IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. L
• Jenis kelamin : laki-laki
• Umur : 20 tahun
• Pekerjaan : tidak bekerja
• Pendidikan : Tamat SMA
• Status : belum menikah
• Agama : Islam
• Alamat : jalan cendrawasih
• Bangsa : bugis
• Warganegara : Warganegara Indonesia
• Tanggal masuk RS : 11 juli 2018
 Primary Survey
Air way : paten

Breathing :
• RR 20x/menit
• Bunyi pernafasan vesikuler
• Rh(-/-) wh (-/-)

Circulatin
• Akral hangat
• CRT <2”,
• tekanan darah 110/80 ,
• nadi 95 x/menit,
Disability :
• GCS 12, E2M5V5
• pupil isokor,
• reflek cahaya +/+ Ø3/8 mm
• Lateralisasi -/-

Exposure
Status lokalis
• Kepala : laserasi pada bagian temporal kanan
• THT : Rhinorea (-), perdarahan telinga aktif
(+)
• Ekstremitas : Cruris dextra tampak vulnus
excoriatum
 Secondary survey
Mekanisme terjadinya trauma
Pasien terjatuh dari motor saat menuju rumahnya.
Dalam tengah perjalanan pasien sedang melaju
dengan kecepatan tinggi dan tiba- tiba ada lubang
jalan yang besar. Menurut para warga yang
mengantar pasien berusaha menghindari lubang
jalan tersebut. Sehingga pasien tidak dapat
mengenalikan kendaraannya dan terjatuh. Posisi
kepala bagian kanan terbentur aspal. Helm yang
digunakan pasien terlepas. Setelah kejadian
tersebut pasien tidak sadaran diri dan dibawa ke RS
bhayangkara oleh warga.
 Secondary survey
• Jaw trust
Air way • Memasang servikal kollar

breathing • O2 vias nasal kaul 5 lpm

• IUVD RL 27 tpm
Circulation • Pasang kateter
 • Inj Ranitidine 50mg/8j/iv
Drugs • Inj ceftriaxone 1gr/ 12j/iv
• Inj ketorolac 30mg/8j/iv

• Rawat luka kepala area

Exposure temporal
• Rawat luka telinga kiri
 Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi rutin

HB 14,3 13.0-18.0 g/dl

Ht 42 40-52%

Eritrosit 3.8 4.3-6.0 juta/uL

Leukosit 15.090 4800-10.800/uL

Trombosit 200000 150.000-400.000/uL

Hitung jenis

Basofil 1 0-1%

Eosinofil 1 0-3%

Neutrofil 88 50-70%

Limfosit 4 20-40%

Monosit 6 2-8%

MCV 89.9 80-95 fl

MCH 40,9 27-32 pg

MCHC 33,4 32-36 g/dl

RDW 16.60 11.5-14.5%

Koagulasi

Waktu protrombin (PT)

Kontrol 11.7 Detik

Pasien 10,4 9.3-11.8 detik

APTT

Kontrol Detik

Pasien 31-47 detik

Kimia klinik

Albumin 3.5-5.0 g/dl

Ureum 21 20-50 mg/dl

Kreatinin 0.86 0.5-1.5 mg/dl

Kalsium (Ca) 8.6-10.3 mg/dl

Magnesium 1.8-3.0 mEq/L

GDS 89 <140 mg/dl

Natrium 140.6 135-147 mmol/L

Kalium 3,87 3.5-5.0 mmol/L

Klorida 105.2 95-105 mmol/L

Kimia klinik

Analisa gas darah

PH 7.381 7.37-7.45

pCO2 39.8 33-44 mmHg

pO2 137.2 71-104 mmHg

Bikarbonat (HCO3) 23.8 22-29 mmol/L

Kelebihan basa (BE) -0.6 (-2)-3 mmol/L

Saturasi O2 99.1 94-98%

Ct scan
• Kesan :
• Perdarahan
intraparenkim regio
temporalis kiri
• Fraktur os temporalis
kanan suspek disertai
perdarahan cavum
tympani dan cellula
mastoid
• Lesi contrecoup
daerah temporal kiri
• Edema serebri
 Resume
Pasien Tn L, laki-laki 20 tahun, datang diantar warga keluhan
utama tidak sadarkan diri, setelah jatuh dari sepeda motor satu
jam sebelum masuk rumah sakit. Setelah kejadian pasien tidak
sadarkan diri selama 10 menit dan pasien di bawa ke RS
bhyangkara makassar oleh warga. Kepala pasien terluka dan
keluar darah , darah telingan (+), muntah (+), nyeri kepala (+),
kejang (-).
Keadaan umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran : Apatis GCS= E2M5V5=12
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 96x / menit, isi cukup, irama reguler,
Suhu Badan : 36,60 C
Pernafasan : 18 x /menit
Trauma Stigmata : laserasi pada temporal dextra
 Pada hasil lab didapatkan leukositosis. CT-
scan didapatkan Perdarahan intraparenkim
regio temporalis kiri, Fraktur os temporalis
kanan suspek disertai perdarahan cavum
tympani dan cellula mastoid, Lesi contrecoup
daerah temporal kiriEdema serebri
 Diagnosa Kerja
• Cedera kepala sedang GCS 12 pupil isokor,
reflek cahaya +/+ Ø3/8 mm, lateralisai (-/-)
Contusio serebri, edema serebri
 Penatalaksanaan
Non-medikamentosa
• ABCDE
• Posisi tidur, bagian kepala ditinggikan sekitar 300
• Perawatan luka

Medikamentosa
• IVFD RL 27 tpm
• Inj Ranitidine 50mg/8j/iv
• Inj ceftriaxone 1gr/ 12j/iv
• Inj transamin 1amp/8j/iv
• Inj ketorolac 30mg/8j/iv
• Inj manitol 100cc/ 6jam
• Inj piracetam 2gr/12jam/iv
TINJAUAN PUSTAKA
 Definisi
Cedera kepala atau trauma kapitis adalah cedera
mekanik yang secara langsung atau tidak
langsung mengenai kepala yang
mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur
tulang tengkorak, robekan selaput otak dan
kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta
mengakibatkan gangguan neurologis
 Anatomi
a. Kulit kepala
b. Tulang tengkorak
v