ROOT CAUSE ANALYSIS

SIKLUS MANAJEMEN RISIKO

ASESMEN RISIKO

Identifikasi Analisis Penilaian Pengendalian

Risiko Risiko Risiko Risiko
• Laporan • Risk Grading • Merengking • Eliminasi
Insiden Matrix risiko • Substitusi
• Komplain & • Root Cause • Memprioritask • Pengendalian
Analysis (RCA) an risiko teknis
Litigasi
• Failure Modes • Cost Benefit • Pengendalian
• Risk Profiling and Effects Analysis Administratif
• Survey Analysis (FMEA) • Mengambil
• Peran Staff • HVA Keputusan
TUJUAN AKTIFITAS
pemahaman
konsep dasar Root
Cause Analysis

Mengenal
instrumen2
Patient Safety
 “ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening

48 jam
Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer

risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko DECISION ?
Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi

dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi

paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan 
Definisi operasional sentinel

2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian

sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

luwi 1 sept 2014

Luwiharsih, 2016 5
ROOT CAUSE ANALYSYS
Analisis Akar Masalah
 Apa itu RCA .... ? Bagian dari Risk Manajemen

 Untuk Apa RCA .... ?

 Kapan RCA dilakukan ....?

 Apa yang bisa dihasilkan dengan

melaksanakan RCA ..... ?
 URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara
PENYUSUNAN LAPORAN
RCA
Identifikasi Insiden dan ruang Laporan Insiden, Risk
lingkupnya Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen,
wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line

chart
Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone
Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change
Analysis
SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
5
Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary

3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

 What Is Root Cause Analysis?
• root cause analysis: a process for identifying
the basic or causal factor(s)underlying
variation in performance, including the
occurrence or possible occurrence of a
sentinel event.
• sentinel event: unexpected occurrence
involving death or serious physical or
psychological injury or the risk thereof.
Purpose

Untuk apa RCA ?

 PROBLEM SOLVING ….. !!

 KAPAN MEMULAI RCA ?
• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu
laporan Insiden termasuk dalam kriteria
SENTINEL EVENT
– Didasarkan pada laporan insiden
– Didasarkan pada Risk Matrix Grading
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /
SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reguler dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major Cedera luas / berat
Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit yang mendasarinya
 Risk Grading Matrix
Potential Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
Moderate
(Tiap mgg /bln) Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
Moderate
(1-2 thn/x) Low High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
Moderate
(2-5 thn/x) Low Low High Extreme
2
Sangat jarang sekali
Moderate
(>5 thn/x) Low Low High Extreme
1

Dapat teratasi Manajer tingkat harus Review terinci dan Review terinci dan
dengan menilai konsekuensi perihal tindakan segera harus tindakan segera perlu
perbaikan biaya untuk mengendalikan diambil oleh manajer dilakukan pada
prosedur risiko tersebut senior tingkat Direksi
REFERENSI
PENYUSUNAN LAPORAN AWAL
ROOT CAUSE ANALYSIS
TUJUAN AKTIFITAS

Pemahaman konsep dasar

Root Cause Analysis

Penyusunan Laporan RCA

menggunakan
instrumen2 Patient Safety
PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

1 Rumusan Masalah

Investigasi Kejadian /
2
Pemetaan Kejadian
Critical Event /
3
Primary Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

Penanggulangan
5
Risiko
 SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
5
Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary

3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

 URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara
PENYUSUNAN LAPORAN RCA
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen,
wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change
Analysis

