レジオネラ

Legionella
湯沢町保健医療センター
S4 小林聡史
1
概要
レジオネラ発見の歴史
 1976年に米国フィラデルフィアのホテルで在郷軍人大会があり、
そこでレジオネラ肺炎のアウトブレイクを起こした。
 ホテルの空調システムの冷却塔で菌が増殖したことが判明。
 在郷軍人（legionnaire）に因んでLegionellaと命名。
http://www.nishiizu.gr.jp/intro/conference/h28/conference-28_18.pdf
レジオネラ感染症の分類
 レジオネラ肺炎とポンティアック熱に分類される。
 レジオネラ肺炎：レジオネラ科による肺炎。
 ポンティアック熱：自然軽快する急性発熱疾患。
典型的にはアウトブレイク時に見つかる。
 ポンティアック：米国ミシガン州オークランド群の地名。集団発生事例あり。
4
UpToDate, Microbiology, epidemiology, and pathogenesis of Legionella infection, last updated : Jun 27, 2018.
レジオネラ科の分類
 60以上の種
 70以上のセログループ
 Legionella pneumophila ( L.pneumophila )

 ヒトの感染で最多
 15以上のセログループがあり、その中でもセログループ1が最多。
 L.longbeachae
 ヒトの感染で2番目に多い
 ほかにヒト感染で見つかってる種は以下
 L. micdadei、L. bozemanii、L. feeleii、L. anisa、L. dumoffii
5
レジオネラ菌の特徴①
 好気性グラム陰性桿菌で細胞内寄生菌
 河川や土壌、人工的貯水槽に常在
 繁殖には25-42度の温かい温度が適している
 シャワー、プール、浴槽、人工池、噴水、水中出産、歯科治療
飲料水システム、エアコン、冷却塔、家庭菜園やガーデニング等での感染の報告あり
 川などの自然水系での感染は比較的少ない
 今までのアウトブレイク事例
 病院、ホテル、クルーズ船、アパートなど共同住宅で事例報告あり
 エアロゾルを吸入することでヒトに感染
 気体中に浮遊する微小な液体または個体の粒子
 ヒトヒト感染は基本的にないとされる
 Case reportレベルでは報告がある
https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ra/legionella/1053-idsc/iasr-in/1343-iasr-d-1997-2011.html 6
レジオネラ菌の特徴②
 潜伏期間
 レジオネラ肺炎：2-10日（平均4-6日）
 ポンティアック熱：4時間-3日（平均32-36時間）
 90%以上は市中発症
 季節性
 L.pneumophilaは晩夏～初秋に多い
 L.longbeachaeは春～初夏に多い
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ちなみに・・・温泉はどういう対策をしてるんだろう？
8
最近でも集団発生は見られている！！
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000194747.pdf
9
対策の3つの柱
菌の浴槽水への
侵入抑制衛生管理、構造設備上の措置
生物膜の
発生防止・除去洗浄、消毒等
循環水のエアロゾルの
空気中への分散防止構造設備上の措置
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https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/kenkou/legionella/about.html
循環式風呂（24時間風呂）
湯をろ過して再利用する装置。
一般家庭向けにも販売され、大衆浴場でも利用される。
適切な管理を行わないと、レジオネラ菌繁殖の恐れあり。
http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/eiken/life-inf/mizu/24bath.html
11
評価（レジオネラ肺炎）
症状：特徴
 軽度の肺炎～重度の呼吸不全まで様々
 高齢者でより多い（79%は50歳以上）
 男性が65%
 こんな肺炎で想起する
 神経障害：意識障害、脳症
 胃腸障害：特に水様下痢
 比較的徐脈
 ラボ異常：肝機能異常、低Na、低P、Cre↑、CK↑
 非典型パターン
 発熱＋肺浸潤影あるが、呼吸器症状なし
 進行性の肺浸潤影があるも発熱なし
 重度の胸膜痛
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Legionella infections, Updated 2018 Jul 20 01:47 PM
症状：頻度
 ①38.8度以上発熱（67-100％）、
 ②咳（41-92％）、
 ③悪寒（15-77％）、
 ④呼吸困難（36-56％）
 ⑤40度以上発熱（21-62％）、
 ⑥神経所見（38-53％）、
 ⑦筋肉・関節痛（20-43％）、
 ⑧下痢（19-47％）
 ⑨頭痛（17-43％）
 ⑩嘔気嘔吐（9-25％）
http://www.nishiizu.gr.jp/intro/conference/h28/conference-28_18.pdf
比較的徐脈？
 感度や特異度に関するStudyは見つからず
 教科書的には比較的徐脈の鑑別の一つにレジオネラが含まれる
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肺外病変：稀
 副鼻腔炎
 蜂窩織炎
 膵炎
 腹膜炎
