INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS

DE LA SALUD-UMA

MIOMATOSIS
UTERINA
GALICIA PEREZ ROBERTO CARLOS

CARRERA DE MEDICINA
GEN:34
Ginecologia de Novak, 12a Ed.
Berek,Jonathan S; Capitulo 13.
MCGRAW HILL
Año de publicación: 2003
 Definición
Los mioma es un tumor benigno de músculo liso
constituido por células y cantidades variables de
tejido fibroso y matriz de colágena.
Tumor mas frecuente de tracto genital femenino
 Epidemiología
Es la neoformación mas frecuente de los genitales
femeninos
Indicación mas común de histerectomía en países
desarrollados
Se estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas
uterinos
 20-30% de las mujeres en edad reproductiva activa
 50% de las autopsias
 Epidemiología
Después de los 35 años la incidencia de esta patología
aumenta al 20%, aunque la mayoría lo hacen sin
síntomas
Se observa con mayor frecuencia 30 – 45 años
Después de la menopausia no suelen presentarse nuevos
tumores, y los ya existentes disminuyen de tamaño
Frecuencia: Raza negra 50%, raza blanca 25%
3ra-4ta década de la vida (90% Dx)
 Epidemiología

Patrón familiar de herencia multifactorial

40% de familiares de primer grado los desarrolla en

algún momento de su vida.

Por su elevada prevalencia se considera que casi todas

las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos
 Fisiopatología

Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales

Se originan de una célula miometrial individual que se

torna neoplásica por interacción de diversos factores:
 Mutaciones genéticas
 Producción de ES que estimulan su crecimiento.
 Y en potencia, la exposición a la sustitución
hormonal después de la menopausia.
 PATOGENIA: HORMONAS
EL CRECIMIENTO DE LOS MIOMAS
DEPENDE DE LAS HORMONAS
SEXUALES

• Se desarrollan sólo al iniciarse las

menstruaciones
• Regresión en la menopausia

ATENCION: OTROS MECANISMOS

PATOGENIA: HORMONAS
ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA

REGULACIÓN DE LA EXPRESIÓN GÉNICA

DE CITOQUINAS Y FACTORES DE
CRECIMIENTO

Proliferación celular
Acúmulo de matriz extracelular
 PATOGENIA
PROLIFERACIÓN CELULAR

– Progesterona: aumenta la expresión de citoquinas

mitogénicas
– Estrógenos y progesterona: aumentan la expresión del
antígeno celular de proliferación celular (PCNA)
– Aumento de la expresión de proteina inhibidora de
apoptosis (Bcl-2) en mioma
 PATOGENIA
Aumento de expresión de colágeno y
fibronectina
ACÚMULO DE MATRIZ
EXTRACELULAR

FORMACIÓN DEL TUMOR

AUMENTO DEL VOLUMEN

Proliferación y diferenciación celular

Depósito para citoquinas y factores de crecimiento
 PATOGENIA
MATRIZ EXTRACELULAR
Inhibidores tisulares
Metaloproteinasas
de las metaloproteinasas
de la matriz
(TIMPs)
(MMP)

DEGRADACIÓN FORMACIÓN

(-)

PROGESTERONA
 PATOGENIA: OTROS
• GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA
(hCG)
– Incrementa la proliferación celular (aumenta expresión del
antigeno nuclear de proliferación celular)

• PROLACTINA
– (+) proliferación celular: secreción estimulada por
estrógenos:
– *También secretada en útero
– *Endometrio y miometrio: RNAm 150 pares de bases más
– *Mioma: PRL=PRL hipofisaria
 PATOGENIA:

• Teoría de la mutación somática: desarrollo clonal

• 40% aberraciones cromosómicas
– Alteración en la regulación del crecimiento celular
• Alto índice mitótico
• Mayor celularidad

12% miomas submucosos 35% miomas intramurales

29% miomas subserosos

 PATOGENIA:
CITOGENÉTICA
– t(12;14)
• Cr 12: tumores mesenquimales
• Asociada a tamaños mayores
INFLUENCIA DE LOS ESTEROIDES
SEXUALES
•No se observa antes de la pubertad
•Regresión después de la menopausia
•Poseen receptores para esteroides sexuales
(estrógeno y progesterona)
•Con frecuencia crecen durante el embarazo:
( las concentraciones de E y P).
Características histopatológicas
Macroscópicas
Histología
Su estructura es densa
Se encuentran bien limitados
(pseudocápsula)
Forman nódulos pequeños o
células uniformes de músculo
grandes
liso con un patrón en
Superficie
remolino presenta color
blanquecino brillante
las mitosis son raras.
Estructura trabecular en forma
de espiras características
 60 % miomas son multiples

