mendorong 1) Bukti staf telah terlatih dalam
budaya keselamatan di dalam budaya keselamatan
Rumah Sakit.(D,O,W) 2) Bukti tentang sumber daya yang
mendukung dan mendorong
budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung
budaya keselamatan
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor,

mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu
sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi, dan
pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap
keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang
berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis
pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan
ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja
sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki.
• perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut”
adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,
memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di
kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :

Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan
tugas dengan konsisten
1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, keselamatan rumah sakit
sederhana dan mudah diakses oleh fihak
yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana dan Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang
mudah diakses oleh fihak yang mempunyai rahasia
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (O, W)

3. Semua laporan terkait budaya Bukti laporan dan investigasi

keselamatan rumah sakit telah di
investigasi secara tepat waktu. (D,W)
4. Ada bukti bahwa identifikasi 1) Bukti pelaksanaan identifikasi

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan
menyebabkan tenaga kesehatan pendokumentasian
melakukan perilaku yang 3) Bukti pelaksanaan upaya
berbahaya. telah dilaksanakan. (D, perbaikan
W)
5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan 1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
keselamatan
pengukuran/indikaor mutu untuk
2)Bukti evaluasi
mengevaluasi dan memantau budaya
3)Bukti perbaikan
keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
6.Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
proses untuk mencegah kerugian/dampak dengan staf terkait
terhadap individu yang melaporkan
masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 234

Dokumen TKRS DR - Luwih

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dokumen TKRS DR - Luwih

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau

2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,

5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai

• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik

b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi

c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan

hari, pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama

jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau

direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila

Direktur Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah

Sakit, dapat dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan

Direktur Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu dengan

wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi

Dalam standar ini jabatan kepala Rumah

peraturan perundangan tentang RS, persyaratan

sebagai Direktur RS adalah harus seorang tenaga

medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di

bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap

oleh pemilik RS serta berkewarganegaraan Indonesia.

Persyaratan Direktur RS harus sesuai Peraturan

tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan

perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,

keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi

keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk

menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan

pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di dalam

peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen

serupa sesuai dengan peraturan

• Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau

• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut

Peran, tugas, tanggung jawab dan

Komunikasi dan integrasi kegiatan

KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan,

KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI PELAYANAN

 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik

 Pemilik pemerintah, swasta,

 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan,

• KEPALA BIDANG /DIVISI

 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur

• KEPALA UNIT PELAYANAN 6 September 2017

ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

PEMILIK representasi pemilik

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi

1. Pemilik menetapkan Regulasi tentang pengaturan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

2. Ada penetapan struktur organisasi Struktur organisasi pemilik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 37

3. Ada penetapan struktur Struktur organisasi RS yang ditetapkan

4. Ada penetapan Direktur RS Regulasi tentang

1. kepala Rumah Sakit atau direktur RS

2. unsur pelayanan medis;

4. unsur penunjang medis;

5. unsur administrasi umum dan keuangan;

6. komite medis; dan

7. satuan pemeriksaan internal.