 腎盂腎炎
 心疾患：心筋炎、心外膜炎、心術後症候群、心内膜炎
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レジオネラ肺炎球菌クラミジア
咳嗽 68.8% 89.7% 90.2%
喀痰 41.7% 73.5% 68.3%
頭痛 29.2% 8.8% 17.1%
下痢 25% 4.4% 9.8%
Βラクタム剤使用 29.2% 4.4% 22%
低Na血症 31.9% 7.4% 7.5%
CK>237U/L 32.4% 7.3% 9.3%
他の肺炎起因菌との比較
 呼吸器症状（咳嗽や喀痰）は少ない
 肺外の異常（頭痛、下痢、低Na、高CK）は多い
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他の肺炎起因菌との比較②：肺炎球菌と比較
レジオネラに多いもの：（）内はOR
 腋窩温≧39度（10.3：2.71-38.84）  重度の飲酒（4.8：1.39-16.42）
 筋肉痛（8.5：2.35-30.74）
 胃腸症状（3.5：1.01-12.18）
レジオネラに少ないもの
 過去の上気道感染（0.07：0.015-0.323）
 「Previous upper respiratory tract infection」、要は風邪の先行ということ？
 胸膜痛（0.23：0.082-0.643）
 膿性痰（0.19：0.056-0.636）
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非特異的検査レジオネラ肺炎球菌
白血球増多 49.1% 68%
ALT上昇>40 71.3% 35.1%
AST上昇>40 65.7% 27.5%
低Alb<3.0 61.4% 52.9%
低Na<130 26.7% 10.4%
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特異的検査
尿中抗原
 セログループ１しか検出できない
 Sen70-100、Spe99
培養検査
 BCYE（buffered charcoal-yeast extract）培地が必要
 すべてのグループを検出可能
 3-7日かかる
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治療
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内服か静注か？
比較したものは特になさそう
所見および症状改善までは静注（サンフォード2016）
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サンフォードガイドライン（2016）
 第1選択
 LVFX 750mg q24hr, PO or IV 7-10日
 MFLX 400mg q24hr, PO or IV 7-10日
 第2選択
 AZM1000mg IV 1日, その後500mg q24hr PO or IV 7-10日
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Johns Hopkins ABX Guide
 LVFX 750mg IV q24hr, その後 750mg PO 1日1回 10日
 MFLX 400mg IV q24hr, その後 400mg PO 1日1回 10日
 AZM500mg IV , その後500mg PO 1日1回 7-10日
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要は、ニューキノロンかマクロライド。
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比較
ニューキノロン
 緑膿菌や結核もカバーする
 副作用：中枢神経障害、軟骨毒性、アキレス腱断裂など
 併用注意：NSAIDS、テオフィリン、ワルファリン、制酸剤、鉄、亜鉛、Mg
マクロライド
 副作用：下痢、血管炎、QT延長、難聴
 併用注意：クラリスロマイシン、エリスロマイシン、シクロスポリン、
ワーファリン、抗ヒスタミン薬、抗不整脈薬など
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岩田健太郎, 宮入烈, 抗菌薬の考え方、使い方 ver.3, 第3版, 2012, 中外医学社.
まとめ
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Take home message：レジオネラ
概要土や水を介して感染するが、ヒトヒト感染はしない。
肺外の中枢神経や消化器症状、低Na、高CK、肝障害、低Albが多い。
評価
尿中抗原は特異度は高いが感度はいまいち。
治療ニューキノロンかマクロライド。

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 Legionella pneumophila ( L.pneumophila )

白血球増多 49.1% 68%

ALT上昇>40 71.3% 35.1%

AST上昇>40 65.7% 27.5%

低Alb<3.0 61.4% 52.9%

低Na<130 26.7% 10.4%

 LVFX 750mg IV q24hr, その後 750mg PO 1日1回 10日

 MFLX 400mg IV q24hr, その後 400mg PO 1日1回 10日

 AZM500mg IV , その後500mg PO 1日1回 7-10日

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