Leiomiomas múltiples del

utero.
Se observan 4 tumores
esferoides, bien
delimitados, de estructura
fasciculada, con abundante
estroma fibroso.

http://escuela.med.puc.cl/anatomiapatologica/imagenes/patologia1061-1069.html
Clasificación
De acuerdo con el sitio y la forma de
implantación, los miomas se clasifican en:
 Submucosos (5%)
 Intramurales (50%)
 Subserosos (45%)
 intramural
subseroso
Pediculado
subseroso

Submucoso
Pedunculado
submucoso

intraligamentario
Clasificación
Submucoso:
Se encuentra inmediatamente por debajo
del endometrio
Puede deformar la cavidad uterina cuando
son de gran tamaño
Clasificación
Intramural:
Localizados en el espesor del miometrio
Cuando son de gran tamaño producen
deformidad ostensible del útero
Son las variedades mas frecuentes
Clasificación
subserosos:
Sesiles:
 Cuando mas de la mitad del volumen del
mioma se encuentra en el espesor del
miometrio y el resto sobresale en la superficie
uterina
Pediculados:
 Cuando la totalidad del mioma es
independiente del útero y solo un pedículo
delgado les sirve de soporte
Clasificación
Subserosos:
Migratorios o errantes:
 Cuando el pedículo es muy largo
Intraligamentarios:
 Cuando los miomas subserosos se desarrollan
entre las dos hojas del ligamento ancho
Cuadro clínico
 Cuadro clínico
La localización, el tamaño y el número de
miomas son fundamentales
Poco frecuentes < 30 años
40% sintomatología atribuible a los miomas
Los miomas pequeños no provocan síntomas y
se diagnostican como hallazgos accidentales
 exploración general previa a una cirugía
 transcurso de una operación.
Cuadro clínico

Pueden incluir:

 Hemorragia uterina anormal

 Dismenorrea
 Dolor pélvico generalizado
 Presión pélvica
 Estreñimiento
 hiperpolimenorrea
 Infecundidad
 Cuadro clínico
HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL

 Síntoma más frecuente (50%)

 Hiperpolimenorrea

 Puede producir anemia: ≥ 80 mL

CARACTERÍSTICO:
incremento gradual
del sangrado
menstrual
 Cuadro clínico
Mecanismos por los que el mioma produce
sangrados:
Aumento del tamaño de la superficie endometrial
Mayor vascularización uterina
Interferencia con la contractilidad uterina
Ulceración del endometrio (submucoso)
Compresión del plexo venoso miometrial
Disfunción vascular y angiogénesis
 Cuadro clínico
DOLOR PÉLVICO

 Segundo más frecuente

 Tipo: compresivo

 Localización: zona lumbar baja, cuadrantes

inferiores en hipogastrio y puede producir
dispareunia

 Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma

 Cuadro clínico
DOLOR PÉLVICO
CAUSAS:
 Pueden deberse a degeneración carnosa o
roja:
 Dolor agudo

 Febrícula

 Sensibilidad local

 Torsion del pediculo de un mioma pediculado

 Cuadro clínico
COMPLICACIONES DURANTE EL
EMBARAZO

DEGENERACIÓN ROJA
 5-8 %
-Dolor localizado
-Trabajo de parto prematuro
-Febrícula
-Leucocitosis
-US: espacios quísticos
dentro del tumor
 Cuadro clínico

13% trabajo de parto prematuro atribuible a

los miomas
Mayor riesgo de :
 Hemorragia del primer trimestre
 Rotura prematuro de membranas
 Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
 Trabajo de parto prolongado
 Cesárea
 RN pequeño para edad gestacional
 Cuadro clínico
INFECUNDIDAD (5 -10%)
Mecanismos:
Cambio en el transporte de gametos y embriones:
 Oclusión de las trompas
 Miomas grandes alteran la contractilidad uterina
Menor distensibilidad uterina:
 Efecto de masa
 Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro
Alteración del riego sanguíneo:
 Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas.
 Cuadro clínico
INFECUNDIDAD
Mecanismos:
Deterioro de la
implantación
 Submucosos
 Intracavitario

