Klinički pregled

lokomotornog sistema
Prof.dr.sc. Amra Jakubović Čičkušič
Anatomija lokomotornog sistema
 Glavni dijelovi:
–kosti
–zglobovi
–ligamenti
–mišići
–tetive
–hrskavice
 Kao i kod pregleda drugih
organskih sistema, pregled
koštano-mišićnog sistema se
također sastoji iz:
 anamneze,

 fizikalnog pregleda i

 dopunskih ispitivanja.
 ANAMNEZA
 Opći podaci (generalije) –
 VEOMA važni jer je većina bolesti
koštano-mišićnog sistema
povezana sa:
 godinama starosti,

 spolom ili

 vrstom zanimanja.
 GIHT

 Tako npr.:
 giht i ankilozantni
spondilitis su
bolesti
muškaraca,

Giht
 reumatoidni
artritis,
sistemski lupus
ili sistemska
skleroza je
uglavnom
bolest žena.
 Reumatska groznica se pak javlja
u mladosti,

 lumblani bolni sy. je čest kod

fizičkih radnika,

 a cervikalni sy. kod daktilografa ili

uredskih službenika.
 Artroze su
 češće u starosti;
Glavne tegobe

 odnose se na tri glavna

simptoma koji se javljaju kod
reumatskih bolesnika, a to su:
 bol u zglobu (artralgija),

 otok (uvećanje zgloba) i

 poremećaj funkcije zgloba

(functio laesa).
 Važno je:

 pitati bolesnika o načinu nastanka

tegoba, tj.
 da li je bolest počela naglo ili

 postepeno.
 Npr.
 kod infektivnih artritisa ili
reumatske groznice tegobe
nastaju naglo,
 dok se kod artroza razvijaju se
postepeno tokom nekoliko
godina.
 U vezi sa bolom bolesnika treba
pitati o:

 Lokalizaciji bola da li se javlja u

jednom ili više zglobova:
 ukoliko se radi o jednom zglobu
govori se o monoartralgiji,
 od dva do pet zglobova
oligoartralgije
 i više od 5 zglobova
poliartralgije
poliartralgije
 Poliartikularna
bolest
 Bol

 Simetričnost rasporeda
(jednostrano ili obostrano)
 Propagacija (širenje) bola
 Osobine bola:

 karakter (oštar, tup, sjevajući,

žareći, bol rezanja, pritiska);
 jačina bola;
 da li je u vezi sa mirovanjem
(kod artritisa) ili
 kretanjem (kod artroza);
 u koje doba dana se javlja;
 da li je u vezi sa atmosferskim
prilikama,
 uzimanjem hrane ili
 nekim drugim provocirajućim
faktorom (napad gihta se javlja
obično nakon gurmanskih
obroka ili konzumiranja
alkohola)
 da li je bol povremena ili stalna,
 da li se ponavlja (recidivira) i u
kojem razmaku,
 da li se bol „šeta“ sa zgloba na
zglob (migrira) kao što je to
slučaj u reumatskoj groznici
 reakciji na lijekove - da li se bol
smiri primjenom lijekova i kojih.
 Trajanje bola:
 ako traje nekoliko sati ili dana
govori se o akutnom artritisu,
 nekoliko nedjelja ili mjeseci radi
se o subakutnom artritisu,
 a ukoliko traje i po nekoliko
godina radi se o hroničnim
artritisima;
 Oteklina ili otok zgloba

 Važan simptom i znak

 Oteklinu koju bolesnik osjeća a
ne može dokazati nazivamo
subjektivna a oteklinu koju
možemo klinički dokazati
objektivna oteklina
 Koristan znak pri postavljanju
dijagnoze, jer kao objektivan
znak upućuje na postojanje
afekcije zgloba
 Otok zgloba

 treba bolesniku
postaviti pitanja
o:
 lokalizaciji,
 načinu
nastanka,
 trajanju,
 migraciji i
 da li je bolesnik primjetio da je
koža iznad zahvaćenog zgloba
topla, crvena i slične boje u
odnosu na susjednu kožu.
 Potrebno bolesniku postaviti
sljedeća pitanja:
 Pokažite mi koji vam je zglob
otečen?
 Kada se pojavila oteklina zgloba?

