Parathyroid Hormone

1,25 DHC or Vitamin D3

Calcitonin

1
Hormone Effect Bone Gut Kidney

Increases
 Ca  Indirect Ca reab
PTH Osteoclast
Po4 via Vit. D Po4 exr.
s
 Ca 
 Ca  No direct Po4 No direct
Vitamin D3
Po4 action absorptio effect
n
Inhibits
 Ca  No direct Ca & Po4
Calcitonin Osteoclast
Po4 effect excretion
s
2
Corrected total calcium (mg%) =

[(Measured total calcium mg%) +

{(4.4 - measured albumin g%) x 0.8}]

Example:
[12.0 + {(4.4 – 2.4) x 0.8}] =
[ 12.0 + (2 x 0.8)] = 12.0 + 1.6 = 13.6 mg%

3
Supplements
Vitamin D 2

Calcitriol (Active)
4
 Vitamin D is a steroid hormone
From dietary sources Action of Sunlight on skin

Successive hydroxylations of Cholecalciferol

25 hydroxylation in the Liver 25 hydroxy Cholecalciferol

Second hydroxylation in the Kidney at first position

1,25 dihydroxy Cholecalciferol Active Vitamin D (Calcitriol)

5
PTH Calcitriol (D) Calcitonin
• 4 PT glands • Active bone • Para follicular
• 84 AA formation C of Thyroid
hormone • Main effect is • 34 AA
• Low Ca on the Gut hormone
stimulates it • PTH  Vit. D • On Kidney

6
Critical - > 14 mg %

Moderate - 12 to 14 mg %

Mild – 10.4 to 11.9 mg %

Normal – 8.5 to 10.3 mg %

7
 PTH

Genetic
Vitamin
D


Ca++
Malignanc
Endocrine
y

Medicines

8
 More than 90 percent of hypercalcemia cases are
Primary hyperparathyroidism and malignancy
 These conditions must be differentiated early
to provide optimal treatment & accurate prognosis
 Humoral hypercalcemia of malignancy implies a
very limited life expectancy — only a matter of
weeks
 Primary hyperparathyroidism has a benign course.

9
 Primary hyperparathyroidism
 Sporadic, familial, associated with
Multiple Endocrine Neoplasia (MEN I or II)
 Tertiary hyperparathyroidism
 Associated with chronic renal failure
 PTH  due to Vitamin D deficiency

10
 Vitamin D intoxication
 Iatrogenic Vitamin D injections
 Usually 25-hydroxyvitamin D2 in
over-the-counter supplements
 Granulomatous disease –
Sarcoidosis, Berylliosis, Tuberculosis
 Hodgkin’s lymphoma

11
 Humoralhypercalcemia of malignancy
(mediated by PTHrP) – common cause
 Solid
tumors, especially lung, head and
neck squamous cancers
 Renal Cell Carcinoma (RCC)
 Local osteolysis (mediated by cytokines)
 Multiple Myeloma
 Breast cancer

12
 Thiazide diuretics (usually mild) - common
 Lithium for depressive illnesses
 Milk-alkali syndrome (calcium + antacids)
 Vitamin A intoxication (including
analogs used to treat acne)

13
 Hyperthyroidism

 Adrenal insufficiency

 Acromegaly

 Pheochromocytoma

14
 Familial hypocalciuric hypercalcemia
(FHH)
mutated calcium-sensing receptor gene
 Immobilization, with high bone turnover
(e.g., Paget’s disease, bedridden child)
 Recovery phase of Rhabdomyolysis

