PRESENTASI

HASIL
TELUSUR

AKREDITASI
ASESMEN PASIEN (AP)

Elemen penilaian
1. Kebijakan dan Prosedur
rumah sakit menegaskan
asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien
rawat inap
2. Kebijakan dan prosedur
rumah sakit menegaskan
asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien
rawat jalan
3. Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi tentang
informasi yang harus
didokumentasikan untuk
asesmen
AP. 1.
skor Yang terkait
dibuTuhkan/dokumen
5 Kebijakan+ Panduan +
SPO asesmen informasi
pasien rawat inap
5 Kebijakan+ Panduan +
SPO asesmen informasi
pasien rawat jalan
0 Kebijakan + SPO tentang
informasi yang
didokumentasikan untuk
asesmen
 AP. 1.1
Elemen penilaian skor Yang terkait
dibuTuhkan/dokumen
1. Isi minimal asesmen 5 Kebijakan+ Panduan +
ditetapkan di setiap disiplin SPO pelayanan rekam
klinis yang melakukan asesmen medis
dan merinci elemen yang
dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik
2. Hanya mereka yang 5
kompeten sesuai perizinan
,undang-undang dan
peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan
asesmen
3. Penetapan minimal 0 ASESMEN PASIEN RAWAT
asesmen untuk pasien rawat INAP
inap
4. Penetapan minimal 0 ASESMEN PASIEN RAWAT
asesmen untuk pasien rawat JALAN
jalan
 AP. 1.2
Elemen penilaian skor Yang terkait
dibuTuhkan/dokumen
1. Semua pasien rawat inap dan 5 Kebijakan+ Panduan +
rawat jalan mendapatkan SPO pelayanan rekam
asesmen awal yang termasuk medis
riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
dalam kebijakan rumah sakit

2. Setiap pasien mendapat 0 REKAM MEDIS RAWAT

asesmen psikologis awal yang JALAN DAN RAWAT
sesuai dengan kebutuhannya INAP

3. Setiap pasien mendapat 10

asesmen sosial dan ekonomis
awal yang sesuai dengan
kebutuhannya
4. Penetapan diagnosis 10
berdasarkan asesmen
 AP. 1.3
Elemen penilaian 1.3 skor Yang terkait
dibuTuhkan/dokumen
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan 5 Kebijakan+ Panduan +
melalui asesmen awal. Riwayat SPO pelayanan rekam
kesehatan terdokumentasi,juga medis
pemeriksaan fisik dan asesmen lain
yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi

2. Kebutuhan keperawatan pasien 5 REKAM MEDIS RAWAT

ditetapkan melalui asesmen JALAN DAN RAWAT INAP
keperawatan yang didokumentasikan,
asesmen medis, dan asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan kebutruhan
pasien
3. Kebutuhan medis yang teridentifikasi 5
dicatat dalam rekam medis

4. Kebutuhan keperawatan yang 5

teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
 Elemen penilaian 1.3 skor Yang terkait
dibuTuhkan/dokumen
5. Kebijakan dan prosedur 0 Kebijakan+ Panduan
mendukung praktik yang + SPO pelayanan
konsisten dalam semua bidang rekam medis
Elemen penilaian AP. 1.3.1
1. Untuk pasien gawat darurat 5 REKAM MEDIS GAWAT
,asesmen medis berdasarkan DARURAT
kebutuhan dan kondisinya
2. Untuk pasien gawat darurat 5
,asesmen keperawatan
berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya
3. Apabila operasi dilakukan 5
,maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis pra operasi
dicatat sebelum tindakan
 AP. 1.4
Elemen penilaian skor Yang terkait
dibuTuhkan/dokumen

1. Kerangka waktu yang benar 0 Kebijakan kerangka

untuk melaksanakan asesmen waktu pelaksannaan
harus ditetapkan untuk semua jenis asesmen semua
dan tempat pelayanan pelayanan

