Klinika za infektivne bolesti

“Dr. Fran Mihaljević”

SEMINAR
...za studente
stomatološkog
fakulteta

Vladimir Krajinović, dr.med.

Prvi bolesnik
 ANAMNEZA - opći podaci

• Bolesnik I.C., 17 godina, učenik iz Gornje

Stubice

• Premješten u našu kliniku 22.08.2005. iz

Klinike za dječje bolesti Zagreb (Klaićeva)
gdje je boravio od 19.8. do 22.8.2005.
 ANAMNEZA – sadašnja
bolest
• 17.08.2005. (dan pred prijem u Klaićevu) nakon
buđenja primijetio ukočenost desne polovice lica,
nije mogao zatvoriti desno oko
• Imao je glavobolju u trajanju od jedan sat (bez
mučnine, vrtoglavice i fotofobije) koja je prošla
spontano
• Unazad tjedan dan pred prijem osjećao tupe bolove
u desnoj natkoljenici koji su bili jači u mirovanju
• Tri dana pred prijem žalio se na bolove u području
desne lopatice (podjednakog intenziteta u pokretu i
u mirovanju)
• Nije povraćao, nije imao proljev, bez febriliteta
• Bez respiratornih simptoma. Mokrenje uredno.
• Bez osipa
• Th: 0
 ANAMNEZA – nastavak
• Dva mjeseca ranije imao je crvenilo promjera 10
cm femoralno desno koje je spontano regrediralo
• Dječje bolesti: vodene kozice u 4. godini života
• Nije teže bolovao, nije imao operacije
• Nema kronične bolesti, ne troši nikakve lijekove
• Obiteljska anamneza b.o.
• Epidemiološka anamneza – živi u kući u seoskom
domaćinstvu; životinje: krave, kokoši, svinje. Nije
putovao zadnjih mjeseci. Obolio sporadično. Više
puta je na koži našao krpelja, zadnji put prije godinu
dana
• Na lijekove nije alergičan
 STATUS
• RR 130/90, c/p 70/min, RF 15/min, T 37,3°C
• Bistre svijesti, supfebrilan, kardiocirkulatorno
kompenziran, opće stanje nije narušeno.
• MS – ne koči šiju, Kernig pozitivan.
• Koža – po ramenima brojne akne.
• LČ sitni, bezbolni. Ždrijelo čisto, bez eksudata.
Jezik vlažan, neobložen. Zubalo sanirano.
• Pluća i srce – b.o.
• Trbuh mekan, bezbolan, jetra i slezena se ne
palpiraju. Lumbalne lože bezbolne.
• Udovi bez edema, urednih pulzacija.
• Neurološki status - u Rombergu navodi
zanošenje u desnu stranu, ali zadržava stav;
ekstremitete održava u AG položaju; refleksi
simetrični, patološki se ne izazivaju; vidljiva
pareza desnog ličnog živca po perifernom
tipu; ostali moždani živci uredno inerviraju.
• RADNA DIJAGNOZA?
NALAZI IZ KLAIĆEVE (19.8.)
• CRP 1
• L 9,7 (seg 49 neseg 5 ly 36 mo 8 eo 2). E 5,05
Hgb 156 Htc 0,438 Trc 227.
• Urea 6,1 kreatinin 106 LDH 260
• AST 25 ALT 38 CK 135 GGT 58 AP 101
• Urin biokemijski – uredan nalaz. Urinokultura
sterilna.
• EEG sniman u budnosti – nalaz je u granicama
normale.
• CT mozga – nalaz uredan.
• Lumbalna punkcija: broj stanica 702/3 (90%
limfociti, 8% monociti, 2% granulociti), GUL 3,0
(GUK 3,6)
• ZBOG PLEOCITOZE UPUĆEN U NAŠU
KLINIKU...
 LAB. NALAZI KOD PRIJEMA
(22.8.)
• SE 4, CRP 1,7
• L 9,5 (ne 63,2 ly 24,0 mo 10,5 eo 1,9). E 5,27
Hgb 163 Htc 0,471 MCV 89,4 Trc 254.
• GUK 4,2 BUN 7,0 kreatinin 112
Na 140 K 4,1 Cl 106
• BIL. 24,4 AST 25, ALT 37 GGT 75 AP 103
• Urin biokemijski uredan, sediment urina 1-3L.
• Uzete hemokulture i urinokultura.
 Pretrage na odjelu
• EEG – nalaz u granicama normale
• EKG - uredan nalaz
• Hemokulture i urinokultura sterilna
• LP – broj stanica 536/3 mm3 (poli
4%, mono 96%), bjelančevine 1232
mg/L GUL 2,7 Cl 118, laktat 1,4;
likvor bakt. sterilan
Serologija (serum od 23.8.)
• Toxoplasma IgM neg., IgG 103 poz., IgA
neg.
• KME IgM neg., IgG neg.
• HSV 1+2 IgM neg., IgG 1+2 IgG granično
• EBV VCA IgM neg., VCA IgG poz., EA IgG
neg., EBNA IgG 287 poz.
• CMV IgM neg., CMV IgG 1,9 poz.
• B.burgdorferi WB IgM neg., IgG pozitivno
• B.burgdorferi IgM neg. IgG >240 AU/ml
pozitivno (LIA)
Serologija (likvor od 23.8.)