15
renal osos

G-I SNC

16
Prevalenţă.
 100.000 cazuri diagnosticate anual US
 de 3 ori mai frecvent la femei
 1/500 de femei şi 1/1500 bărbaţi
 1% din populaţia generală sub 55 ani
 2 % din populaţia generală peste 55 ani
Sporadic:
 Adenom sporadic 80-85 % (iradiere cervicală, expunere la litium)
 Adenoame multiple: 4 %
 Hiperplazie PTH: 10 -15 %
 Carcinoame: sub 1 %
Familial
 Izolat (hiprexpresia genei PRAD1 care codifică ciclina 1 care iniţiază ciclul
proliferării celulare)
 MEN 1 ( mutaţia inactivanţă a meninei tumor suppresor gene de pe
cromozomul 11q13 (two hith hypothesis)
 MEN 2A ( mutaţie activantă a genei RET: CMT, HPTH, FEO)
 HPTH-jaw tumor – mutaţia genei HRPT2 care codifică parafibromina
 Hiperparatiroidismul primar neonatal –mutaţie homozigotă a genei CASH
(calcium sensing receptor)
 Hipercalcemia hipocalciurică benignă – mutaţie heterozigotă a genei
CASH
Etiologie
Hiperpratirodismul primar
80% adenom paratiroidian (unic sau multiplu)
12% hiperplazie (Multiple Endocrine Neoplasia)
1-3% carcinomul paratiroidian

Hiperparatiroidism secundar
Producţie excesivă de PTH reactivă la o anomalie renalî.
În cele mai multe cazuri insuficienţa renală cronică determină exces de fosfaţi
cu sau fără creşterea calciului ţi stimularea gşandei paratiroide

Hiperpatiroidismul terţiar
Secreţie excesivă autonoma de PTh prin autonomizarea unui hiperparatiroidism
secundar. Uneori după transplant cauza hiperparatirodiei este eliminată dar
paratirodele s-au atuonomizat şi continuă să secrete
 Semnele hipercalcemiei :
 Litiază renală, nephrocalcinoză
 Poliurie şi polidipsie
 Complicaţii osoase
• Clasic: osteitis fibrosa cystica: osteoporoză, tumori
brune (zone de osteoliză la nivelul oaselor lungi,
fracturi patologice,
Simptome gastrointestinale: constipaţie, greţutri,
vărsături, ulcer peptic, pancreatită.
• Complicaţii SNC: letargie, astenie, depresie,
tulburări de memorie, psihoză, ataxie, delir, comă
 Hipertrofia ventriculului stâng
 Alte semne: astenie musculară, parestezii, keratopatie “în
bandă”
Skeleton “bones”
 Bone pains
 Arthritis

 Osteoporosis

 Osteitis fibrosa cystica in HPTH

25
Renal “stones”
 Nephrolithiasis

 Nephrogenic Diabetes Insipidus

 Dehydration

 Nephrocalcinosis

26
Abdominal “Moans”
 Nausea, vomiting

 Severe anorexia, weight loss

 Constipation (not relieved by Rx.)
 Abdominal pain (vague and diffuse)
 Pancreatitis

 Peptic ulcer disease

27
Psychological “Groans”
 Impaired concentration

 Impaired memory, Depression

 Confusion, stupor, coma

 Lethargy and severe fatigue

 Extreme muscle weakness

 Corneal calcification (band

keratopathy)

28
Cardiovascular
 Hypertension, Increased risk of CHD
 ECG changes of shortened QT interval, PR
prolonged, QRS widened, ST , Bradycardia
 Cardiac arrhythmias; Vascular calcification
Others
 Itching (Generalized Pruritus)
 Keratitis, conjunctivitis

29
Adenom PTH
 Determinări biologice: calcemie, forsfatemia, calciurie, fosfataza
alcalina, PTH
 Ultrasonografia: sensiblitate: 82 %, specificitate: 90 %
 Scintigrafia Tc 99, MIBI: acurateţe : 50+70 % (90 % pentru
adenoame unice, 27 % pentru leziuni multiple, 55 % pentru
hiperplazie
 CT: sensibilitate: 50-75 %
 PET/CT numai pentru maladia recurentă
 MRI
 FNA şi determinarea PTH în lichidul de spălare
 Arteriografia şi cateterizarea venoasă selectivă
Imaginea adenomului PTH cu 99Tc sestamibi şi aspecte radiologice ale bolii
Fractură pe os patologic
Aspectul craniului”sare şi piper” După tratament
Eroziuni subperiostale in Chist osos în HPTH primară
HPTH primar
HIPERPLAZIE PARATIROIDIANA IN HIPERPARATIROIDIA
SECUNDARA
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009, Vol. 94, No. 2 335-339
SUMMARY STATEMENTGuidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism:
Summary Statement from the Third International WorkshopJohn P. Bilezikian, Aliya A. Khan, John T. Potts, Jr on
behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism1

