CHRONIC CLUSTER HEADACHE

AND THE PITUITARY GLAND

Clinical Science Session Pembimbing

Yodi Wijaya (G1A216036) dr. Alfindra Tamin,Sp.S
 Latar Belakang
Cluster Headache (CH) diklasifikasian
sebagai nyeri kepala primer. Peneliti
ingin melaporkan sebuah kasus pria
dengan sakit kepala kluster kronis yang
khas dengan lesi pada kelenjar pituitari
yang ditemukan pada pemeriksaan
MRI ulang. Peneliti berharap hal ini
dapat bermanfaat bagi dokter lain
dalam perawatan pasien yang
menderita kondisi ini.
Presentasi Kasus
Pria 47 tahun dengan diagnosa CH sejak usia 35 tahun, hasil MRI di RS
lain Normal. Os diobservasi mulai 2011, serangan dan pola cocok dengan
diagnosa CCH primer kriteria IHS. Serangan unilateral di orbitotemporal
dengan injeksi konjungtivita dan rinorea, durasi dari 20 menjadi 60 menit,
frekuensi 4x sehari kadang satu serangan pada malam hari. Pemicu
alkohol. Sumatriptan 6mg subkutan sangat efektif sedangkan oksigen
highflow tidak. Meski dengan perawatan profilaksis berbeda (verapamil
480mg/hari,Litium 800mg/hari, Topiramite 400mg/hari) tidak pernah
>1bulan tanpa serangan. Pada feb.2014 perkembangna menjadi nyeri
interiktal ipsilateral dextra, pasien dibawah perawatan kronis dengan
verapamil dosis maksimal selama 6 bulan dengan efek ringan pada
frekuensi serangan.
Presentasi Kasus, Cont.
Tes Indometasin (-), dilakukan MRI ulang e.c perubahan pola sakit kepala.
Didapatkan kista di kelenjar pituitari (gbr.1). Tes fungsi hipofisis (PFT)
kembali normal, Prolaktin meningkat (68,4 μg/L), Testosteron Bebas Rendah
(4,44 ng/dL), Galaktorea (-), Gynecomastia (-), Disfungsi Ereksi (-), Lapang
Pandang visual penuh. Pasien menolak penghentian verapamil karena
khawatir ada peningkatan frekuensi serangan. Os dirujuk ke endokrinologi,
dimulai carbegoline, agonis dopamin dosis 0,25 mg dua kali seminggu. Dalam
beberapa minggu CH mereda dan verapamil berhasil diberhentikan. Tingkat
Prolatin dan Testosteron dinormalisasi. MRI ulang pada 2015 menunjukkan
30% pengurangan ukuran lesi kistik di hipofisis. Os menjalani perawatan
carbergoline selama 1,5 tahun dan CH belum kembali sejak saat itu dan tingkat
prolaktin tetap normal. Menariknya os melaporkan tipe baru serangan yaitu
frontotemporal unilateral sejak 6 bulan, ringan dan shortlasting, sakit seperti
menusuk. Gejala autonom kranial (-), serangan tidak melumpuhan dan
perwatan (-). Lebih ke nyeri kepala neuralgia.
Pembahasan: Sakit Kepala Kluster Sekunder