• Toxoplasma IgM, IgG, IgA neg.

• KME IgM, IgG neg.
• HSV 1+2 IgM, IgG neg.
• EBV VCA IgM neg., VCA IgG neg., EA IgG
neg., EBNA neg.
• CMV IgM, IgG neg.
• B.burgdorferi IgM neg. IgG >240 reaktivno
• Neuroboreliosis IgM 11.7 pozitivno (ELISA)
• Neuroboreliosis IgG 13,7 pozitivno (ELISA)
 DIJAGNOZA?

• LAJMSKA BOLEST
(LYME DISEASE)
• NEUROBORELIOZA
 Pitanja
• Razlog hospitalizacije ?
- težina bolesti ?
- dijagnostičke dileme?
• Opseg laboratorijske obrade ?
• Brzi otpust bolesnika ili opservacija ?
• Antimikrobna terapija ?
 Tijek bolesti i liječenje
• Liječen ceftriaksonom 1x2 gr iv tijekom 3
tjedna uz simptomatsko liječenje (infuzije,
vitamini)
• Čitavo vrijeme boravka je afebrilan
• Bez glavobolja, bez radikularnih bolova
• Pareza facijalisa se postupno povlači
 Lajmska bolest
• zoonoza – prenose je krpelji
• spiroheta Borrelia burgdorferi.
• Lyme - sjevernoamerička država Connecticut
• U Hrvatskoj 200 do 300 slučajeva godišnje
(proljeće i ljeto - najčešće u lipnju i srpnju)
• Bolest najčešće počinje (1. stadij) s pojavom
karakteristične kožne promjene erythema
migrans na mjestu uboda krpelja
• Za nekoliko dana do tjedana može doći do
generalizacije infekta (2. stadij) sa širenjem
borelija u živčani sustav, srce i zglobove, kao i
rasapom po koži
• poslije više mjeseci ili godina (3. stadij),
spirohete mogu zahvatiti zglobove, živčani
sustav i/ili kožu.
ERYTHEMA MIGRANS
ERYTHEMA MIGRANS
 PAREZA LIČNOG ŽIVCA

Neurološki entitet pod nazivom meningopolyneuritis

Garin-Bujadoux, Bannwarth (kraće Bannwarthov
sindrom) sastoji se od trijasa: limfocitni meningitis,
paraliza n.facialisa i radikulopatije s jakim
povremenim iradirajućim ili migratornim bolima
Acrodermatitis chronica
atrophicans (ACA)
Drugi bolesnik
 ANAMNEZA - opći podaci