2. Asesmen diselesaikan dalam 0

kerangka waktu yang ditetapkan
rumah sakit

3. Temuan dari semua asesmen 10 MKI

diluar rumah sakit harus dinilai
ulang dan diverivikasi pada saat
pasien masuk rawat inap untuk
memperbaharui atau mengulang
bagian- bagian dari asesmen
medis yang sudah lebih dari 30 hari
 AP. 1.4.1
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan / terkait
dokumen

1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 0

24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan 0 REKAM MEDIS
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau Form. Asesmen
kebijakan rumah sakit awal keperawatan
3. Asesmen awal medis yang dilakukan 10
sebelum pasien dirawat inap,atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah
sakit,tidak boleh lebih dari 30 hari,atau
riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi
4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari,setiap 10
perubahan kondisi pasien yang
signifikan,sejak asesmen dicatatdalam
rekam medisa pasien pada saat masuk
rawat inap
 AP. 1.5
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan terkait
/ dokumen
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam 10 REKAM MEDIS MKI
rekam medis pasien

2. Mereka yang memberi pelayanan 5 REKAM MEDIS MKI

kepada pasien dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen di rekam
medis pasien atau di lokasi tertentu
yang lain yang mudah diakses dan
terstandar
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam 10 REKAM MEDIS
medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam 5 REKAM MEDIS
rekam medis pasien dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat inap
 AP. 1.5.1
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan terkait
/ dokumen
1. . Kepada pasien yang direncanakan 10 REKAM MEDIS PAB
operasi, dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi
2. Asesmen medis pasien bedah 10 REKAM MEDIS
dicatat sebelum operasi

AP. 1.6
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan terkait
/ dokumen
1. . Staf yang kompeten (qualified) 5 Kebijakan +
mengembangkan kriteria untuk panduan + SPO
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen pasien
asesmen nutrisional lebih lanjut
2. Pasien di skrining untuk risiko nutrisional 5
sebagai bagian dari asesmen awal
 AP. 1.6
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan terkait
/ dokumen
3. . Pasien dengan risiko masalah 5 Kebijakan +
nutrisional menurut kriteria akan panduan + SPO
mendapat asesmen gizi asesmen pasien
bukti konsultasi
4. Staf yang kompeten 5 SKP
mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih
lanjut
5. Pasien disaring untuk menilai 5 SKP
kebutuhan asesmen fungsional lebih
lanjut sebagai bagian dari asesmen
awal

6. Pasien yang memerlukan asesmen 0

fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
asesmen tersebut
 AP. 1.7
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan terkait
/ dokumen
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit 5 PP

2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit 5 Kebijakan +

pada asesmen awal, pasien dirujuk panduan + SPO
atau rumah sakit melakukan asesmen asesmen pasien
lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya
3. . Asesmen dicatat sedemikian 5
sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yang dikembangkan oleh
rumah sakit dan kebutuhan pasien
 AP. 1.8
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan terkait
/ dokumen
1. Rumah sakit menetapkan kriteria 5 Kebijakan + SPO
tertulis tentang asesmen tambahan, + panduan
khusus atau lebih mendalam perlu asesmen pasien
dilaksanakan

2. . Proses asesmen untuk populasi 0

pasien dengan kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien

AP. 1.9
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarga nya, dilakukan
asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka

Skor : TDD
 AP. 1.10
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan / terkait
dokumen
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan 5 Kebijakan + APK
asesmen khusus, pasien dirujuk di dalam atau panduan + SPO
keluar rumah sakit asesmen pasien

2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam 5

rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam
rekam medis pasien

AP. 1.11
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan terkait
/ dokumen
1. Ada proses untuk identifikasi pasien 0 Kebijakan + APK
yang rencana pemulangannya kritis panduan + SPO
RENCANA
2. Rencana pemulangan bagi pasien 5
PEMULANGAN
seperti ini dimulai segera setelah pasien APK
PASIEN
diterima sebagai pasien rawat inap
 AP. 2
Elemen penilaian Skor Yang dibuTuhkan terkait
/ dokumen
1. Pasien dilakukan asesmen ulang 5 SPO Asesmen PP,
untuk menentukan respon mereka ulang untuk PAB,
terhadap pengobatan menentukan MPO,
2. Pasien dilakukan asesemen ulang 5 respons px thdp PAB
untuk perencanaan pengobatan pengobatan PP
lanjutan atau pemulangan pasien APK
Kebijakan AP
3. Pasien dilakukan asesmen ulang 5 asesmen ulang
dalam interval seseuai dengan kondisi
PAB
pasien dan bilamana terjadi SPO pemulangan
perubahan signifikan pada kondisi Pasien
mereka rencana asuhan, kebutuhan
individual, atau sesuai kebijakan dan SPO transfer
prosedur rumah sakit pasien
 Elemen penilaian Skor Yang dibuTuhkan terkait
/ dokumen
4. Dokter melakukan asesmen ulang 5 KEBIJAKAN
sekurang-kurangnya setiap hari, asesmen ulang
termasuk akhir minggu selama fase pada pasien non
akut dari perawatan dan akut
pengobatannya
5. Untuk pasien non akut, kebijakan 5 SPO ASESMEN
rumah sakit menetapkan keadaan ulang pasien non
dan tipe pasien atau populasi pasien akut
dimana asesmen oleh dokter bisa
kurang dari sekali sehari dan Dokumen : Rekam
menetapkan interval minimum untuk Medis
jadwal asesmen ulang bagi kasus
seperti ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan 5
dalam rekam medis pasien
 AP. 3
Elemen penilaian Skor Yang dibuTuhkan / terkait
dokumen
1. Petugas kompetens yang melakukan 5 Dokumen : rekam
asesmen pasien dan asesmen ulang di medis
tetapkan oleh rumah sakit
2. Hanya mereka yang dizinkan dengan 5 Kebijakan staf
lisensi sesuai undang – undang dan kompeten dan
peraturan yang berlaku dan sertifikasi berlisensi yang
yang dapat
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan 5
melaksanakan
oleh petugas yang kompeten asesmen dan
asesmen ulang
dan asesmen
gawat darurat
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan 5
oleh mereka yang kompeten
5. Mereka yang kompeten 5 KPS
melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang terhadap pasien dan tanggung
jawab ditetapkan secara tertulis
 AP. 4

Elemen penilaian skor Yang terkait

dibuTuhkan /
dokumen
1. Data dan informasi asesmen 0 Dokumen : APK
pasien di analisis dan di integrasi rekam medis
2. Mereka yang 5
bertanggungjawab atas
pelayanan pasien diikutsertakan
dalam proses
 AP. 4.1
Elemen penilaian skor Yang dibuTuhkan / Terkait
dokumen
1. Kebutuhan pasien disusun skala 0 Dokumen : rekam
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen medis
2. Pasien dan keluarga diberi informasi 5 Kebijakan tentang HPK
tentang hasil dari proses asesmen dan setiap identifikasi
diagnosis yang telah ditetapkan apabila kebutuhan
diperlukan pelayanan yang
paling penting
(skala prioritas)
Kebijakan tentang
pemberian
informasi kepada
pasien dan
keluarga dari
proses asesmen
dan diagnosis
3. Pasien dan keluarga diberi informasi 10 HPK
tentang rencana pelayanan dan APK
pengobatan dan diikutsertakan dalam
keputusan yang perlu dipenuhi
 AP. 5
Elemen penilaian A E W Terkait / DOKUMEN

