PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Proses Keperawatan
Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Evaluasi Implementasi
Pengkajian Keperawatan
 pemikiran dasar dari proses keperawatan
 untuk mengumpulkan informasi atau data klien,
 mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan
lingkungan)

mengumpulkan data objektif dan subjektif dari

klien
mencakup klien, keluarga, masyarakat,
lingkungan, atau kebudayaan.
 Dongoes, 2000

 pengumpulan data pasien

 secara sistematis, meliputi fisik, psikologi, sosiokultural,

spiritual, kognitif, kemampuan fungsional,
perkembangan ekonomi dan gaya hidup.

 melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostik, dan

review catatan sebelumnya.

Perhatian selama pengkajian

 Pahami keseluruhan situasi

klien
 Informasi lengkap : masa lalu,

saat ini & potensi masalah

klien
 klien sebagai sumber
informasi primer.
 Sumber informasi sekunder
 Pengkajian yang sistematis :
 pengumpulan data
 analisis data

 sistematika data

 penentuan masalah
A. Pengumpulan data

 Sistematis untuk menentukan masalah-masalah,

serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien
 dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment)

 selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment)

 pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-

assessment).
TUJUAN PENGUMPULAN DATA

 Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan

klien
 menentukan masalah keperawatan dan kesehatan
klien
 menilai keadaan kesehatan klien
 membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
 KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap
2. Akurat dan nyata
3. Relevan
 Sumber data
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
 JENIS DATA
1. Data Objektif

pengukuran dan pemeriksaan dengan

menggunakan standart yang berlaku

2. Data Subjektif

keluhan-keluhan yang disampaikan oleh

klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,
ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data

 wawancara (interview)

 pengamatan (observasi)

 pemeriksaan fisik (pshysical assessment)

 studi dokumentasi.
1. WAWANCARA
 Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)
 memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien,
 menjalin hubungan antara perawat dengan klien
 membantu klien memperoleh informasi
 berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
keperawatan
 menentukan investigasi lebih lanjut
Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Tahapan wawancara / komunikasi :

 1. Persiapan.
 2. Pembukaan atau perkenalan
 3. Isi / tahap kerja
 4. Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan
keluhan
3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan
penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang
disampaikan
8. Mengurangi hambatan-
hambatanPosisi duduk yang sesuai
(berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara
duduk
9. Mendengarkan penuh dengan
perasaan
10. Memberikan kesempatan istirahat
kepada klien
 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan
selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy

3. Ruangan tidak memadai

4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain

2. PENGAMATAN / OBSERVASI

 mengamati perilaku dan keadaan klien

 menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan,
sentuhan dan pendengaran
 Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi
klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi

adalah :
1. Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi
 Postur & tinggi
 Gerakan tubuh
 Nutrisi
 Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi
 Temperatur
 Turgor
 Bentuk
 Kelembaban
 Vibrasi
 Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
3. PEMERIKSAAN FISIK

Perkusi
 Timpani (lambung)
 Sonor (paru)
 Hipersonor (px
emfisema)
 Redup (paha)
 Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK

Auskultasi (thorak)
 Vesikuler

 Bronkial

 Ronki/ mengi

(wheezes)
 Krepitasi

 Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon )
4. Studi dokumentasi
 Rekam Medik
 Pemeriksaan laboratorium
 Rontgen
B. ANALISIS DATA

 kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir

dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
 kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
 Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis
dan logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan
masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja,
norma dan standart, dibandingkan dengan data
senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :

1. Validasi data, teliti kembali data yang telah

terkumpul
2. Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan
(masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH

 Hirarki Maslow , salah satu rujukan

 Kebutuhan fisiologi
 Aman-nyaman
 Cinta-memiliki
 harga diri
 aktualisasi diri.
Jangan lupa di dokumentasikan..!