• Bolesnik C.I., 45 godina, šumar iz Nove

Gradiške

• Primljen u našu kliniku 23.09.2005. zbog

febriliteta do 40 °C, zimica, glavobolje,
bolova u trbuhu, grlobolje, mučnine i
povraćanja
 ANAMNEZA – sadašnja
bolest
• 5 dana pred prijem nakon buđenja počeo se
osjećati slabo, 2x je povratio i imao 3
vodenastokašaste stolice. Izmjerio
temperaturu 40 °C
• Javio se nadležnom liječniku koji je napravio
KKS L 10,4 (ne 72 ly 15 mo 12, eo 1) i rekao
da se radi o virozi. Liječen simptomatski
• Od tada svakodnevno febrilan uz glavobolju i
grlobolju
• Bolovi u trbuhu
• Imao mučninu, i opći algički sindrom
• Supruga primijetila crvenilo u licu i na vratu
• Th: acetil-salicilna kiselina, paracetamol
 ANAMNEZA – nastavak
• Dječje bolesti: vodene kozice u 5. godini
života
• Nije teže bolovao, operirao herniju prije 3
mjeseca
• Ima visok tlak, troši Irumed 10 mg/dan
• Obiteljska anamneza b.o.
• Epidemiološka anamneza – živi u kući u
seoskom domaćinstvu u Rešetarima pored
Nove gradiške; životinje: krave i kokoši,
svinje. Nije putovao zadnjih mjeseci. Obolio
sporadično. Negira ugriz krpelja u zadnje
vrijeme. Po zanimanju šumar.
• Na lijekove nije alergičan
 STATUS kod prijema
• RR 70/50, c/p 92/min, RF 20/min, T 38,4 °C
• Bistre svijesti, febrilan, hipotenzivan, opće
stanje je srednje teško.
• MS – negativan.
• Koža – po prsima i licu eritem. Oči – injekcija
konjunktiva.
• LČ povećani, bezbolni. Ždrijelo crveno, čisto.
Jezik manje vlažan, lagano bijelo obložen.
Zubalo sanirano.
• Pluća i srce – b.o.
• Trbuh mekan, bezbolan, jetra se ne pipa,
slezena se pipa za 2 cm. Lumbalne lože
bezbolne.
• Udovi bez edema, urednih pulzacija.
• Neurološki status - uredan.
• RADNA DIJAGNOZA?

Status febrilis
 LAB. NALAZI KOD PRIJEMA
(23.9.)
• SE 15, CRP 2,9
• L 3,5 (ne 81 ly 14 mo 5). E 4,27 Hgb 142 Htc
0,42 Trc 81.
• GUK 4,2 BUN 10,0 kreatinin 112
Na 140 K 4,1 Cl 106
• BIL. 16,4 AST 73, ALT 54, GGT 100, AP 103
• Urin biokemijski: prot 2, krv 1. Sediment urina
10-15L.
• Uzete hemokulture i urinokultura.
• Tri dana nakon prijema postao je afebrilan, tlak
se normalizirao
• Ali...
• Slabo je mokrio – 300 ml/24h
• BUN 25,0 kreatinin 343
• AST 288, ALT 153, GGT 91
• RTG pluća – izražen intersticijski crtež s
izljevima obostrano
• Hemokultura i urinokultura – sterilni.
 Pitanja
• Dijagnoza?

• Razlog hospitalizacije ?
- težina bolesti ?
- dijagnostičke dileme?

• Antimikrobna terapija ?
• Dodatne pretrage?
 SEROLOGIJA
• Serologija na leptospire – negativna.
• Serologija na virus hemoragijske
vrućice s bubrežnim sindromom –
pozitivna (IgM i IgG) – soj Puumala
(MIŠJA GROZNICA)
• Postupni oporavak funkcije bubrega
• 29.9. poliurična faza
• Otpušten kući 7.10.2005.
PAUZA 7 MINUTA...
Treći bolesnik
 ANAMNEZA - opći podaci

