 Laki-laki: Hb < 14 g/dl

 Perempuan: Hb < 12 g/dl

Source : WHO
 Defisiensi 90% dibentuk di
ginjal
eritropoietin

Hyperparatiroidisme Defisiensi Besi

sekunder
Anemia

Inflamasi / Infeksi Hemoglobinopati

Masa hidup eritrosit

pendek
 O 2 peripheral
kidney
Hb transport peritubular
hypoxia
capacity cells
DAMAGED
serum EPO

O 2
precursor cells
transport
capacity
erythroblasts
ANAEMIA
Hb erythrocytes reticulocytes

INSUFFICIENT
 100
N = 1658
Anemia Prevalence (%)

80 10 Hgb Values
15 11-12 g/dL
60 15
10-11 g/dL
<10 g/dL
8
40 17
62
9 8 43
20 5
20
14
0
<2 2-2.9 3-3.9 ≥4
Creatinine (mg/dL)
Chronic Kidney Disease (CKD) Progression
Hgb = hemoglobin.
Kausz et al. Dis Manage Health Outcomes. 2002;10:505-513.
 Hypoxia

CKD Anaemia
Serum EPO production
Apoptosis

Cardiac
Fluid output
Renal retention Sympathetic activity
vasoconstriction Hypoxia TNF-α
Uraemia

CHF
CHF=congestive heart failure

Adapted from Silverberg et al. Kidney Int Suppl. 2003;(87):S40-S47

 Cumulative renal survival rate (%)

100
n = 108
80

60

p = 0.0024 p = 0.3111
40

p = 0.0003
20
Hct <30%, treated with rhEPO
Hct >30%, untreated
0 Hct <30%, untreated

0 5 10 15 20 25 30 35 40
Months of follow-up

Adapted from Kuriyama S et al. Nephron 1997; 77: 176-185.

DOD/0307-04
 Randomized double-blind controlled study of correction of
51 anemia in patients with moderate or severe CHF with
systolic dysfunction, mild-moderate renal insufficiency, &
moderate anemia
 2 arms:
 Group A: SC β-epoetin 6000 IU twice weekly
 Group B: placebo
 All patients received oral iron
 Treatments period: 1 year
 End point: LV dimensions, systolic function, lab assessment
(hematological, renal function, BNP level)

Palazzuoli et al, Am Heart J, 2007

 Time 0 month 4 month 12 month P value (with respect to
baseline intergroup and
intragroup)
EPO Group LVDD (mm) 66.8 ± 5.8 66.8 ± 5.7 66 ± 5.4
LVSD (mm) 49.5 ± 4.8 48.3 ± 4.7 46 ± 4.7 <.01
LVM (g/m2) 197.6 ± 16.1 194 ± 16.4 186.1 ± 18.8 <.01
LVDV (mL/m2) 104.7 ± 17.7 102.2 ± 16.5 99.3 ± 16.8
LVSV (mL/m2) 74.4 ± 19 69.9 ± 16.1 63.2 ± 17.1 <.01
EF (%) 30.1 ± 7.1 32.3 ± 6.1 36.8 ± 6.5 <.01
PAPs (mmHg) 39.6 ± 4.7 36.4 ± 3.3 33.8 ± 3.4 <.01
Placebo Group LVDD (mm) 67.5 ± 5.5 68 ± 4.9 68.8 ± 4.9 <.05
LVSD (mm) 50.7 ± 4.9 50.9 ± 4.8 51.6 ± 5.1
LVM (g/m2) 192.2 ± 10.7 190.5 ± 10.1 193.1 ± 10.9
LVDV (mL/m2) 101.4 ± 14.1 103.4 ± 14.7 104.7 ± 15 <.05
LVSV (mL/m2) 71.1 ± 10.9 71.8 ± 10.2 74.4 ± 10.7
EF (%) 30.9 ± 5.9 30.8 ± 5.6 29.5 ± 6.1
PAPs (mmHg) 39.4 ± 5.1 38.6 ± 5.1 39 ± 4.7

*LVDD: Left ventricular diastolic diameter, LVSD:LV systolic diameter, LVM: LV mass, LVDV: LV diastolic volume, LVSV: LV systolic volume, EF:
ejection fraction, PAP: pulmonary artery pressure
I. Pengkajian anemia
II. Pengkajian status besi
III. Terapi besi (bila ada defisiensi besi)
IV. Terapi EPO
V. Penatalaksanan terapi EPO resisten
I. Pengkajian Anemia Renal
Cari penyebab anemia :
 Anamnesis : Perdarahan
 Laboratorium :
* Hb, Ht, L, Trombosit (hitung retikulosit)
* Morfologi eritrosit
* Analisis status besi
* Feses darah samar (occult bleeding)
II. Pengkajian Status Besi
1. Saturasi transferin (ST)
ST = SI / TIBC x 100%
Serum Iron (SI)= Kadar besi serum
Total iron binding capacity (TIBC)= Kapasitas
ikat besi total
2. Feritin serum (FS)
 Anemia Renal

