Professional Documents
Culture Documents
MOH.ALMUHAIMIN
03012169
IDENTITAS
DATA PASIEN AYAH IBU
Pendidikan - S1 D3
Asuransi BPJS
No. RM 860820
anamnesis
Alloanamnesis kepada
ibu pasien pada tanggal Keluhan
16 Mei 2018 di Puspa Kejang 1 jam SMRS
Utama
Nindra pukul 10.30 WIB
2 Hari SMRS • Batuk pilek
• Demam
• Rawat Inap
• Panas menetap
IGD • Batuk pilek
RSUD • 1 jam SMRS Kejang 2x
durasi ± 15 menit dan 10
menit
Riwayat penyakit
Keluarga
Kelahiran
Lingkar kepala :
(orangtua pasien tidak
ingat)
Keadaan bayi
Langsung menangis
Kemerahan: (+)
Rumah sendiri
Enam orang
Sumber air bersih berasal dari sumur, jarak septic tank dengan
wc ± 10 m
MULUT Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), mukosa
hiperemis (-), lidah normoglossia
LEHER
Pendek, simetris, pergerakan lemah, tumor (-), tanda trauma (-)
Pemeriksaan thoraks
INSPEKSI
• Pergerakan dinding thoraks kiri-kanan simetris, retraksi (-)
PALPASI
• Tidak ada hemithoraks yang tertinggal
• Iktus kordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.
PERKUSI
• Sonor dikedua lapang paru
AUSKULTASI
• Paru : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan,
ronkhi (-/-) minimal, wheezing (-/-)
• Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen • Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani
Superior Inferior
Lingkar kepala:
49 cm
Kesan:
Mesocefal
Data Antropometri Perhitungan status
gizi (menurut cdc)
Anak lakil-laki usia 4 BB/U = 15/16 x 100%
tahun = 93.75 % (berat
BB 15 kg badan menurut usia
TB 96 cm normal)
LK 49 cm TB/U= 96/95x 100%
= 101% = (tinggi
badan menurut usia
normal)
BB/TB = 15/15 x
100% = 100% (gizi
normal menurut berat
badan per tinggi
badan)
Gizi Baik
16/5/2018 Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12,2 10,7-14,7 g/dl
Lekosit 11,6 4,5-13,5 103/µl
Hematokrit 35.6 34-40 %
Trombosit 233 150-521 103/µl
Eritrosit 4,7 3,8-5,8 106/µl
RDW 13,5 11,5-14,5%
MCV 75,7 63-93 U
MCH 26,0 22-34 Pcg
MCHC 34,4 28-32 g/dl
Kimia klinis
Natrium 130 (L) 132 – 145 mmol/L
Kalium 4.08 3.1 – 5.1 mmol/L
Klorida 102 96-111 mmol/L
DAFTAR
MASALAH
DIAGNOSIS banding
Kejang Infeksi
Ekstrakranial:
- Kejang demam kompleks
- Kejang demam simpleks
Intrakranial:
- Meningitis
- Meningoensefalitis
Gangguan elektrolit/metabolic
GIZI BAIK
DIAGNOSIS KERJA
KDK ISPA
TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
NON-
MEDIKAMENTOSA
• Infus RL 15 tpm
• Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg
• PO Paracetamol Syr 4 x1,5 cth Rawat inap untuk monitoring gejala
• PO Diazepam 3 x 2 mg Tirah baring (bed rest).
• Lapifed exp 3 x ½ cth Memperbaiki keadaan umum penderita
Pemeriksaan anjuran
• Darah lengkap
• Elektrolit
• Foto thoraks AP-Lateral
PROGNOSIS
ISPA ISPA
P • IVFD RL 14 tpm P • IVFD RL 15 tpm
• Inj. Paracetamol 150 mg i.v
• Inj. Cefotaxim 3 x 0,5
(ekstra)
PO: • (+) Inj. Gentamicin 2 x 40 mg IV
• (+) Inj. Ondansetron 2 x 0,5
• Lapifed Exp 3 x 0,5 cth
• Konsul Sp.A • PO Paracetamol Syr 4 x 1,5 cth
• Rawat inap • PO Diazepam 3 x 2 mg
• Cek Lab darah rutin dan
• PO Lapifed expektoran 3x0,5 cth
elektrolit
17 Mei 2018 pukul 10.00 WIB 18 Mei 2018 pukul 10.00 WIB
PUSPANIDRA PUSPANIDRA
S Demam (-), kejang berulang (-) batuk (+), S Demam (-), kejang berulang (-) batuk (+),
sesak (-) mual (+) muntah (-), BAB dan BAK sesak (-) mual (-) muntah (-), BAB dan BAK
tidak ada keluhan, nafsu makan baik. Minum tidak ada keluhan, nafsu makan baik. Minum
(+) (+).
O KU: CM O KU: CM
TTV: HR 112 x/m, RR 27x/m, S 37,20C TTV: HR 114 x/m, RR 29x/m, S 36,80C
Status generalis: Status generalis:
Mata: CA(-/-),SI (-/-) Mata: CA(-/-),SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi Toraks: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi
(-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) (-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abd dan Ekst: dbn Abd dan Ekst: dbn
ISPA ISPA
P • IVFD RL 15 tpm P • IVFD RL 15 tpm → Aff infus
• Inj. Cefotaxim 3 x 0,5 IV • Inj. Cefotaxim 3 x 0,5 IV
• Inj. Gentamicin 2 x 40 mg IV • PO Paracetamol Syr 4 x 1,5 cth K/P
• PO Paracetamol Syr 4 x 1,5 cth K/P • PO Diazepam 3 x 2 mg
• PO Diazepam 3 x 2 mg • PO Lapifed expektoran 3x0,5 cth
• PO Lapifed expektoran 3x0,5 cth • BLPL