• Bolesnik N.P., 50 godina,iz Zagreba, po

zanimanju instruktor vožnje
• Primljen u bolnicu 10.10.2004.
• Razlog prijema u bolnicu: vrućica do 40 C
u trajanju od tri dana i glavobolja
 ANAMNEZA – sadašnja
bolest
• Od 8.10. (treći dan) febrilan do 40 C uz
zimice i tresavice u trajanju od 15-ak
minuta
• Opći algički sindrom – glavobolja i bolovi u
svim zglobovima
• Mokrenje češće, bez pečenja kod mokrenja
• Nije povraćao, nije imao proljev
• Bez respiratornih simptoma
• Th: antipiretici
• Dan prije prijema - Voltaren (diklofenak) im i
Linkocin (linkomicin) 600 mg im (od svog
liječnika)
 ANAMNEZA – nastavak
• Neposredno prije ove bolesti bio je zdrav
• Nepušač, ne pije alkohol
• Dječjih bolesti se ne sjeća
• U djetinjstvu imao je česte upale uha
• 1979. liječen je na našoj klinici zbog virusnog
meningoencefalitisa (KME?) težeg kliničkog tijeka
(liječen 3 mjeseca)
• Od lijekova troši povremeno Xanax (alprazolam)
• Obiteljska anamneza b.o.
• Epidemiološka anamneza – živi u stanu u Zagrebu,
nema životinja, svaki vikend boravi u Svinici
pored Kostajnice (seosko gospodarstvo)
• Alergičan na penicilin
 STATUS
• RR 160/95, c/p 90/min, RF 13/min, Tax 39,5 C
• Bistre svijesti, dehidriran, febrilan, klonuo,
kardiocirkulatorno kompenziran, opće stanje je
srednje teško.
• MS negativan. LČ sitni, bezbolni. Jezik suh i
bijelo obložen, zubalo defektno, ždrijelo je
crveno, bez eksudata. Vrat – stari, uredni ožiljak
od traheotomije. Koža blijeda, bez osipa i
krvarenja
• Pluća – normalan šum disanja. Srce – akcija
ritmična, tonovi jasni, bez šumova
• Trbuh mekan, bezbolan, jetra se pipa rubom,
slezena se ne pipa. Lumbalne lože nisu osjetljive
na sukusiju. Udovi bez edema, urednih pulzacija.
• Neurološki status uredan.
LAB. NALAZI KOD PRIJEMA
• SE 23, CRP 165
• L 7,4 (ne 88 ly 8 mo 3 eo 1). E 4,47 Hgb 137 Htc 0,41
MCV 91 Trc 187
• GUK 8,5 BUN 4,9 kreatinin 108, elektroliti uredni
• BIL. 9,5 AST 110, ALT 114 GGT 52 AP 114 LDH 413
• TP 70, A 39, G 31, alb 55,7 alfa1 4,9
alfa2 9,4 beta 11,3 gamma 18,7
• Urin: prot 3, gluk 0, keto 0, ublg 1:16 bil 0 krv 1.
Sediment urina – 4-5L, 8-10 E
• Hemokultura i urinokultura u obradi.
• RTG pluća i sinusa b.o.
• EKG sinus tahikardija 100/min.
 KONTROLNI NALAZI (12.10.)
• SE 22
• L 3,2 (seg 63 ly 23 mo 14). E 3,97 Hgb
124 Htc 0,37 MCV 93 Trc 169
• Urin – prot 1, gluk 0, keto 0, ublg 1:32, bil
0, krv 0. Sediment urina – 1-3L, 2-4 E.
 Nalazi 13.10.
• CRP 64,8
• L 3,5 (ne 52 ly 28 mo 18 eo 2). E 3,96 Hgb
121 Htc 0,368 MCV 92,9 Trc 172
• GUK 6,1 BUN 3,8 kreatinin 88
Na 140 K 4,0 Cl 104
• Uzeta 1. aglutinacija na Leptospire i
serologija na HVBS
 Pitanja
• Dijagnoza?
• Razlog hospitalizacije ?
- težina bolesti ?
- dijagnostičke dileme?
• Opseg laboratorijske obrade ?
• Brzi otpust bolesnika ili opservacija ?
• Antimikrobna terapija ?
 Tijek bolesti i liječenje
• Liječen simptomatski (antipiretici i infuzije)
• Bolesnikovo opće stanje se postupno
poboljšava
• 48 sati je afebrilan
• Glavobolje su prestale
• Apetit se poboljšao
 SEROLOGIJA
• Aglutinacija na leptospire – pozitivna.
• Serologija na virus hemoragijske vrućice s
bubrežnim sindromom – negativna (IgM i
IgG)
ČETVRTI
BOLESNIK
 IZ ANAMNEZE