Comparison of new and old guidelines for parathyroid surgery in asymptomatic PHPT1

Measurement 1990 2002 2008

Serum calcium (>upper limit of 1–1.6 mg/dl (0.25–0.4 1.0 mg/dl (0.25 1.0 mg/dl
normal) mmol/liter) mmol/liter) (0.25
mmol/liter)
24-h urine for calcium >400 mg/d (>10 mmol/d) >400 mg/d (>10 Not
mmol/d) indicated2
Creatinine clearance (calculated) Reduced by 30% Reduced by 30% Reduced to
<60 ml/min
BMD Z-score <–2.0 in forearm T-score <–2.5 at any T-score <–
site3 2.5 at any
site3 and/or
previous
fracture
fragility4
Age (yr) <50 <50 <50
 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009, Vol. 94, No. 2 335-339
SUMMARY STATEMENTGuidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism:
Summary Statement from the Third International WorkshopJohn P. Bilezikian, Aliya A. Khan, John T. Potts, Jr on
behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism1

Comparison of new and old management guidelines for patients with asymptomatic
primary hyperparathyroidism who do not undergo parathyroid surgery

Measurement 1990 2002 2008

Serum calcium Biannually Biannually Annually

24-h urinary Annually Not recommended Not recommended

calcium
Creatinine Annually Not recommended Not recommended
clearance (24-
h urine
collections)
Serum Annually Annually Annually
creatinine
Bone density Annually (forearm) Annually (3 sites) Every 1–2 yr (3 sites)1

Abdominal x- Annually Not recommended Not recommended

ray
(±ultrasound)

1This recommendation acknowledges country-specific advisories as well as the need for