 Je li oteklina vezana za bilo koju

aktivnost?
• Određivanje lokalizacije otekline ima
posebnu važnost
• Treba odrediti kojoj anatomskoj
strukturi ili regiji odgovara
• Također je važno odrediti da li je
oteklina u:
sinovijalnoj membrani (odnosno
zglobu)
u burzi,
u okolini zgloba
ili udaljenije od njega
 Oteklina može biti:
difuzna
ili ograničena samo na neke npr.
distalne dijelove donjih udova
 Neki bolesnici npr. adipozni kao
oteklinu navode adipozno tkivo
ili čak koštane prominencije
 Poremećena funkcija zgloba

 treba zabilježiti da li je bolesnik

primjetio:
 da je pokretljivost u zglobu
otežana ili
 nemoguća ili

 možda postoji povećana

pokretljivost (hipermobilnost).
 Treba utvrditi da li je
poremećena funkcija zgloba
posljedica:
 bola,

 otoka

 ukočenosti zgloba ili

 su možda promjene u tetivnim i

ligamentnim pripojima, mišićima,
potkožnom tkivu, koži i sl. dovele
do ograničenja pokreta.
 Važno pitati:

 Jutarnja ukočenost u zglobovima

i/ili u kičmenom stubu je jedna od
osnovnih karakteristika
zapaljenjskog reumatizma,
 i zbog toga je važno pitati o
njenom prisustvu i dužini trajanja.
 Trajanje jutarnje ukočenosti
sat vremena i duže je jedan od
kriterijuma za dijagnozu
reumatoidnog artritisa.
Krepitacije (pucketanje)

 Bolesnika treba pitati o pojavi

krepitacija pri pokretima u
zglobovima.
 u zglobovima se javljaju kod:
 hroničnog oboljenja zgloba,

degenerativne ili zapaljenske

prirode
 i nastaju zbog oštećenja
hrskavice.
 Mišićna slabost

 Javlja se u upalnim oboljenjima

mišića.
 Bolesnika treba pitati kako
obavlja određene radnje vezane
za rad pomenutih grupa mišića,
npr.:
 kako se penje uz stepenice
 kako silazi niz stepenice,
 kako ustaje iz sjedećeg i

ležećeg položaja,
 kako odiže glavu sa jastuka,

 da li može da se počešlja,

 da li može da se služi priborom

za jelo,
 da se umije i sl.
Sadašnja bolest

 treba pitati koji su bili prvi

simptomi i kako su se javili.
 Da li su nastali:
 naglo ili
 postepeno
 Pitati bolesnika da li su bili
prisutni opći simptomi (koji mogu
da se jave istovremeno sa
simptomima reumatske bolesti,
ali i prije) npr.:
 umor, malaksalost, gubitak
apetita, gubitak u tjelesnoj težini,
povišena tjelesna temperatura,
jeza, groznica i sl.
 Zatim bolesnik treba da opiše
dalji tok bolesti (razvoj inicijalnih
simptoma i pojavu novih):
 na osnovu čega treba procjeniti
da li je tok bolesti akutan,
subakutan ili hroničan,
 da li je progresivan,
 da li je u toku bolesti bilo
remisija (smirenja) bolesti ili
egzacerbacija (aktivacije)
bolesti, i
 kako se egzacerbacija
manifestirala.
 Bolesnika treba pitati koje je
lijekove upotrebljavao,
 koliko dugo,

 u kojim dozama,

 kakav je bio uspjeh liječenja i

 kako je podnosio lijekove.