Lesi di hipofisis dan sakit kepala bisa terjadi secara bersamaan, namun
perawatan carbergoline dan menurunnya serangan CH mengindikasikan
hubunan lesi di kel.pituitari dengan sakit kepala. Edvardsson meninjau CH
simtomatik terkait masalah pembuluh darah (44%), Tumor (40%), dan
pembengkakan/infeksi (11%). Kohort CLH (sekunder) memiliki gangguan
kausatif yang serupa dengan CH. Dan pengobatan khas CH tidak
mengeleminasi bentuk sekunder. Penemuan ini menyarankan neuroimaging
harus dipertimbangkan pada semua pasien CH, bahkan kasus tipikal. CH
sekunder memerlukan bukti penyebab berupa perburukan seiring gangguan
kausatif dan membaik seiring perbaikan gangguan penyebab. Perubahan
riwayat sakit kepala memicu peneliti melakukan pengulangan neuro
imaging.
Hasil MRI
Patofisiologi
Teori CH merupakan serebrovaskular sebelum akhir
tahun 90-an, sekarang CH menjadi masalah
neurovaskular pada hipotalamus-hipofisis. Pada
pencitraan fungsional (fMRI,PET), neuroendokrin
dan sikardian menunjukkan perubahan di
hipotalamus. Lesi struktural di hipotalamus-hipofisi
menyebabkan ketidakseimbangan otonom sehingga
persepsi keluhan tidak tepat. Lain sisi, lesi di
kelenjar pituitari meregangkan duramater atau
invasi pad sinus. Sinus kavernosa berdekatan
dengan sella turcica (saraf trigeminal dan
optalmikus serta arteri karotis interna) yang
menghasilkan rasa sakit. Namun sebuah penlitian
tidak menemukan korelasi antara volume pituitari
atau invasi sinus dengan sakit kepala. Sakit kepala
terkait tumor didasari oleh biokimianeuroendokrin
bukan pada strukturnya.
Uji Fungsi Hipofisis, Prolaktin dan Agonis
Dopamin
Beberapa pertanyaan tambahan dipicu
oleh kasus ini. Apakah tingkat prolaktin
serum yang meningkat diakibatkan lesi
pada kelenjar pituitari atau diinduksi
oleh dosis tinggi verapamil? Apakah
efek dari cabergoline membuktikan
bahwa lesi bersifat prolaktinoma dan
merupakan penyebab sakit kepala?
Apakah Efek positif carbergoline
diakibatkan normalisasi dari prolaktin
serum? Apakah ada kebutuhan untuk
screening dengan PFT pada CH?
Uji fungsi hipofisis, prolaktin dan agonis dopamin
Terdapat penyebab fisiologis, hipofisis dan sistemik pada
hiperprolaktinemia .
- Penyebab hipofisis meliputi prolactin-secreting pituitary
adenoma atau hiperprolaktinemia karena lesi yang
menyempitkan tangkai hipofisis.
- Penghambat saluran kalsium tipe-L, seperti verapamil,
diketahui menyebabkan penggandaan tingkat prolaktin
serum
- Cabergoline adalah reseptor agonis dopamin D2 kerja
lama yang menghambat sekresi prolaktin. Ada kasus
mikroforaktinoma yang dilaporkan terjadi pada sakit
kepala yang mereda setelah pemberian agonis dopamin,
tapi ada juga laporan yang menyatakan sebaliknya. Efek
dari cabergoline pada sakit kepala nampaknya tidak
berhubungan dengan normalisasi serum prolaktin
Kesimpulan
Neuroimaging harus dipertimbangkan pada semua pasien CCH,
terutama yang memiliki presentasi atipikal atau evolusi. Saat
melakukan pencitraan otak dirasa penting untuk memberi
perhatian ekstra pada wilayah pituitari / parasellar. Respon
terhadap pengobatan akut tidak mengecualikan bentuk sekunder
dari CH. PFT harus dipertimbangkan pada pasien yang menderita
CCH atau lainnya, TAC (Trigeminal Autonomic Cephalgia).
Cabergoline mungkin memiliki efek dramatis pada pasien CH
dengan hiperprolaktinemia secara bersamaan.
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Nyeri kepala tipe cluster merupakan nyeri kepala pada satu sisi yang
sangat hebat, bersifat unilateral (orbital, supraorbital, atau temporal) yang
berlangsung selama 15-180 menit, dan menyerang mulai dari sekali dalam
dua hari hingga delapan kali per hari. Disertai satu atau lebih gejala
berikut yang ipsilateral, injeksi konjungtiva, lakrimasi, kongesti nasal,
rinore, produksi keringat pada dahi dan wajah, miosis, ptosis, atau edema
palpebral.
TINJAUAN PUSTAKA

• KLASIFIKASI
1. Tipe episodic, dimana terdapat setidaknya dua fase cluster yang
berlangsung selama 7 hari hingga 1 tahun, yang diantarai oleh periode
bebas nyeri selama 1 bulan atau lebih lama
2.Tipe kronis, dimana fase cluster terjadi lebih dari sekali dalam
setahun, tanpa disertai remisi, atau dengan priode bebas nyeri yang
kurang dari 1 bulan.
TINJAUAN PUSTAKA

EPIDEMIOLOGI
• Kudrow memperkirakan nilai sebesar 0.4% pada pria dan 0.08% pada
wanita
• mulai menyerang pada usia pertengahan (di atas 30 tahun)
• lebih umum ditemukan pada pria dibandingkan dengan wanita, dengan
rasio 6:1 pada sekitar tahun 1960, namun menjadi 2:1 saat ini.
• United States Cluster Headache Survey yang menunjukkan bagwa
wanita lebih cenderung mengalami nyeri kepala cluster pada usia yang
lebih muda, serta lebih cenderung mengalami insiden setelah usia 50
tahun
• nyeri kepala ini ditemukan lebih prevalen pada ras Afrika-Amerika
 TINJAUAN PUSTAKA

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi yang mendasari masih belum sepenuhnya dipahami, Pola
periode serangan menunjukkan adanya keterlibatan jam biologis yang
diatur oleh hipotalamus yang disertai dengan disinhibisi jalur nosisepif
dan otonomik – secara spesifik, jalur nosiseptif nervus trigeminus.
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA