HÉRNIA INGUINAL

Isabela Andrade
Marcos Rezende
Mirella Prates
 Hérnias

• Derivada da palavra latina para ruptura;

• Protrusão anormal de um órgão ou tecido;

Redutível – seus conteúdos podem ser reposicionados

Irredutível ou encarcerada – não pode ser reduzida;

Estrangulada – suprimento sanguíneo comprometido para

seus conteúdos;
*Hérnia de Richter
Externa – protrusão através de todas as camadas da
parede abdominal

Interna – protrusão do intestino através de defeito na

cavidade peritoneal;

Interparietal – saco herniário contido na camada

musculoaponeurótica da parede abdominal
 Hérnia Inguinal
• Diretas – saco herniário inguinal faz protrusão para fora
e para adiante;

• Indiretas – saco herniário inguinal passa do anel inguinal

interno obliquamente em direção ao anel inguinal
externo .

*Hérnia do tipo em pantalonas

 Incidência

• 75% na região inguinal;

• 2/3 são indiretas;

• Homens mais propensos;

• Mais comum ocorrer do lado direito;

• A prevalência e a probabilidade de estrangulamento

aumentam com a idade
 Anatomia
• Anatomia da Virilha:

- As relações de músculos, aponeuroses, fáscia, nervos,

vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático
devem ser dominadas;

- Inclui pele e tecidos subcutâneos, abaixo dos quais

estão as artérias ilíaca circunflexa superficial, epigástrica
superficial e pudenda externa, e também veias
acompanhantes.
 Anatomia
• Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose:

- Fibras direcionadas inferior e medialmente;

- Essa aponeurose, junto com aponeuroses bilaminares

do oblíquo interno e transverso do abdome, forma a
bainha anterior do reto, e por fim, a linha alba;

- Aponeurose é limite superficial do canal inguinal;

- Ligamento de Poupart é margem inferior da aponeurose;

- Anel inguinal externo (superficial) é uma abertura ovóide

da aponeurose.
 Anatomia
• Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose:

- Fibras correm em direção transversa na região inguinal;

- Músculo funciona como borda superior do canal

inguinal.
 Anatomia
• Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e
Fáscia Transversal:

- Fibras cursam em direção para baixo levemente oblíqua

na região inguinal;

- A margem inferior do músculo participa na formação do

arco aponeurótico do transverso do abdome;

- Fáscia endoabdominal é componente do assoalho

inguinal;
- Trato iliopúbico forma o pilar inferior do anel inguinal
profundo. O superior é formado pelo arco aponeurótico;

- A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal

interno funciona como borda inferior abaixo da qual não
são colocados grampos ou tachas durante o reparo da
hérnia inguinal.
 Anatomia
• Ligamento de Cooper:

- Formado pelo periósteo e fáscia ao longo do ramo

superior do púbis;

- Corona mortis- um vaso cruza a margem lateral do

ligamento de Cooper e é comunicação direta do
obturador e vasos ilíacos
 Anatomia
• Canal Inguinal:

- Localiza-se 2 a 4cm cefálico ao ligamento inguinal;

- Estende-se entre os anéis inguinal interno e externo;

- Contém o cordão espermático e o ligamento redondo do

útero;

- É limitado superficialmente pela aponeurose oblíqua

externa;
- Aponeuroses do músculo oblíquo interno e transverso
do abdome formam sua parede cefálica;

- Sua parede inferior é formada pelo ligamento inguinal e

pelo ligamento lacunar;

- O assoalho é formada pela fáscia transversal e pela

aponeurose do músculo transverso do abdome;
- Triângulo de Hesselbach – refere-se às margens do
assoalho do canal inguinal:

• Margem superolateral – vasos epigástricos inferiores;

• Margem medial – bainha do reto;

• Margem inferior – ligamento inguinal

 Anatomia
• Espaço Pré-peritoneal:

- Contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e

nervos;

- Nervos do espaço pré-peritoneal: cutâneo femoral lateral

e genitofemoral;

- Artéria e veia epigástrica inferior são limites importantes

para o reparo laparoscópico da hérnia.
- Vasos epigástricos inferiores são referencial para se
definir os tipos de hérnia inguinal;

- Ducto deferente cursa pelo espaço pré-peritoneal para

juntar-se ao cordão espermático no anel inguinal
profundo.
Anatomia da Parede Anterior
 Canal Femoral
• Limites

• Trato iliopúbico anteriormente

• Ligamento de Cooper posteriormente

• Veia Femoral lateralmente

Diagnóstico
 Diagnóstico
• Uma saliência na região inguinal ainda é o principal
achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais.