1. Pelayanan laboratorium harus 5 5 5 Kebijakan PELAYANAN

memenuhi standar, nasional, LABORATORIUM,
undang-undang dan peraturan. ANDROLOGI, IVF
2. Pelayanan laboratorium yang 5 10 5 PEDOMAN PELAYANAN
adekuat teratur dan nyaman LABORATORIUM,
tersedia untuk memenuhi ANDROLOGI, IVF
kebutuhan
3. Pelayanan laboratorium untuk 0 0 10 SPO PELAYANAN
gawat darurat tersedia termasuk LABORATORIUM,
diluar jam kerja ANDROLOGI, IVF
4. Pelayanan laboratorium diluar RS 0 5 10
dipilih berdasarkan reputasi yang PROGRAM Laboratorium
baik dan yang memenuhi undang
undang dan peraturan Sertifikat mutu

5. Pasien diberi tahu bila ada 0 5 0 MOU dengan laboratorium

hubungan antara dokter yang diluar RS
merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar RS TERKAIT : TKP
 AP. 5.1
Elemen penilaian A E W Terkait / DOKUMEN

1. Ada program 0 0 5 Terkait : MFK

keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko KEBIJAKAN
keselamatan yang potensial di PELAYANAN
laboratorium dan di area lain yang LABORATORIUM,
mendapat pelayanan laboratorium ANDROLOGI, IVF

2. Program ini adalah bagian dari 0 0 0 PEDOMAN

program manajemen keselamatan/ PELAYANAN
keamanan rumah sakit, dan LABORATORIUM,
melaporkan sekurang-kurangnya ANDROLOGI, IVF
setahun sekali atau bila terjadi
insiden keselamatan SPO PELAYANAN
LABORATORIUM,
ANDROLOGI, IVF
3. Ada kebijakan dan prosedur 0 5 0 Kebijakan +
tertulis tentang penanganan dan pedoman + SPO
pembuangan bahan berbahaya tentang B3 dan
(B3) APD
 Elemen penilaian A E W Terkait / DOKUMEN

4. Identifikasi risiko keselamatan 0 0 0 Terkait : MFK

dijabarkan melalui proses yang KEBIJAKAN + pedoman +
spesifik dan atau peralatan SPO tentang K3RS
untuk mengurangi risiko
keselamatan.
5. staff laboratorium diberikan 5 5 5 Terkait : TKP, MFK
orientasi untuk tentang
prosedur dan praktik
keselamatan / keamanan
kerja
6. staff laboratorium mendapat 0 0 5 DOKUMEN : pelaksanaan
pelatihan pendidikan untuk pelatihan
prosedur baru dan
TERKAIT : KPS
penggunaan bahan
berbahaya yang baru
 AP. 5.2
Elemen penilaian A E W Terkait / DOKUMEN
1. Para petugas yang 10 10 10 Pedoman
melaksanakan tes, dan mereka pengorganisasian
mengarahkan atau mensupervisi laboratorium,
pelaksanaan tes ditetapkan andrologi, IVF
(pola
ketenagaan)
2. Ada staf yang kompeten dan 5 5 10 Terkait : KPS
cukup berpengalaman Dokumen :
melaksanakan tes sertifikat
kompetensi
3. Ada staff yang kompeten dan 5 5 10 Terkait : KPS
cukup berpengalaman melakukan
interpretasi hasil tes.
4. Tersedia jumlah staff yang 10 10 5
adequat untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
5. Staff supervisor kompeten 5 10 5
(qualified) dan berpengalaman
 AP. 5.3

Elemen penilaian A E W Terkait /

DOKUMEN
1. Para petugas yang 10 5 10 Program mutu
melaksanakan tes, dan mereka pelayanan
mengarahkan atau mensupervisi laboratorium,
pelaksanaan tes ditetapkan andrologi, IVF
2. Ketetapan waktu melaporkan 0 0 0 Dokumen :
hasil pemeriksaan yang urgen / Laporan kerja
gawat darurat diukur

3. Hasil laboratorium dilaporkan 5 5 5 Terkait : PAB

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
 AP. 5.3.1
Elemen penilaian A E W Terkait / DOKUMEN
1. metode kolaboratif digunakan 0 0 5 Program mutu
untuk mengembangkan prosedur pelayanan
untuk pelaporan hasil yang kritis laboratorium,
dari pemeriksaan diagnostik andrologi, IVF