LAPORAN HASIL RCA

 Laporan kasus KNC diruang bersalin
Obat salah oplosan
• Kronologis : tanggal : 20-3-2017, Jam 12.00
WIB. Pasien masuk IGD dengan diagnosa
Inpartu kala I memanjang dengan gelisah dan
kelelahan.
• Jam 14.00 WIB pasien akan di ijeksi dengan
Ceftriaxon Profilaksis antibiotika. Bidan
menyiapkan obat ceftriaxon dan di oplos
dengan aqua bides.
 Laporan kasus KNC diruang bersalin
Obat salah oplosan
• Teapi saat akan di ijeksi bidan curiga bahwa
obat warnanya keruh sehingga di cek ulang.
Ternyata setelah di cek ulang bahan
pengoplos bukanlah cairan Aqua bides tetapi
MgSO4.
• Bidan menghentikan pemberian Obat dan
mengganti dengan obat yang lainnya.
 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU / Tgl: 20 – 3 – 2017 Tgl: 20-3-2017 Tgl: 20-3-2017
KEJADIAN Jam 12.00 WIB Jam 14.00 WIB Jam 14.00 WIB
KEJADIAN Pasien datang ke IGD dengan Akan diberikan obat antibiotika Saat akan memberikan
Diagnosa Inpartu Kala I Memanjang profilaksis obat kepada pasien bidan
dengan gelisah dan kelelahan curiga kenapa oplosan
Bidan menyiapkan Obat dengan berwarna keruh
oplos obat dengan Aquabides
Obat di cek ulang
Ternyata saat di cek ulang
air oplosan obat bukanlah
Aqua bides melainkan
Mgso4
Bidan Menghentikan
pemberian obat dan
mengganti dengan yang
baru.

INFORMASI - SPO tentang Pengelolaan obat Bidan menghentikan

TAMBAHAN highalert sudah ada pemberian obat dan
mengganti dengan yang
baru dengan mengoplos
obat dengan Aquabides
GOOD PRACTICE Prosedur penanganan di SPO tentang pelabelan obat sudah SPO cara pemberian obat
kamarbersalin sudah di laksanakan ada. profilaksis antibiotika
sudah ada

MASALAH Perlunya pasien mendapatkan obat Penempatan obat yang kurang Kekeliruan pemberian air
PELAYANAN profilaksis teratur campuran untuk
mengoplos obat
 FORM TIMEPERSON GRID
WAKTU/
STAF YANG Tgl 20-3-2017 Tgl 20-3-2017 Tgl 20-3-2017 Tgl 20-3-2017
TERLIBAT Jam 12.00 WIB Jam 13.00 WIB Jam 13.55 Jam 14.00 WIB
Dokter jaga
Menerima pasien baru
IGD
dengan inpartu Kala I
penerima
Fase memanjang
pasien
dengan gelisah dan
kelelahan

Bidan Mengambil obat

Menerima pasien baru yang baru ceftriaxon 1 vial
magang
diantar dari IGD dengan inpartu dan di oplos Menyiapkan untuk
Kala I memanjang dengan gelisah dengan aqua memberikan injeksi obat
dan kelelahan bides

Bidan Menerima pasien dari perawat Saat akan di injeksi obat

kamar IGD terlihat keruh karena curiga
bersalin Menerima pasien baru dengan segera cek ulang obat
inpartu Kala I memanjang dengan tersebut
gelisah dan kelelahan
Melaporkan kepada SPOG bahwa Setelah di cek ternyata
ada pasien baru, oleh SPOG di cairan untuk mengoplos
instruksikan siapkan SCcyto, bukan aqua bides
persiapan prosedur seperti biasa, melainkan Mgso4
profilaksis antibiotika ceftriaxon 1 Menghentikan pemberian
gr. obat dan mengganti
dengan obat yang lain

Membuat laporan tentang

KNC kesalahan
pengoplosan obat.
 FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN/ TOOLS

SPO pengelolaan obat higt alert perlu di sosialosasikan

Penandaan Obat high Alert belum dilaksanakan

Kesalahan dalam pengoplosan obat SPO tentang pemberian Obat injeksi dan penyiapan
obat injeksi perlu di tinjau Ulang

Catatan pendelegasian pemberian obat belum ada Adanya formulir pendelegasian pemberian obat