Deterioro del transporte

tubario
 Obstrucción
Cambios secundarios en el mioma
Degeneración Hialina – 65%

Degeneración Quística – 4%
 Clínicamente simulan embarazo, quiste ovárico o cuadro
linfangiomatoso

Calcificación – 4-10%
 Trastorno circulatorio
 posmenopausicas
Los cambios degenerativos
ocurren con una frecuencia de
0.1 - 0.2 %
Cambios secundarios en el mioma
Infección y supuración-
 Submucosos: tendencia adelgazamiento y ulceración
Adiposa – rara
 Asociada a una avanzada degeneración hialina
Necrosis-
 Trastornos del riego sanguíneo o infección grave
 Pediculados por torsión
Degeneración Roja 5-8%
 Asociada al embarazo
 Isquemia tisular local
Diagnóstico

A mi no me gusta la casa, pero a mi marido le encanta la vista que tiene.

 Diagnóstico
Se basa fundamentalmente en los datos de la historia
clínica.
Sobre todo en la detección del aumento de volumen e
irregularidad en el tacto vaginal bimanual del útero

Palpación abdominal:
•Consistencia dura
•Contornos nodulares e irregulares
•Móviles
•No son dolorosos
 Diagnostico
EXPLORACIÓN FISICA:
- 95% establece el diagnostico

Exploración bimanual
Puede revelar un aumento difuso en el
tamaño del útero (intramurales
grandes) o un contorno irregular
(subserosos)
 Diagnostico
TECNICAS DIAGNÓSTICAS

• US intravaginal o abdominal
• Sonohisterografìa
• Histeroscopia
• Rx
• Urografía excretora
 Diagnostico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

• Método más altamente fiable en el diagnóstico de estas

lesiones
• Diagnostico de tumores intramurales o subserosos
 Diagnostico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

• Componente muscular: Formaciones redondeadas homogéneas e

hipoecoicas con pobre refuerzo posterior

• Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un característico

refuerzo posterior.

• Degeneración quística: masa anecoica con evidente refuerzo

posterior

• Áreas de calcificación: zonas hiperecoicas con sombra acústica

posterior

SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineación de submucosos e

US
TRANSABDOMINAL
LEIOMIOMA
US
TRANSABDOMINAL

MIOMA
 Diagnostico

HISTEROSCOPIA

• Técnica diagnostica y terapéutica

• Dx de mioma submucoso
– Formación redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad
endometrial
• Principales características es el poder conocer el grado de
penetración en la pared uterina
Tratamiento
 TRATAMIENTO
Opciones:

1. Conducta expectante

2. Tratamiento médico

3. Tratamiento quirúrgico
 CONDUCTA EXPECTANTE
Observación, solo en caso de:

 Leiomiomas pequeños y asintomáticos

 Proximidad de menopausia con leiomiomas
pequeños y asintomáticos
 Durante el embarazo
 CONDUCTA EXPECTANTE

Si el mioma es asintomático tan sólo se

requerirá:
 un examen periódico, generalmente mediante
examen pélvico manual y/o
 ecografía para el control del crecimiento o cambios
significativos en el tamaño del mioma.
 TRATAMIENTO MEDICO
Objetivos:

• Aminorar los síntomas derivados de su presencia

• Síntomas menores:
– AINES
– Anticonceptivos orales

• Coadyuvante de la cirugía:
– Reducir tamaño
 TRATAMIENTO MEDICO

AGONISTAS DE LA GNRH
Efecto adverso más
importante, pérdida
de masa ósea
Hipoestrogenismo
Tras el cese del Tx,
Vol. De miomas 30-60% regresión de los
- mayor efecto a las 12 semanas miomas: rapido
crecimiento a las 12
semanas
Sintomatología
- Reducción del torrente sanguíneo local y disminución del tamaño celular
 TRATAMIENTO MEDICO

El fundamento es disminuir la

cantidad de estrógenos circulantes en
sangre al bloquear la función del
ovario.
Dado que estas lesiones son estrógeno-
dependientes su tamaño tiende a
reducirse.
Sin embargo es frecuente que cuando
la terapia se interrumpe vuelvan a
crecer.
 TRATAMIENTO MEDICO

Indicaciones

• Consultar si se desea preservar la fecundidad.

• Perimenopáusicas : esperan la regresión de los tumores

con la menopausia

• Disminuir el tamaño uterino para facilitar la cirugía

 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

• Miomectomía

• Histerectomía

• Tx Laparoscópico ( Miomectomía Laparoscópica)

• Tx Histeroscópico
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Miomectomía

• Elección en pacientes que desean fecundidad futura

o desean conservar el útero
• Recurrencia 15-30 %
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar miomectomía

• Indicacion: Leiomiomas en pacientes infértiles

como probable factor en la falla para concebir o en
perdidas fetales recurrentes
• Confirmación:
1. Presencia de miomas de suficiente tamaño o
localización especifica como factor probable
2. Ausencia de otra explicación para la falla al
concebir o perdidas fatales recurrentes
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar miomectomia

• Acciones previas al procedimiento:

1. Evaluación de otras causas femeninas de

infertilidad o perdidas fatales recurrentes
2. Evaluación de la cavidad endometrial y en las
trompas.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Histerectomía

• Máxima eficacia para mejorar

los síntomas vinculados con
los miomas
• Evita las recurrencias, en
pacientes sin deseo de
fertilidad futura.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar histerectomía

1. Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean

palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente
2. Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:
a. Sangrado profuso muy abundante o coágulos o
menstruaciones > 8 dias
b. Anemia por perdida crónica de sangre
3. Malestar pélvico causado por los miomas:
a. Agudo o severo
b. Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra
c. presión vesical con polaquiuria debido a IVU
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

• Acciones previas al procedimiento:

1. Confirmar la ausencia de malignidad cervical

2. Eliminar causas de sangrado anormal
3. Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de
anemia y la necesidad de tratamiento
4. Considerar riesgos médicos y psicológicos
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

• Contraindicaciones

1. Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe

considerarse la miomectomía
2. Miomas asintomático de menor tamaño a una
gestación de 12 semanas, ya sea por US o examen
pélvico
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Tratamiento laparoscópico

• Mayor dificultad para conseguir suturas

miometriales seguras.
• Posibilidad de rotura uterina en un embarazo
ulterior.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS
Tratamiento histeroscópico

• Mujeres con riesgo para la

cirugía, con miomas
sintomáticos y Dx confirmado
por ecografía.
• Miomas pequeños:
intramurales
 Embolización de un mioma uterino
Efectos secundarios y
complicaciones:
Tecnica:
Contraindicaciones:
•Contraindicaciones
Tecnica:
Seleccion1pal: dolor pélvico intensidad
de pacientes:
Tecnica:
Tecnica:
• moderada
•Como hecho a importante,
severa (24-48 los
hrs)
• embarazo
••fibromasEl procedimiento incluye
•Mujeres
Consiste
Introduce buscan
enagente una
reducir
individuales elnoriego al: -
tienen
embolizante
un ••cauterizacion
Sx
alternativa
Infeccion
miometrio
pediculo de laactiva
postembolizacion
no arteria
quirurgica
pelvica
normal
vascular 15%: - los
dominante.
defemoral
forma percutanea
uno o ambos a traves
lados de
•leiomiomas
•la arteria
•Fiebre
Presentan
•Sospecha
Requieren femoral
contraindicaciones
deembolizacion
la cancer pelvico
para •Identificacion
la
•bilateral cirugia de las arterias
Causar
••Se isquemia
de
utilizan
•Nauseas ambas tisular:
arterias
particulas de
Alergia
uterinas contraste
•disminucion
uterinas
alcohol
Miomaspolivinilicodel tamaño
sintomaticos y del
y gelatina
dx
• • Vomito grave
Coagulopatia
mioma
confirmado por US
•Anorexia
•El utero tolera mas este
procedimiento que los miomas
Bibliografía
Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth, 9na edicion. Mc
Graw Hill pp:919-936
Tratado de ginecología, Edmund R. Novak. 9na edición. Editorial
panamericana pp: 430-443
Ginecología Ahued Ahued pp: 857-862
Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción,
Luis Cabero Roura, Editorial Panamericana, Tomo II. pp: 1578-
1585.
Ginecologia de Novak, 12a Ed. Berek,Jonathan S; Capitulo 13.
MCGRAW HILL;Año de publicación: 2003.