2. prosedur ini menetapkan nilai 0 0 5 Dokumen :

ambang kritis untuk setiap tes laporan kerja
3. prosedur menetapkan oleh 0 0 5
siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
4. prosedur menetapkan apa yang 0 0 10
dicatat di dalam rekam medis
pasien
5. proses dimonitor agar 0 0 0
pemenuhan ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
 AP. 5.4
Elemen penilaian A E W Terkait / DOKUMEN
1. ada program pengelolaan 0 5 10 Bukti proses
peralatan lab dan bukti pengelolaan
pelaksanaan peralatan
Terkait : MFK
2. Program termasuk proses seleksi 5 5 5
SPO pemeliharaan
dan pengadaan alat SPO penggunaan
3. Program termasuk proses 5 10 10 SPO pengadaan
inventarisasi alat peralatan
laboratorium
4. Program termasuk inspeksi dan 0 0 5 Bukti pemeliharaan
alat pengetesan berkala

5. Program termasuk kalibrasi dan 5 5 10 Bukti klaibrasi

pemeliharaan alat (sertifikat)
6. Program termasuk monitoring 0 5 5 Terkait : MFK
dan tindak lanjut
7. Semua tes,pemeliharaan dan 5 0 10
kalibrasi alat didokumentasi
secara adequate
 AP. 5.5
Elemen penilaian A E W Terkait / DOKUMEN
1. Ditetapkan reagensia esensial dan 5 0 10 Pedoman pelayanan
bahan lain farmasi (tentang
2. Reagensia esensial dan bahan lain 5 5 5 pengelolaan
tersedia, dan ada proses untuk reagensia
menyatakan kapan reagen tidak SPO penyediaan
tersedia reagensia esensial

3. Semua reagensia disimpan dan 5 5 5 Daftar reagensia

didistribusi sesuai pedoman dari SPO penyimpanan
pembuatanya atau instruksi pada reagensia
kemasannya SPO distribusi
reagensia
4. Laboratorium telah memiliki 0 0 10 Laporan stok dan
pedoman tertulis dan mengikutinya proses pengadaan
untuk mengevaluasi semua reagensia reagensia
agar memberikan hasil yang akurat SPO pengetesan
dan presisi reagensia
5. Semua reagensia dan larutan diberi 5 10 10
label secara lengkap dan akurat
 AP. 5.6
Elemen penilaian A E W Terkait /
DOKUMEN
1. Prosedur memandu 5 0 10 Kebijakan +
permintaan pemeriksaan pedoman + SPO
Pelayanan
2. Prosedur memandu 5 5 10
Laboratorium,
pengambilan dan identifikasi
andrologi, IVF
spesimen
3. Prosedur memandu 0 5 5
pengiriman, penyimpanan, dan
pengawetan spesimen
4. Prosedur memandu 0 0 0
penerimaan dan tracking
spesimen
5. prosedur dilaksanakan 5 5 5
6. Prosedur diperhatikan untuk 0 5 0
pemeriksaan yang dilakukan di
laboratorium di luar rumah sakit
 AP. 5.7
Elemen penilaian A E W Terkait / DOKUMEN

1. Laboratorium telah 10 5 10 Kebijakan nilai

menetapkan nilai/tentang nilai rujukan setap
rujukan untuk setiap pemeriksaan pemeriksaan
yang dilaksanakan laboratorium,
2. Rentang nilai rujukan ini harus 5 5 10 Andrologi dan IVF
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Rentang nilai dilengkapi bila 10 0 10 Dokumen : hasil
pemeriksaan dilaksanakan pemeriksaan
laboratorium luar laboratorium ,
andrologi, IVF
4. Rentang nilai sesuai dengan 10 10 10
geograi dan demografi rumah
sakit
5. Rentang nilai dievaluasi dan 0 0 0
direvisi berkala seperlunya
 AP. 5.8
Elemen penilaian A E W Terkait / dokumen
1. Pelayanan laboratorium klinis 5 10 10 Dokumen : SK
dan laboratorium lain di seluruh penunjukan
rumah sakit ada dalam Bukti Pelaksanaan
pengarahan dan pengawasan
dari satu orang atau lebih yang
kompeten
2. Tanggung jawab untuk 5 5 5
mengembangkan, menerapkan
dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan
prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan
3. tanggug jawab pengawasan 5 5 5
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan
 Elemen penilaian A E W Terkait /
DOKUMEN
4. tanggung jawab untuk 0 5 0
menjaga terlaksananya
program control mutu
ditetapkan dan dilaksanakan
5. tanggung jawab untuk 5 5 5
merekomendasi laboratorium
rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan
6. tanggung jawab untuk 5 5 5 Terkait : TPK, TKP
memonitor dan mereview
semua pelayanan laboratorium
didalam dan diluar
laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan
 AP. 5.9
Sistem kontrol mutu yang baik, penting untuk
memberikan pelayanan laboratorium patologi dan
laboratorium klinis yang unggul, prosedur kontrol mutu
termasuk :
 Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang
yang dapat dilaporkan
 Surveilans harian atas hasil oleh staf laboratorium
kompetens
 Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada
kekurangan
 Pengetesan reagensi
 Dokumentasi dari hasil dan langkah – langkah
koreksi
 AP. 5.9
Elemen penilaian A E W Terkait / dokumen
1. Ada program kontrol mutu 0 0 10 Program mutu
untuk laboratorium klinis laboratorium,
andrologi, IVF
2. Program termasuk validasi 0 0 10 Dokumen : bukti
metode tes pelaksanaan
program
3. Program termasuk surveilens 0 0 10
harian atas hasil tes
4. Program termasuk koreksi 0 0 5
cepat untuk kekurangan
5. Program termasuk dokumentasi 0 0 5
hasil dan tindakan koreksi
6. Elemen- elemen program 0 0 5
tersebut diatas ditetapkan dalam
Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan
 AP. 5.9.1
Elemen penilaian A E W Terkait /
dokumen
1. Laboratorium ikut serta 0 0 5 Dokumen : bukti
dalam program PME
pemeliharaan mutu eksternal laboratorium
untuk semua pelayanan dan
tes laboratorium spesialistik
2. Catatan kumulatif dari 0 0 5
keikutsertaan dipelihara
 AP. 5.10
Elemen penilaian A E W Terkait / dokumen
1. frekuensi dan tipe data control 0 0 0 Dokumen :
mutu dari laboratoium luar ditetapkan - SK penunjukan
oleh rumah sakit beserta uraian
tugasnya
2. staff yang kompeten yang 0 0 0 - Laporan tentang
bertanggungjawab atas kontrol mutu pelaksanaan
laboratorium atau seorang yang kontrol mutu
kompeten untuk mereview hasil - MoU dengan
kontrol mutu dari sumber luar rumah laboratorium luar /
sakit lain
3. staff yang bertanggungjawab atau 0 0 0
orang yang kompeten yang ditunjuk
melakukan langkah – langkah atas
dasar hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrolmutu 0 0 0
dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak
 AP. 5.11
Elemen penilaian A E W Terkait /
dokumen
1. Daftar nama ahli untuk 0 10 10 Penetapan
diagnostik spesialistik di jaga / dokter spesialis di
dipertahankan rumah sakit
2. Ahli dalam bidang diagnostik 0 5 5
spesialistik dihubungi bila
diperlukan
AP.6 pelayanan radiologi dan
diagnostik imaging
Standar AP.6
 Ada pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik imaging untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua pelayanan
memenuhi standar nasional, perundang –
undangan dan peraturan yang berlaku
 Skor : TDD
 TINGKAT KELULUSAN 20 %

 TOTAL SKORING TELUSUR ASESMEN PASIEN

= 43 %
TERIMA KASIH