more frequent monitoring if the clinical situation is appropriate.
Există opinii divergente
• după unii mortalitatea prin boală cardio-vasculară şi cea prin cancer este mai mare,
după alte date este similară la cei trataţi chirurgical sau nu, dar:
• PTH este factor predictiv independent pentru boala coronariană
• hipercalcemia produce ateroscleroză, calcificări coronarine, carotidiene şi valvulare
• hiperparatiroidia se asociază cu riscul de aritmii şi tulburări de conducere
• hipercalcemia peste 12 mg/ dl se asociază cu disfuncţia endotelială
• creşterea rigidităţii vasculare ca prim semn de ateroscleroză apare chiar în
hiperparatiroidismul asimptomatic
• hiperparatirodia chiar asimptomatică se asociază cu HTA care nu dispare după terapia
HPTH
• prevalenţa fracturilor este mai mare la cei cu hiperparatiroidie, chair dacă nu au Ts
sub – 2.5
• 27 % dintre subiecţii cu hiperparatiroidism asimptomatic netratat prezintă in timp
litiază şi reducerea masei osoase
Mayo Clin Proc. 2007 Mar;82(3):351-5.
Nonsurgical management of primary
hyperparathyroidism.
Farford B, Presutti RJ, Moraghan TJ.
1. Abordul clasic cu anestezie generală şi controlul tuturor
glandelor cînd diagnosticul de localizare a leziunii este nesigur
2. Abordul limitat sub forma chirurgiei minim invazive: cu
controlul intraglandular al radiactivităţii după administrarea de
Tc 99 MIBI
3. Abordul limitat sub forma chirugiei minim invazive cu controlul
intraoperator al PTH . Acesta are o durată de viaţă de numai 4
minute şi imediat după rezecţia leziunii scade brusc
4. Abordul endoscopic nu are avantaje faţă de chirurgia minim
invazivă, cu excepţia avantajului estetic dar impune anestezie
generală
Aport de vitamina D şi calciu conform vârstei deoarece deficitul de vitamina D
creşte rezorbţia osoasă şi riscul de fractură.
Vitamina D 400 IU penru femei sub 50 de ani şi 600 IU pentru femei peste 70 de
ani, 400 iu pentru bărbaţi peste 65 de ani.
Calciu: 800 -1000 mg pe zi.
 Bisfosfonaţii inhibă rezorbţia osoasă determinată de osteoclaste (alendronarul
şi resedronatul)
 Calcimimeticele (cinacalcet) cresc sensibilitatea receptorului sensibil la
calciu de pe celulele principale paratirodiene. Reducerea calciului seric şi a
PTH are loc mai ales in formele medi şi uşoare ale bolii (cu 20 %). Este aprobat
pentru tratamentul hiperpartirodiei secundare din boala renală cronică în stadii
avansate
 Raloxifen : reduce calciul seric relativ puţin pe perioada administrării
 Estrogenii au indicaţii limitate şi eficacitate modesta
 De evitat: diureticele tiazidice, litiul, riscul de deshidratare şi pieerdere de
sodiu prin diureza indusă de hipercalcemie
 În cazul unei calcemii de peste 14 mg% sau a unei simptomatologii
severe (criza hipercalcemică) este necesar: - Hidratare adecvată şi
rapidă, cu soluţii saline izotone, urmată de administrarea
Furosemidului 40 mg IV, la 4-6 ore, odată cu restabilirea euvolemiei.
 Ulterior se poate administra IV medicaţia antiresorbtivă: Pamidronat
(Aredia 60-90 mg, în 2 ore) sau Acid Zolendronic (4 mg, în 15
minute).
 Se mai pot folosi asociat Calcitonina administrată SC sau IM în
doze de 4 UI/kgcorp/zi, cu efect de scădere a calcemiei dar cu riscul
de tahifilaxie după 48 de ore.
 Administrarea glucocorticoizilor: Hidrocortizon hemisuccinat 100
mg IV la 4-6 ore – numai în hipercalcemiile din intoxicaţia cu
vitamina D, sarcoidoză sau limfom.
 Hemodializă în insuficiență renală acută.
Calcifilaxie: leziune cutanată (stânga) şi calcificarea vasculară pe
specimen histologic (dreapta)
 Intervenţiile limitate se bazează pe posibilitatea de a explora
intraoperator prezenţa leziunile prin scanare cu sestamibi in
timpul intervenţiei şi dozarea intraopeatorie a PTH
 35 % dintre cei cu explorarea celor 4 paratiroide aveau leziuni
multiple în raport cu 0% dintre cei cu intervenţii limitate
 Complicaţiile intra şi postoperatorii nu sunt mai importante pentru
explorările exhaustive ale paratiroidelor în raport cu intervenţiile
limitate
 Tulburarea metabolismului fosfo-calcic
 Modificări ale acţiunii vitaminei D
 Osteodistrofia renală
 Hiperparatiodismul secundar este cauză
de mortalitate la subiecţii cu insuficienţă
renală cronică
CALCIUL: deficitul determină stimularea secreţiei şi hiperplaziei paratiroidiene
la nivel posttranscripţional
HIPERFOSFATEMIA
 Hiperfosfatemia creşte produsul fosfo-calcic direct legat de mortalitatea
dializaţilor
 Administrarea de chelatori de fosfat cu aluminiu determină prin
acumularede aluminiu anemie microcitară, osteomalacie şi encefalopatie
 Fosforul induce reglarea joasă a 25 hidroxialzei hepatice
 Fosforul stimulează la nivel post –transcriţional sinteza şi eliberarea de PTH
şi stabilitatea moleculei de PTH
Vitamina D
 Scăderea şi reglarea joasă a receptorilor de vitamina D determină rezistenţa
la vitamina D
 Reducerea nivelului vitaminei D şi excesul de fosfat determină proliferarea
celulelor paratiroidiene cu acţiune la nivel transcripţional

Alţi factori: acidoza metabolică, aluminiul, estrogenii şi catecolaminele

Stimularea hiperplaziei paratiroidiene:
 Hiperplazie policlonală
 Hiperplazie monoclonală care determină hiperparatirodismul terţiar

Managementul hiperparatirodismului secundar boli renale cronice trebie să

înceapă înainte de aplicarea dializei
 Reducerea aportului de fosfaţi când celarence-ul de creatinină ajunge la 30-
40 ml
 Instruirea asupra reducerii aportului de proteine şi fosfor din dietă
 Reducerea aportului de proteine şi fosfaţi completează anorexia
caracteristică bolii, reduc aportul de vitamine şi complinaţa bolnavilor la
dietă este modestă

Creşterea aportului de fosfat si a produsului fosfo-calcic determină calcinoza cu

formarea de depozite de calciu pe peretele vascular, piele, tesuturile moi,
valve cardiace, periarticular
Calcinoza este factor independent de mortalitate cardio-vasculară
independent de alţi factori
 Administrarea chelatorilor pe bază săruri de calciu – 10-15 g pe zi între prânzuri este
utilă, dar preţul este apariţia calcificărilor ectopice
 Riscul de calcificare este legat de administrarea carbonatului de calciu a cărui
administrare este legată de rigiditatea arterială. Ischemia miocardică este de 2 ori mai
frecventă la subiectii care iau chelatori pe bază de calciu faţă de ceilalţi chelatori
 Sevelamer hidroclorid (RenoGel), un polimer fără calciu sau fosfor controlează cu
succes hiperfosforemia şi reduce spitalizările prin comorbidităţi
 Lantum carbonat
 Intesificarea ritumului dializelor şi a flucxului sanguin in timpul dializei

Managementul tulburărilor metabolismului calciului

 Menţinerea nivelului vitaminei D la 40-50 pmol/l
 1alpha D3 au 1,25 (OH)2 D3 (o.1-0.1 micro g/dl)
 Maxicalcitol
 Falecalcitriol
 Paricalcitol
 Doxercalcoferol
Tratamentul se intrerupe in caz de hipercalcemie si hiperfosforemie importantă
Administrarea intravenoasă in bolusuri intermitente realizează efecte superioare
administrării zilnice
ROLUL DIALIZEI
 Reducerea conţinutului de calciu din lichidul de dializă 1,25 M accentuează
hieprparatiroidia
 Excesul de calciu din lichidul de dializă perturbă relaxarea ventricului stâng

CALCIMIMETICELE
 Cinacalcetul este indicat în supresia parţială a PTH in hiprparatiroidismul
usor sau mediu
 Este indicat la cei care răspund la vitamina D dar au produs fosfo-caclic
crescut
 Reduce rata de proliferare a celulelor paratiroidiene

PARATIROIDECTOMIA
 Subtotală sau totală cu autotransplatarea de 200-300 mg tesut paratiroidian
sub sternoceidomastoidian
 Paratirodiectomia totală fără transplant în calcinoza fulminantă metastatică
 Necrozarea paratiroidelor cu alcool
 Normal calcium
8.5 to 10.3

? Suspect Serum > 10.3 mg

 Calcium Calcium %

< 8.0 mg
Hypocalcemia %

59
 High/Normal Pri PTH
Medications

Vit D Toxicity

> 10.3 mg% I-PTH Suppressed

Milk Alkali

Cancers/
Lymphoma

Suppressed PTHrP

60
 Low or Endocrine
Normal If Low
Cancer

Low or If High
PTHrP 1, 25 Vit. D Lymphoma
Normal

Low – FHH
24 hr. urine
High calcium
N or 
Sestamibi

61
 Due to increased bone resorption and
release of calcium from bone
 Three mechanisms
• Osteolytic metastases with local release of
cytokines
• Tumor secretion of parathyroid hormone-related
protein
• Tumor production of calcitriol
Tumori solide cu metastaze osoase (local osteolytic
hypercalcemia)
Cancer de sân Mielom multiplu, Limfom, leucemie
Tumori solide fără metastaze osoase (humoral
hypercalcemia of malignancy) –
Carcinom scuamos: plămân, cervix, cap şi
gât, esofag Carcinom renal Carcinom de vezică urinară
Carcinom ovarian şi de sân Leucemia HTLV-
Secreţia ectopică de PTH
Tumori producătoare de vitamina 1,25 (OH)2 D3
limfoame leucemii
 Parathyroid hormone- released from the
parathyroid in response to a drop in calcium,
acts directly on bone by stimulating osteoclast
formation and inhibiting osteoblasts
 Vitamin D (1,25-dihydroxycholecalciferol)-
increase calcium and phosphorous absorption
from the intestinal mucosa
 Calcitonin-reduces calcium release into
circulation as a result of bone resorption
 Pathogenesis of Skeletal
Metastases
tumour
cell activatd
TGFß
IL-6
IL-1 Imune
IL-6 cell
TNF PGs
TGF PTHrP IL-1,
EGF cathepsins TNF
GM-CSF
osteoblast
OIF /
OAF

osteoclast
mineralized bone
 Osteolytic mets are the result of direct
induction of local osteolysis by the tumor cells
 Breast and Non–small cell lung

• Tumor necrosis factor

• Interleukin-1
 Multiple Myeloma can release these factors by
tumor cells
 Cytokines active in osteoclastic activity
• Interleukin-1-beta
• Lymphotoxin
• Tumor necrosis factor
• IL-6
• Macrophage colony stimulating factor
• Macrophage inflammatory protein
• Vascular cell adhesion molecule-1
• Hepatocyte growth factor ( This is produced by
myeloma cells in culture)
 Osteoporoza
Boală cronică scheletală caracterizată
prin rezistenţă osoasă scăzută
secundară dezechilibrului funcţional
între rezorbţia osoasă (OSC) şi
formarea osoasă (OSB) cu alterarea
microarhitecturii osoase şi
producerea de fracturi spontane sau
induse de traumatisme minime
 200 milioane persoane cu osteoporoza la
nivel mondial
(1/3 femei>60 ani, 2/3 femei>80 ani)
 doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate
(<25% dintre paciente sunt tratate)
 40% din femei si 13% din barbati fac o
fractura osteoporotica
 Costuri enorme (individ, societate)
 Problemă majoră de sănătate publică

Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(suppl 2):S2-8

 Kanis JA et al Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo Osteoporos Int. 2000;11: 669-74
 Tipul Risc de aparitie dupa Varsta de Cazuri
fracturii 50 ani aparitie noi /an
Femei Barbati (SUA)
Vertebre 32% 8% 55-65 700.000

Col 16% 5% 80 250.000

femural
Radius 15% 2% 65 250.000
distal
 INCIDENŢA FO
-FUNCŢIE DE VĂRSTĂ-
Incidenta anuala/
1 000 femei
40

Fracturi vertebrale
30

20

Fracturi de sold
10
Fractura Colles

0 Varsta
50 60 70 80

From Wasnich RD et al. Osteoporos Int. 1997;7:68-72.

 GENETICI:
• Rasa alba
• Antecedente familiale
• Polimorfismul genei pentru Vit. D-R
• Boli genetice:
 Osteogenesis imperfecta
 Sdr. Ehlers-Danlos
 Sdr. Marfan
 Homocistinuria
Constitutivi:
• Sexul femeiesc
• Talia mica (talia mare – risc de
fractura de sold)
• Greutatea mica
• Varsta >45 ani
Hormonali:
• Menarha tardiva
• Menopauza precoce
• Hipogonadism
• Anovulatie, infertilitate
• Hipertiroidism
• Hipercorticism
• Hiperparatiroidism
Dietetici:
• Deficit de calciu
• Exces proteic
Stil de viata:
• Sedentarism/imobilizare
• Fumat
• Alcool
Medicamente:
• GC, MTX, ciclosporina,
heparina
Boli:
• PR, SA
• Malabsorbtia
• Gastrectomia

PREZENŢA CUMULATIVĂ A FACTORILOR DE RISC

CREŞTE RISCUL DE OSTEOPOROZĂ !!!
 REMODELAREA OSOASĂ

Proces fiziologic multifazic (URO)