• O exame físico auxilia na diferenciação entre a hérnia

inguinal e massas na virilha.
 Diagnóstico Diferencial de Massas
da Virilha
• Hidrocele
• Adenite Inguinal
• Varicocele
• Testículo Ectópico
• Lipoma
• Hematoma
• Cisto Sebáceo
• Abscesso do psoas
• Linfoma
• Torção Testicular
• Hérnia Femoral
• Adenite Femoral
 Diferenciação durante o toque
• Hérnia Direta : Profunda para Superficial

• Hérnia Indireta : Lateral para Medial

• Hérnia Femoral : Protuberância abaixo do ligamento

inguinal
 Exames
• Ultrassonografia

• Tomografia Computadorizada

• Laparoscopia *
Classificação de Nyhus para hérnia

• TIPO I: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL

INTERNO SEM DILATAÇÃO

• TIPO II: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL

INTERNO DILATADO, MAS COM PAREDE POSTERIOR DO
CANAL INGUINAL PRESERVADA

• TIPO III: PRESENÇA DE DEFEITO NA PAREDE POSTERIOR:

A - HÉRNIA INGUIANAL DIRETA
B - HÉRNIA INGUINAL INDIRETA, COM DILATAÇÃO DO ANEL
INGUINAL INTERNO COM FLACIDEZ OU DESTRUIÇÃO DA
PAREDE ABDOMINAL MEDIALMENTE AO ANEL, COM
DESESTRUTURAÇÃO DO TRÍGONO DE HASSELBACK
C - HÉRNIA FEMORAL

• TIPO IV – HÉRNIA RECORRENTES

A – DIRETA
B - INDIRETA
 Tratamento Não Operatório
• Risco de complicações relacionados a hérnia

• Fitzgibbons e colaboradores : estratégia de espera

vigilante em pacientes com hérnias assintomáticas ou
minimamente sintomáticas.

• 700 pacientes : risco de encarceramento de 0,03%

• 25% dos pacientes acabam necessitando de reparo

cirúrgico
 Funda
• Utilizada principalmente na Europa

• Controle da hérnia tem sido relatada em 30% dos

pacientes

• Complicações
Atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e
encarceramento da hérnia.
 Reparo Cirúrgico Anterior
• Abordagem operatória mais comum para as hérnias
inguinais.
 Reparo do Trato Iliopúbico

• Aproxima o arco quando transverso do abdominal

quando o assoalho inguinal enfraquece.
 Reparo de Bassini
• Realizado através da sutura dos arcos
musculoaponeuróticos do transverso do abdominal e do
oblíquo interno ou tendão conjunto ao ligamento
inguinal.
Reparo de Bassini
 Reparo de Shouldice
• Embricamento de várias camadas de parede posterior
do canal inguinal, utilizando sutura contínua

• Taxa de recidiva muito baixa.

Reparo de Shouldice
Reparo do Lig. de Cooper (Mc Vay)
• Indicado para correção de hérnias inguinais diretas,
indiretas grande, inguinais recidivas e femorais

• Suturas interrompidas aproximam a borda da

aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de
Cooper

• Um princípio importante é a necessidade da incisão de

relaxamento

• A tensão no reparo dessas hérnias constitui a principal

causa de recidiva
• Os reparos “sem tensão” tornaram-se o principal método
de reparo de hérnias inguinais

• Reparo de Lichtenstein
 Reparo Pré- peritoneal

• Técnica aberta utilizada para o reparo de hérnias

inguinais recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias
estranguladas e hérnias femorais

• Evita a mobilização do cordão espermático e a lesão de

nervos sensoriais do canal inguinal

• Uma tela sintética é utilizada para

reforçar o fechamento do canal inguinal,
particularmente nas hérnias volumosas
 Tratamento Laparoscópico
• É outro método de reparo livre de tensão

• Melhor resultado em hérnias bilaterais ou recorrentes

• Técnicas: - TAPP

- EPT
• Prós:
- recuperação mais rápida
- menos dor
- melhor visualização anatômica
- utilidade para fixação de todos os defeitos das hérnias
inguinais
- diminuição dos sítios para infecção cirúrgica
- taxas de complicações e recidivas menores

• Contras:
- maior tempo operatório
- dificuldades técnicas
- custo elevado
 Complicações

• Gerais:
-relacionadas com a doença de base e os efeitos da
anestesia
-variam de acordo com tipo de paciente e seus riscos

• Técnicas:
-afetadas pela experiência do cirurgião
-ocorrem com mais frequência após o reparo de hérnias
recorrentes

• Hérnias recorrentes: extensa fibrose e distorções

anatômicas

• A taxa global de complicações é estimada em 10%

 Complicações

• Mais graves:
- Infecção de ferida

- Hematoma

- Embolia pulmonar

- Hemorragia

- Orquite isquêmica

- Atrofia testicular
 Complicações
1) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
• O risco estimado é de 1 a 2%

• Ocorre menos nos reparos laparoscópicos

• O risco é influenciado pelas co-morbidades

associadas do paciente

• Não há necessidade de antibioticoprofilaxia

• O uso de próteses de tela não aumenta o risco de

infecção e não deve influenciar no uso de profilaxia

• As infecções prévias devem ser tratadas antes da

operação eletiva
 Complicações
2) LESÕES NERVOSAS
• Complicação incomum no reparo de hérnias inguinais

• Pode ocorrer pela tração, eletrocautério, transsecção e

aprisionamento

• O uso de telas pode resultar em parestesias pela

resposta inflamatória

• Nervos mais afetados:

- ilioinguinal e ílio-hipogástrico durante o reparo aberto
- cutâneo femoral lateral e genitofemoral no reparo
laparoscópico
• Neuralgias transitórias: autolimitadas

• Neuralgias persistentes: dor e hiperestesia na

área de distribuição

• Tratamento da neuralgia: analgésicos, bloqueios

anestésicos locais do nervo, estimulação
elétrica transcutânea e vários medicamentos

• Pinçamento de nervo: reexploração cirúrgica,

neurectomia e remoção da tela
 Complicações
3) ORQUITE ISQUÊMICA
• Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme
dentro do cordão espermático

• Congestão venosa do testículo

• Atrofia testicular

• Minimizada evitando-se a dissecção desnecessária do

cordão espermático

• Incidência aumenta:
- com a dissecção da porção distal dos grandes sacos
herniários
- operações prévias para hérnia recorrente ou para
doenças do cordão espermático
 Complicações
4) LESÃO DO DUCTO DEFERENTE E VÍSCERAS
• É rara

• Associada as hérnias inguinais por deslizamento

• Nas hérnias maiores, os ductos deferentes podem ser

deslocados num anel inguinal alargado antes de entrar
no cordão espermático devendo, pois, ser identificado e
protegido
 Complicações
5) RECORRÊNCIA DE HÉRNIA
• A maioria recorre dentro dos primeiros dois anos após o
reparo cirúrgico

• Menores com os reparos livres de tensão e com uso de

telas, e maiores com os anatômicos

• Mais comum em pacientes com hérnias diretas

• Após o reparo inicial com prótese de tela: devido ao

deslocamento da tela ou ao uso de tela de tamanho
inapropriado

• Está relacionada ao número de tentativas anteriores ao

reparo
• Ocorre geralmente devido a fatores técnicos como:
- tensão excessiva no reparo
- hérnias não diagnosticadas
- falha na inclusão de uma margem músculo-
aponeurótica adequada no reparo
- tamanho ou colocação inadequados da tela
- falha no fechamento do anel inguinal interno
alargado

• Outros fatores:
- pressão intra-abdominal elevada crônica
- tosse crônica
- infecções incisionais profundas
- formação deficiente de colágeno na ferida

• Necessita do uso de próteses de tela

 Qualidade de vida

• Os principais indicadores são:

- dor pós-operatória
- retorno ao trabalho

• Abordagens livres de tensão e laparoscópica com uso

de tela são menos dolorosas

• Reparos laparoscópicos : menor incidência de dor pós-

operatória e vantagem na redução do período ausente
do trabalho
OBRIGADO !