Pengelolaan dan pelabelan obat belum sesuai Panduan pengelolaan obat di kamarbersalin perlu di
standar sosialisasikan

Petugas yang memberikan obat bukan petugas SPO tentang legalitas melakukan tindakan
yang ter kredensial
Pengenalan obat perlu di sosialisasikan Pelatihan tentang penyediaan obat
 FORM TEKNIK 5 MENGAPA
MASALAH

Mengapa Mengapa Obat profilaksis di hentikan

 Karena salah dalam pengoplosan obat

Mengapa Mengapa salah dalam pengoplosan obat

 Karena petugas tidak memperhatikan SPO pemberian Obat

Mengapa Mengapa petugas tidak memperhatikan SPO pemberian Obat

 Karena Petugas yang melakukan adalah petugas magang yang belum ada legalitasnya

Mengapa Mengapa Petugas yang melakukan adalah petugas magang yang belum ada legalitasnya

 Karena SPO Legalitas melakukan tindakan belum di jalankan

Mengapa Mengapa SPO Legalitas melakukan tindakan belum di jalankan

 Karena SPO Legalitas belum ada

 FORM ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YANG APAKAH TERDAPAT
PROSEDUR YANG
DILAKUKAN SAAT BUKTI PERUBAHAN
NORMAL
INSIDEN DALAM PROSES?
Adanya catatan Belum ada catatan Formulir
memberikan pendelegasian pendelegasian
pendelagasian kepada pelimpahan wewenang
Bidan magang untuk perlu di tinjau ulang
melakukan tindakan
Injeksi

Menyiapkan obat SPO belum di jalankan SPO perlu di

sesuai dengan SPO sosilisasikan ulang
pemberian obat

Menyiapkan obat Prinsif 7 B belum di Menyiapkan supervisi

obat dengan prinsip laksanakan untuk mengendalikan
7B penerapan prinsif 7 B
 FORM ANALISIS PENCEGAHAN
BAGAIMANA
APAKAH
PENCEGAHAN MENGAPA PENCEGAHAN GAGAL ?
PENCEGAHAN
MASALAH INI APA DAMPAKNYA?
SUDAH DILAKUKAN ?
?
Belum ada Sosialisasi ulang Karena SPO Belum di laksanakan
catatan tentang catatan
pendelegasian pendelegasian

SPO prosedur SPO prosedur SPO masih dalam proses revisi

pemberian pemberian obat perlu
obat belum di di revisi
jalankan

Prinsif 7 B Perlu adanya case Belum ada tenaga case manager

belum di manager dalam
laksanakan pengawasan
 FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
Komponen Sub-Komponen

a. Pokja TKPRS belum di bentuk

Organisasi & Manajemen
b. Pengawasan di lapangan melibatkan Karu dan Supervisi/Case manager
c. Jenjang pengambil keputusan ada pada kepalainstalasirawatinap dan Direktur RS

a. SPO sudah ada

Kebijakan, Standar &Tujuan b. Fasilitas kelengkapan belum terpenuhi sebagian
c. Sebagian program masih dalam tahap revisi dan sosialisasi

a. Sistem administrasi pengajuan ke bagian pengadaan di atur secara berjenjang

Administrasi b. Sistem pengawasan medis dan perawat di atur oleh Komite medis dan komite
keperawatan

Dukungan manajemen oleh seluruh staf :

Budaya Keselamatan
Manajemen mendukung upaya Keselamatan pasien, kesadaran dalam laporan IKP

a. Ketersediaan : seluruh anggota sudah mendapatkan sosialisasi tentang sasaran

SDM keselamatan pasien
b. SDM belum menguasai SPO terkait keselamatan pasien dan penanganan post operasi