Status besi cukup Anemia def. besi

• ST  20%
• SF  100 ng/mL

A. def. besi fungsional A. def. besi absolut

• ST < 20% • ST < 20%
Cat : • FS  100 ng/mL • FS < 100 ng/mL
HD : FS ≥ 200 ng/mL
III. Terapi Besi
IV. Terapi ESA
 Indikasi : Hb < 10 g/dL & penyebab anemia lainnya sudah
disingkirkan (target HB: 10-12 g/dL, tidak boleh > 13 g/dL)

 Syarat :
 Tidak ada anemia defisiensi besi absolut, yaitu:
 ST <20% dan
 FS <100 ng/ml (PGK-non-D & PGK-PD), < 200 ng/ml
(PGK-HD)
 Tidak ada infeksi yang berat

 Kontraindikasi : Hipersensitivitas

 Keadaan yang perlu diperhatikan: hipertensi & hiperkoagulasi

Pre-HD HD CAPD Transplant
SC SC / IV SC SC
 Menurunkan “ neositolisis ”
 Hancurnya eritrosit muda pada saat eritropoietin
tidak ada berkurang (mis: diantara dosis epoetin)
 Memperpanjang “ stimulasi eritropoiesis ”
 Meningkatnya waktu paruh
 Kurang efisiennya pemberian IV karena
sitokin2 proinflamasi yang menekan
eritropoiesis yang diproduksi pada saat HD
 100

90
80
Mean dose (IU/kg/week)

70 32%
reduction in
60 dose

50
IV
40
SC
30
20
10
0
Baseline Study end*
*Mean study duration = 82.3 days
 Berdasarkan:

Efikasi dan
kenyamanan

 Keamanan &
tolerabilitas

 Cost effectiveness
 Epoetin alfa

 Epoetin beta

 Cera
 Epoetin alfa

 Epoetin beta (Recormon) Karbohidrat

Protein

Protein + Karbohidrat = glikoprotein

 Perbedaan struktur karbohidrat Epoetin beta dapat mempengaruhi
 Sifat-sifat Farmakokinetik dan Farmakodinamik
▪ Waktu paruh eliminasi yang lebih panjang hingga dapat
mengurangi dosis (1 x seminggu atau 1 x 2 minggu)
▪ Konsentrasi serum lebih tinggi secara signifikan
▪ Respon retikulosit meningkat secara signifikan
 Sifat-sifat biologik
▪ Secara signifikan menunjukkan aktifitas biologik lebih tinggi

Storring et al Br J Haematol 1998

Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991
Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991
Epo Alfa:
- Simpan pada suhu 2-8°C
- Tidak boleh membeku atau di
kocok dan hindari dari cahaya
- Cold chain harus di jaga dengan
ketat hingga di gunakan oleh
pasien
- Masa kadaluarsa18 bulan
Recormon :
- Simpan pada suhu 2-8°C
- Dapat di keluarkan dari
lemari pendingin selama 3
hari.
- Masa kadaluwarsa 24
bulan
• Suatu kelainan hematologi yang dicurigai terjadi jika:
Dengan terapi ESA > 4 minggu ditemukan:
• Penurunan Hb mendadak 0.5-1 g/dL/minggu atau perlu transfusi 1-2
kali/minggu
• Hitung lekosit & trombosit normal
• Hitung retikulosit absolut <10.000/µL

• Diagnosis pasti:
• Anti-erythropoietin antibody positif &/atau
• Erythroid progenitor cells yang berkurang pada biopsi sumsum tulang

Konsensus PERNEFRI 2011, Casadevall et al. N Engl J Med 2002; 346: 469–475
 SK epoetin beta secara signifikan lebih rendah nyerinya dibandingkan
epo alfa SK dengan buffer jenis sitrat & phospat

Visual analog 10
scale (cm) / *p0.001 vs epoetin alfa (phosphate)
( pain scale )

* Volume kecil : 0,3 ml

Jarum kecil tajam : 27G1/2
5

* *

0
Epoetin alfa Epoetin alfa Epoetin beta Saline
(citrate) (phosphate)
Veys et al Clin Nephrol 1998
For Recormon presentation only
 Hipertensi

 Reaksi hipersensitivitas terhadap EPO

 PRCA: Pure red cell aplasia.

 Kejang

(Biasanya bila kenaikan Hb terlalu cepat)

 Terapi anemia yang optimal akan memperbaiki outcome pasien
 QOL yang lebih baik, mengurangi komorbid (mis: penyakit jantung), memperbaiki
survival
 Pemberian secara SK memungkinkan terapi yang lebih optimal
 Efikasi (kebutuhan dosis lebih kecil) serta tolerabilitas (mis: hipertensi) yang lebih
baik daripada IV  Cost effective
 Sediaan epoetin yang berbeda, mempunyai karakteristik & kebutuhan
dosis yang berbeda pula
 Epoetin beta
 Berbeda nyata dalam hal bahan aktif & formulasinya sejak awal
 Memiliki kebutuhan dosis yang minimal untuk mencapai target Hb yang optimal
 Profil imunogenisitas yang telah terbukti jangka panjang
 Tidak pernah dilarang penggunaannya secara SK oleh badan otoritas manapun
TERSEDIA BAGI PASIEN HEMODIALISA BPJS

 Epoetin beta
 Recormon 2000 IU / 0,3 ml Prefilled syringes
 E-Katalog BPJS – JKN Rp. 121.433,- / syringes