rezorbţie osoasă (OSC)
osul mineral: micromediu acid (pompa H)
matricea organică: enzime proteolitice
(catepsina K), fosfataza acidă
revarsal (OSC/OSB)
formare osoasă (OSB)
Osteoporoza este o boală a remodelării osoase!!!
 FACTORI GENERALI  FACTORI LOCALI
Factori regalatori ai metabolism Citokine prorezorbtive
P/Ca IL-1, TNFα, IL-6
PTH, Calcitonina, Vitamina D Factori anbolizanţi
Factori hormonali TFG, BMP, ILGF
GC, gonadali, tiroidieni Sistemul
Factori etnici RANKL/RANK/OPG
rasa albă>rasa neagră
Alţi factori
Imobilizarea
Alcool, cafea
 OSTEOPOROZA  OSTEOPOROZA
GENERALIZATA LOCALIZATĂ
 IDIOPATICĂ  BOLI REUMATISMALE
OSP TIP I postmenopauză PR, SA
OSP TIP II virstă, senilă  BOLI HEMATOLOGICE
 SECUNDARĂ MM
malabsorbţie  ALTE BOLI
boli hepatice osteonecroza aseptică
boli renale boala Paget a osului
 GENETICĂ hemoglobinopatii
 ALTE
Estrogenii:
 efect direct
 inhiba eliberarea de citokine
(IL-1, Il-6, TNF-, GM-CSF) din
celulele Mo-/Ma, osteoblaste
 Estrogenii:
efect indirect
 modulare selectiva a isoformelor de IL-1R
(favorizeaza expresia Il-1RII fata de IL-1RII)
 induc apoptoza osteoclastelor
 moduleaza sistemul RANK/RANKL/OPG
 stimuleaza sinteza de OPG in osteoblaste
 reduc excretia renala de calciu
 cresc expresia Vit. DR la nivel duodenal
 reduc pragul de efort care induce formare
osoasa (mecanostatutul)
 PATOGENIA
OSTEOPOROZEI PM

masa osoasa
maxima
menopauza
masa osoasa

0 10 20 30 40 50 60 70 80
Vârsta (ani) Byyny şi Speroff 1996
Pierderea de os trabecular
vertebral
 12% anual (ulterior 3%)
Pierderea de os la nivelul
antebratului
 Cortical - 1-2% anual
 Trabecular – 2-3 %
PATOGENIA OSTEOPOROZEI SENILE

scaderea absorbţiei intestinale de calciu

creşterea compensatorie a PTH
scaderea activitatii osteoblastelor
scaderea producţiei de calcitonina
reducerea masei renale (1-α-hidroxilaza)
diminuarea expunerii la soare, a efortului
fizic
 Tipul I (PM) Tipul II (senila)

Varsta 51-70 > 70 ani

F:M - 2:1

Pierderea Trabecular Cortical si

osoasa trabecular

Rata pierderii Rapid la femei Lent la ambele

osoase sexe

Localizarea Fx Vertebre, Colles Sold, vertebre

Fct. PTH Scazuta Crescuta

Absorbtia Ca Scazuta uneori Scazuta

Sinteza vit. D Scazuta sec. Scazuta primar

 Fractura Colles
x 2 risc1

Fractura vertebrala
x 5 risc2

Fractura de sold
x 2 risc 3

Deces
 Klotzbuecher CM et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721-739. 2. Nguyen N et al. J Bone Miner Res.
2005;20:1921-1928.2. Vestergaard P et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M.
Nivel:
Vertebral
Radius distal
1- 20 cm
•“dowager’s hump”
• vol. cutiei toracice
•disfunctie ventilatorie
•dificultati in activitatile
cotidiene
•depresie
•Intensitate variabila
•Accentuata de unele manevre
•Localizata sau iradiaza anterior
•Sensibilitate la palpare
•Contractura paravertebrala
•Tine 4-6 saptamani
•Rar se poate complica cu leziuni
neurologice (nevralgie intercostala,
parapareza)
4. Fracturile vertebrale

reduc calitatea vietii

cresc morbiditatea

cresc mortalitatea
(Kado DM et al. 1999, Canley J et al, 2000)
Nivel:
sold
vertebral
•Precedata de traumatism
•Durere foarte intensa
•Impotenta functionala
•Pozitie caracteristica
•Invaliditate 50%
•Mortalitate in primul an:
•12-24% la femei
•30% la barbati
 Femei cu varsta>65 ani si barbati cu varsta>70
ani, indiferent de factorii de risc asociati
 Femei tinere in postmenopauza si barbati cu
varsta intre 50 si 69 ani cu factori de risc
asociati
 Femei in premenopauza cu factori de risc
asociaţi, (greutate corporala mica, fractura
anterioara si medicamente cu risc)
 Adulti cu o fractura la vârsta de >50 ani
 Adulti cu alte comorbiditati (PR) sau in tratament
(glucocorticoizi Prednison 5 mg/zi sau echivalent
pe o perioada >3 luni) asociind pierdere osoasa
sau masa osoasa scazuta
 Oricine necesita tratament pentru osteoporoza
 Oricine in tratament pentru osteoporoza pentru
monitorizarea terapiei
 Oricine face tratament cunoscut ca scazand masa
osoasa si fara tratament pentru osteoporoza
 Femeile in postmenopauza fara tratament
substitutiv estrogenic
Varsta Poliartrita reumatida