Diklat a. Manajemen : sudah dilaksanakan sosialisasi ilang tentang Sasaran keselamatan pasien
b. Belum ada monitoring secara berkala tentang keselamatan pasien
c. Perlu di lakukan pelatihan ulang tentang SPO dan Sasaran keselamatan pasien
 FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen SubKomponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen pemeliharaan : -

a. Pengawasan tentang pelaksanaan prinsip 7 B

Lingkungan b. Membuat SPO tentang prosedur pemberian obat
c. Membuat SPO tentang legalitas Pemberi tindakan
medis

a. Formulir pendelegasian wewenang belum ada

Perlengkapan b. Mengadakan latihan prosedur pemberian obat
c. Komunikasi efektif sudah ada cap
 FAKTOR KONTRIBUTOR TIM
Komponen Sub-Komponen
a. Adanya kemauan dokter DPJP untuk
berkomunikasi dengan pasien
b. Adanya kemauan perawat jaga berkomunikasi
Supervisi & Konsultasi cukup baik, laporan dokter jaga dalam waktu
cepat.
c. Cepat tanggap : perawat dan dokter jaga tanggap
dalam proses penanganan pasien

a. Kesamaan tugas antar profesi : sudah cukup baik

dalam penanganan pasien pre dan post operasi .
Konsistensi
b. Belum ada pendelegasian wewenang
c. Tindakan pengawasan belum di laksanakan

a. Kepemimpinan efektif : DPJP, dokter jaga, perawat

jaga
Kepemimpinan & Tanggung Jawab
b. Job des jelas : masing-masing petugas sudah
mengetahui dan melaksanakan tugasnya
 FAKTOR KONTRIBUTOR STAF
Komponen Sub-Komponen

a. Verifikasi pengetahuan dan keterampilan

b. Staf sudah mengikuti sosialisasi tentang
Kompetensi Skprosedur pemberian obat
c. Kompetensi Petugas dalam pemahaman
obat-obatan

a. Motivasi : baik
Stressor Fisik dan Mental b. Stressor mental : Tidak ada
c. Stressor fisik efek beban kerja : tidak ada
 FAKTOR KONTRIBUTOR TUGAS
Komponen SubKomponen

a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO : di

tinjau kembali SPO tentang Prosedur
Ketersediaan SPO pemberian obat dan pendelegasian
tindakan medis,
b. Daftar obat-obatan dan tindakan dan
pengelolaan obat high alert belum tersedia

Penyelesaian tugas sesuai dan tepat

DesainTugas
waktu
 FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komponen Sub-Komponen

a. Komunikasi antar perawat dan dokter di

tingkatkan, dokter dapat mengingatkan
perawat berkaitan dengan tindakan
pemberian tindakan medis
Komunikasi Verbal
b. Komunikasi antar perawat jaga dengan
dokter baik
c. Komunikasi antar perawat dengan pasien
baik

Ketidaklengkapan dokumentasi informasi

Komunikasi Tertulis
mengenai prinsip 7 B
 FORM REKOMENDASI& RENCANA TINDAKAN
TINGKAT
REKOMEN SUMBER P
-DASI PENANG WA DAYA BUKTI A
AKAR
TINDAKAN (Individu, -GUNG KT YANG PENYELESAI R
MASALAH
Tim, JAWAB U DIBUTUHK AN A
Direktorat AN F
, RS

1. Belum ada Membuat Kaji ulang Bidang 1bl Sosialisasi Adanya

catatan formulir dan Keperaw n pencatata pencatatan
pendelegasia pendelegasian sosialisasi atan n pendelegasi
n pelimpahan pemberian obat kan 1 pendelega an
wewenang bln sian wewenang
wewenang
2. SPO Prosedur Sosialisasi ulang SPO di Bidang
pemberian tentang SPO sosilisasi Keperaw 1 Sosialisasi SPO sudah
obat belum di prosedur kan atan bln SPO ada
laksaknakan pemberian Obat

3. Prinsip 7 B Penerapan Membuat Bidang SPO SPO sudah

belum pengontrolan jadwal Keperaw penerapan ada
dilaksanakan oleh case petugas atan 7B
manager case
meneger
35