 Anamneza po sistemima
 S obzirom da različite sistemske
manifestacije na raznim organima
(na koži i sluznicama, bubrezima,
CNS, hematopoeznim organima,
srcu, plućima i dr.) predstavljaju
sastavni dio kliničke slike
reumatskih i sistemskih bolesti,
veoma je važno bolesnika pitati za
postojanje tegoba od strane svih
ovih sistema.
 tegobe od strane drugih sistema
mogu prethoditi ili biti prisutne u
toku sadašnje bolesti (npr.
tonzilofaringitis prethodi artritisu
u reumatskoj groznici)
 Lična anamneza (anamnesis
vitae)

 Podaci o ranije preležanim

bolestima su veoma značajni jer
neke od tih bolesti mogu biti
povezana sa sadašnjom bolešću.
 Posebno treba pitati o nedavno
preležanim infektivnim
bolestima, npr:
angina,
urogenitalne infekcije,
kolitis,
hepatitis,
TBC.
 oboljenjima bubrega,
 srca,
 CNS,
 o menopauzi,
 Dijabetesu,
 povredama i
 hirurškim intervencijama.
 Žene treba obavezno pitati o:
 menstrualnim ciklusima,

 porođajima i

 abortusima (naročito spontanim

koji su češći kod bolesnica sa
sistemskim eritemskim
lupusom).
 Značajni su podaci o alergijskim
manifestacijama s obzirom da se
češće javljaju kod bolesnika sa
sistemskim oboljenjima
vezivnog tkiva (zbog
poremećenog odbranbenog
mehanizma organizma).
 Porodična anamneza
(anamnesis familliae)

 Neke reumatske bolesti imaju

naglašen porodični karakter (npr.
spondiloartropatije, giht,
Heberdenova artroza) zbog čega
treba pitati bolesnika o njihovom
prisustvu u porodici.
Heberdenova artroza
Giht
 Socijalni i epidemiološki
podaci
 zanimanje-radna anamneza,
uvjeti rada (stojanje, sjedenje,
dužina staža, način odlaska i
dolaska s posla)
 navike,

 uslovi života i stanovanja mogu

uticati na ispoljavanje i tok
većine reumatskih bolesti
 Npr. gurmanski način ishrane
i uzimanje alkoholnih pića
češći su kod bolesnika sa
gihtom
 Stanovanje mnogočlanih
porodica u malim stanovima ili
 boravak većeg broja djece i
mladih u ograničenim,
zatvorenim prostorima doprinosi
širenju respiratorne infekcije,
naročito streptokokne, i češćoj
pojavi reumatske groznice.
 Degenerativna oboljenja
perifernih zglobova i kralježnice
češće se ispoljavaju kod fizičkih,
fabričkih i drugih radnika koji
više sati provedu radeći u
nefiziološkom položaju.
Dobijeni socijalno-epidemiološki
podaci od značaja su i za
preduzimanje preventivnih mjera
i za ocjenu radne sposobnosti
oboljelog.
Fizikalni pregled
 Pregled koštano-mišićnog
sistema sastoji se od:
 inspekcije,

 palpacije,

 perkusije i

 ispitivanja pokretljivosti
perifernih zglobova i kralježnice.
 Često se rutinski radi i dio
neurološkog pregleda ako
bolesnik ima tegobe u kralježnici
(posebno lumbo-sakralnog
dijela),
 jer tada mogu biti zahvaćena
ishodišta pojedinih nervnih
korjenova.
Tada je uobičajeno uraditi:
 ispitivanje fizioloških refleksa,

 Lazarevićevog znaka i

 ispitivanje grube motorne snage

stopala
 Inspekcija

 Treba uraditi:
 opću i
 lokalnu inspekciju oboljelog
predjela.
 Inspekcijom uvijek komparirati
normalan nalaz sa
abnormalnim
 When would this be
misleading?
Općom inspekcijom

 utvrđujemo:
 utisak koji ostavlja bolesnik
(teškog, srednje teškog ili
lakog bolesnika),
 uhranjenost i mišićnu
razvijenost,
 simetričnost građe tijela
bolesnika, odnosno postajanje
asimetrije i deformacija (čitavog
tela, pojedinih zglobova i
kralježnice),
 stav bolesnika (aktivan ili
pasivan),
 pokretljivost bolesnika,

 način kretanja, ustajanja,

sjedenja i ležanja.
 Inspekcija mišića

 Obavlja se:
 sprijeda pa
straga
 od ramena,
ruku, podlaktica
i šaka.
 Posmatra se:
 veličina mišića (skupno)
 prisustvo asimetrije,
 prisustvo atrofije
 fascikulacija
 prisustvo tremora
 i drugih abnormalnih pokreta
u mirovanju i raširenih ruku.
 Odrediti snagu mišića nježno
pokušavaju nadvladati kontrakcije
svake skupine mišića.
Rame: abdukcija (m. deltoideus),
adukcija, slijeganje (m.trapezius)
 Laktovi: fleksija (m. biceps) i
ekstenzija (m. triceps),
 Zglob ručja: fleksija i ekstenzija
 šaka: opoziciju palca i kažiprsta,
opoziciju palca i malog prsta i
adukcija i abdukacija prstiju
 Adukcija ramena

 Lakatni zglob
extenzija

 Laktani zglob
flexija
 Ručni zglob
ekstenzija i
fleksija

 Ekstenzija i
fleksija prstiju
 Palac abdukcija

 Prsti abdukcija
 Examination of the Neck

 18. Elicit the reflexes of the

upper limb beginning with the
biceps jerk.
19. Triceps jerk
20. Brachioradialis jerk.
21. Assess co-ordination of the
upper limb.
22. Test sensation of the upper
limb and determine the
distribution of any loss.

 Normalno:

 Mišići su simetrični u veličini bez

nevoljnih pokreta.
 Neki mišići mogu biti malo veći na
dominantnoj strani.
 Mišićna snaga očito varira.
 Stiče se iskustvom ispitivanje,
savladati mišić uz razumnu otpornost
pacijenta
 Istovremeno inspekcijom zapažamo
promjene na koži i vidljivim
sluznicama, kosi i noktima.
 Za izvjesne kožne promjene može se
reći da su specifične za određene
reumatske bolesti, kao što je
psorijaza u psorijaznom artritisu,
eritem tipa „leptira" na licu bolesnika
sa sistemskim eritemskim lupusom,
ili sklerodaktilija u sistemskoj
sklerozi ili tofusi u gihtu.
Inspekcija šaka na erythem,
znojenje, synovialnu proliferaciju ili
hypertrophične promjene zglobova
Lokalnom inspekcijom:
 utvrđujemo promjene na
oboljelom dijelu
lokomotornog sistema:
 može se uočiti otok zgloba,
 promjene boje kože na mjestu
otoka i
 deformacije zglobova.
 Deformacija zgloba može biti
posljedica:
 subluksacije,
 kontrakture ili ankiloze zgloba
 ili može biti uzrokovana
promjenama u okolo-zglobnim
strukturama (tetivama, tetivnim
ovojnicama, burzama ili kapsuli
zgloba) što utvrđujemo dodatnim
ispitivanjem.
 Palpacija
 Palpirati kosti, zglobove i mišiće na:
 osjetljivost
 temperaturu
 otok
 krepitacija
 fluktuaciju
 mase ili promjene u mekom tkivu
Palpacija ručnog zgloba na
povećanu temp.
 Otok zgloba može biti
posljedica:
 hipertrofije sinovije zgloba,
 otoka mekih tkiva oko zgloba ili
 otoka tetivne ovojnice (što
palpacijom treba razjasniti).
Npr.
1. kod upale zgloba (sinovitisa)
otok je „gumastog"
karaktera,

2. a kod artroze, otok je „tvrd"

jer se radi o uvećanju zgloba
što je posledica koštane
hipertrofije.
 Palpacijom mišića procjenjuje
se zategnutost (spazam) ili
labavost mišića i prisustvo
hipo ili hipertrofije.
 Također se mogu otkriti manji
potkožni čvoriči koji nisu
vidljivi.
Palpacija temporomandibularnog
zgloba na krepitacije (pucketanje),
nestabilnost.
Ispitivanje pokretljivosti
zglobova i kralježnice
 Za mjerenje obima pokreta koristi se
specijalni uglomjer (goniometar) i
centimetarska traka,
 pokretljivost se izražava u stepenima
i centimetrima.
 Mjeri se pasivna pokretljivost
zglobova (ljekar izvodi pokrete u
zglobu bolesnika).
Exam & Findings: Range of Motion
 Active ROM/passive ROM for each joint
and related muscle group
 Note:
– Pain
– Limited movement secondary to
hypertonicity or soft tissue contracture
– Joint instability
– Deformity
Exam & Findings: Range of Motion

 PROM may exceed active ROM by 5

degrees
 Active ROM/passive ROM should be equal
in contralateral joints
Range of motion
measurement
Goniometry
Goniometar
Goniometrija

 se koristi za tačno mjerenje

pokretljivosti srednje velikih i
malih apendikularnih
zglobova
Inclinometar
 Exam & Findings: Muscle Strength
Muscle Function Level Grade
No evidence of movement 0

Trace of movement 1

Full range of motion, but not against gravity 2

Full range of motion against gravity but not against 3

resistance

Full rand of motion against gravity and some resistance, 4

but weak

Full range of motion against gravity, full resistance 5

 Redoslijed pregleda obima pokreta
zglobova je sledeći:
 temporomandibularni zglobovi,
 akromioklavikularni,
sternoklavikularni i
 rameni, lakatni, ručni i sitni zglobovi
šaka,
 zglobovi kuka, koljena, skočni i sitni
zglobovi stopala,
 kralježnica - pokretljivost vratne
kraljež.,
 respiratorna pokretljivost grudnog
koša i
 pokretljivost slabinskog dela kičme,
 sakroilijačni zglobovi imaju
minimalnu pokretljivost koja se ne
može izmjeriti,
 Ispituje se istovremeno i palpatorna
osetljivost na bol i pojava bola na
izazvane pokrete zgloba.
Temporomandibularni zglobovi

 Obim pokreta u određuje se

mjerenjem:
 interdentalnog razmaka (razmak
između donje ivice gornjih i
gornje ivice donjih sekutića pri
maksimalno otvorenim ustima)
 izražava se u centimetrima (cm)
 Normalno iznosi 4-6 cm.
Rameni zglob

 Ispituje se više pokreta:

 Neutralni (nulti) položaj je

kada je ruka bolesnika
spuštena ravno niz telo.
 Inspekcija

–Položaj ramena, klavikule i

skapule na:
–veličinu
–simetričnost
–konture
–dislokacija/krila skapule
 Palpirati
–Sternoclavicular.zglob
–Acromioclavicular. zglob
–Mišiće ramena
–Tetiva m.bicepsa
 Fleksija
 Procjena aktivne i
pasivne pokretljivosti
 Napomena: 0
stupnjeva je
definirano kao ravno
dolje na pacijentovoj
strani,
 a 180 stupnjeva je
ravno gore
Ekstenzija ramena
Abdukcija ramena Adukcija
 Pacijent abdukuje
ruke do 90° dok drži
svoje laktove pravo
što obezbjeđuje
bilateralno
upoređivanje. Tada
kažemo pacijentu da
postavi šake u
supinaciju i nastavlja
abdukciju dok se
njegove ruke ne
doirnu iznad glave
 Vanjska rotacija –
ruke iza glave
 Unutrašnja rotacija
–Ruka iza leđa
–Dosezati do Th
7 je normalno
Abdukcija i vanjska rotacija adukcija i unutrašnja rotacija
 Rameni zglob abdukcija i
vanjska rotacija
 ruka iza glave
pacijent nastoji da
dodirne gornji ugao
suprotne skapule
 Interna
rotacija 180° i
adukcija 45 °
 pacijent
dodiruje
suprotni
akromion
 (Apley’s
scratch test)