MORNING REPORT

NEURO SURGERY

1
KASUS 1
DM ALI
30 Juni 2018

2
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. U A
 Usia : 25 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Mangli
 Tgl. MRS : 30 Juni 2018
 Jam datang : 02.15

3
PRIMARY SURVEY

 Subjektif : Pasien post kll spm vs spm pukul 18.30

 Objektif
A: Paten, snoring (-), gargling (-)
B: Spontan, RR 20x/mnt, sim +/+, ret -/- ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
C: TD 142/73 mmHg, N 82x/menit, reguler, kuat angkat, CRT <2
dtk
D: GCS 2-1-4, Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
E: CF Humerus S
 Initial Assessment
COR + CF Humerus S
 Initial Planning
Inf PZ 20 tpm
Inj. Santagesic 3x1 amp
Inj. Ondansentron 3x4 mg
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Piracetam 3x3 g
CT Scan kepala
Foto Ro humerus S
konsul bedah saraf
konsul bedah ortho

5
SECONDARY SURVEY
RPS : Pasien post kll sepeda motor vs tidak diketahui. Pasien pamit
kepada keluarga akan keluar rumah. Saat ditemukan pasien sudah
tergeletak di jalan pukul 18.30. Kemudian pasien dibawa ke PKM dan
dirujuk ke RSD dr. Soebandi. Helm (-) mual (+) muntah (+) kejang (-)
pingsan (-) nyeri kepala (-) rhinorrhea (-) otorrhea (-).

A = (-)
M = (-)
P = (-)
L = 17.00 (29-6-2018)
E = 18.30 (29-6-2018)

6
STATUS GENERALIS
 Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : Stupor, GCS 2-2-4
 Vital sign : TD : 140/70mmHg
Nadi : 76x/menit, regular
RR : 20x/menit
Suhu Aksila: 36,7o C
 Kepala/Leher : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnea (-)
 Thoraks : Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo = sim +/+, ret -/-, ves +/+, rh -/-, wh -/-

 Abd : flat, BU (+), soepel, timpani

 Ext : akral hangat (+/+)(+/+), edema (-/-) (-/-)

7
STATUS NEUROLOGIS
 GCS : 2-2-4
 N II dan III : Pupil bulat anisokor 3mm/3mm RC +/+
 Motorik : lateralisasi (-)
 Sensorik : respon nyeri (+) dbn
 Otonom : BAB (-) BAK (+) via dc

8
STATUS LOKALIS REG HUMERUS S
L : deformitas (+) edema (-) bone expose (-)
F : nyeri (+) krepitasi (-)
M : ROM terbatas

9
CT SCAN

10
FOTO RO HUMERUS S

11
ASSESMENT

COs + EDH + CF humerus S 1/3 medial

12
PLANNING

Inf PZ 1500cc/24 jam 21 tpm

Inj. Santagesic 3x1 amp
Inj. Ondansentron 3x4 mg
Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Piracetam 3x3 g

Advis Sp.BS
Pro trepanasi
Advis Sp.OT
Pro ORIF 13