• Bolesnica K.M., 62. god., iz Zagreba

• Boravak u Klinici 27.06. - 06.07.2005.
• Razlog prijema:
febrilitet uz crvenilo desne potkoljenice koje
se širi uz bolnost
 IZ ANAMNEZE

SADAŠNJA BOLEST:
• Na dan prijema postala febrilna do 38.5 oC uz
zimice i tresavice
• Imala nagon na povraćanje, ali nije povraćala
• Stolica i mokrenje uredni, nema respiratornih
simptoma
• Nakon nekoliko sati primjetila crvenilo desne
potkoljenice uz bolove pri ustajanju
 IZ ANAMNEZE
DOSADAŠNJE BOLESTI:
• u djetinjstvu: varicela i skarlatina
• arterijska hipertenzija
OBITELJSKA ANAMNEZA: b.o.
EPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA: živi u stanu u
Zagrebu, ukućani zdravi, putovala nije,
prije <48 h ugrizla ju je vlastita mačka za desnu
potkoljenicu
LIJEKOVI: amlodipin (Norvasc) 1x5 mg
ALERGIJE: nije imala
 IZ STATUSA
• Afebrilna, bistre svijesti, pokretna,
blaže dehidrirana, adipozna, opće stanje nije teže
poremećeno.
• RR 120/70 mmHg, puls 68/min, RF 16/min
• MS negativan
• Koža: bez osipa. Limfni čvorovi: sitni, bezbolni.
• Ždrijelo ružičasto, jezik manje vlažan.
• Pluća i srce: uredan nalaz.
• Trbuh: mekan, bezbolan, jetra i slezena se ne
palpiraju.
• LS obostrano bezbolna.

• Ekstremiteti: na desnoj potkoljenici s prednje

strane neoštro ograničeno crvenilo, bolno na palpaciju;
straga vidljiva 4 ugrizna mjesta koja ne secerniraju.
 IZ NALAZA
• SE 42/h, CRP 99.5 mg/L
• L 23.7 (neutro 78.2, ly 13.6, mono 6.3, bazo 1.9),
E 4.64, Hb 142, Htc 0.417, MCV 89, Trc 330.

• GUK 6.0, BUN 7.2, kreatinin 108.

• Bil 27.3 (dir 6.6, indir 20.7) AST 27 ALT 19

GGT 15, AF 91.

• PV 0.77, APTV 1.2, TV 16.5, Etanol test neg.

• Urin: nalaz uredan.

 IZ NALAZA
• Hemokulture sterilne
• Urinokultura sterilna.
• Bris rane: Pasteurella multocida
(S: penicilin, tetraciklini, azitromicin)

• Rtg pluća: nalaz uredan.

EKG: sinus ritam.
TIJEK BOLESTI I LIJEČENJE
• Liječenje: koamoksiklav 3x1.2 g. i.v./7 dana,
potom bipenicilin 3 dana.

• Prvi dan febrilna do 39 oC, slijedeća

četiri dana subfebrilna, potom afebrilna do otpusta
uz regresiju kožnih upalnih promjena.

• Otpusne dijagnoze:
Cellulitis cruris lat. dex. (P. multocida)
St. post morsum felicis
 UGRIZ PSA ILI MAČKE

Infekcija rane nakon Najčešće bakterije izolirane iz

ugriza: rana:

– mačka: >50% • Pasteurella multocida

– pas: 15-20% • -hemolitički streptokoki
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus intermedius
• Eikenella corrodens
• Capnocytophaga canimorsus
• anaerobi
UGRIZ ŽIVOTINJE (LIJEČENJE)
Terapija izbora Alternativno

Ugriz mačke: koamoksiklav cefuroksim aksetil

ili doksiciklin

Ugriz psa: koamoksiklav klindamicin +

+ ciprofloksacin
Djeca: koamoksiklav
klindamicin +
kotrimoksazol
Trajanje liječena: 10 dana per os
 Nismo
mi krivi...

...THE END