Gen Osteoporoza secundara

Fractura osteoporotica anterioara Antecedente familiale de fractura de

sold
DMO la nivelul colului femural Fumat

Indice masa corporala scazut(kg/m2) Consul de alcool(> 3 pahare/zi)

Glucocorticoizi orali Prednison in

doza>5 mg/zi pe o perioada > 3 luni
Hemoleucogramagramă,
Analize de biochimie:
calciu ionic și total, fosfor, proteine totale, albumină, fosfatază
alcalină, enzime hepatice, creatinină, electroliţi,
Analize de laborator specifice unor afecţiuni: -TSH, Testosteron la
bărbaţi, Estradiol, FSH, LH sexul feminin
PTH,Metaboliţii vitaminei D,
VSH, electroforeza proteinelor serice și urinare pentru mielom.
Activitatea fizică regulată creşte DMO la nivelul
vertebrelor la femeile în menopauză, îmbunătăţeşte
mobilitatea şi creşte calitatea vieţii.
Renunțarea la fumat.
Purtarea de protectoare externe de şold de către
persoanele în vârstă s-a demonstrat utilă în prevenţia
fracturilor de col femural.
Prevenirea căderilor la persoanele peste 65 ani (prin
suplimentare de vitamina D, tratamentul adecvat al
afecţiunilor cardio-vasculare, tulburărilor de
echilibru, tulburărilor de vedere, evitarea sedativelor
etc) reduce rata de fracturi osteoporotice.
 Aport de calciu (1000-1500mg)
 Aport vitamina D (400-800 UI/ZI)
 Tratament antiresorbtiv
 -tratamentul de substituţie hormonală (HRT). -SERM
(selective estrogen receptor modulators, modulatori
selectivi ai receptorilor estrogenici) – raloxifen.
 -bifosfonaţi:alendronat, risendronat, ibandronat,
zolendronat.
 -tibolone – steroid sintetic, cu efecte slabe
estrogenice, androgenice și progesteronice, folosit rar
datorită riscului crescut de AVC.
 -calcitonina.
 Tratament anabolic (stimulatori ai formării osoase) -
parathormonul (PTH). -derivaţii de flor (nu se mai
folosesc). -steroizii anabolizanţi.
 Tratamentul cu agenţi cu acţiune dublă, antiresorbtivă
şi anabolică -ranelatul de stronţiu.
Tratamente noi, cu mecanisme noi de acţiune

 Teriparatida este preparatul care conţine numai prima parte
(aminoacizii 1-34) din structura polipeptidică a
parathormonului (care conţine 84 aminoacizi). El are un
efect puternic anabolic asupra osului şi este folosit în
formele avansate ale osteoporozei sau în ineficienţa sau
intoleranţa la terapiile anterioare.
 Mai nou se utilizează şi molecula întreagă de PTH (1-84).
Datorită apariţiei osteosarcomului în experienţele cu
şobolani trataţi cu doze foarte mari de PTH, s-a limitat
durata tratamentului la 18 luni (în Uniunea Europeană) sau
24 luni (USA). Atât teriparatida cât şi rhPTH 1-84 se
administrează zilnic sub formă de injecţie subcutanată.

 Denosumab este un anticorp monoclonal uman (IgG2) care are o
afinitate crescută pentru RANK-ligantul uman blocând legarea RANK
la RANK-ligant având drept consecinţă blocarea diferenţierii
preosteoclastelor în osteoclaste şi a activităţii celor din urmă. Prin
urmare inhibă resorbția osoasă, cresc densitatea mineral osoasă
similar bifosfonațiilor și reduc riscul de fractură. Se administrează sub
forma de injecții s.c. în doze de 60 mg la 6 luni. Precauții sunt
necesare în caz de hipocalcemie, care trebuie corectată înainte de
începerea tratamentului.