Pasien

IGD
5 November 2018
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Jumirah

Umur : 64 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : RT. 03 Desa Kelagian
Pekerjaan :-
MRS : 5 November 2018

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

BAB cair sejak ±3 minggu SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Perjalanan Penyakit

2 bulan SMRS MRS

2 bulan SMRS 3 minggu SMRS
BAB Cair Air > Pasien BAB Cair Air> Ampas, Pasien Rujukan dari RS
Ampas, Warna Kambang , pasie lemas
berobat ke Warna cokelat , darah (+), HB 7> sudah trf 2
Kuning, Darah (+) klinik, (+),BAB Hitam (-), BAB
Lendir (-) Nyeri kolf. Nyeri perut
diberikan >3x/hari. Nyeri ulu hati semakin hebat, BAB
perut bagian obat, (+), Nyeri di daerah Cair (+)
bawah (+), Mual(-), keluhan pusar (+), Nyeri perut
muntah (-), diare bagian bawah, Pusing(+),
penurunan BB (+) membaik BAK tidak ada keluhan
warna kuning pekat.

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Keluhan Serupa (+) 1 tahun yang lalu, namun pasien sudah
dinyatakan sembuh. Obat yang dikonsumsi (tidak diketahui)
• Riwayat Transfusi 5 kantong ± 1 tahun yang lalu
• Riwayat Maag ± 20 tahun yang lalu
• Riwayat pasca operasi (-)
• Riwayat Sakit Kuning
• Riw. Darah tinggi (-)
• Riw. DM (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Sosial Ekonomi & Kebiasaan

• Pasien sudah tidak bekerja

• Pasien kurang mengkonsumsi air putih, Pola Makan tidak
teratur
• Pasien tinggal bersama anaknya

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN
GENERALISATA

“
Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 84x/menit, regular,kuat angkat.
RR : 24x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 96%
Temperatur : 36,6°C
BB/TB : 40 kg/ 150 cm
BMI : 17, 75 (Underweight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-), bintik
Mata kemerahan (-), turgor lambat
CA (+/+), SI (-/-), pupil Kepala
isokor, RC (+/+), mata Normocephal, rambut
cekung
Hidung tdk mudah dicabut
Deviasi septum (-),
epistaksis (-) Telinga
Dbn
Leher
Pembesaran KGB (-) JVP Mulut
5+2cm H2O Bibir kering (+), atrofi
Faring papil (-), gusi berdarah(-)
Tonsil T1/T1, tdk , coated Tongue (-)
Paru
hiperemis Jantung
Inspeksi:
Simetris, ginekomastia (-), I: Iktus kordis tak terlihat
spider naevi (-) retraksi (-) P :Iktus kordis teraba di
Palpasi:nyeri tekan (-) Fremitus taktil ka=ki ICS V linea midclavicula
Perkusi: sonor
sinistra
Auskultasi: vesikuler (+/+) Rhonki halus
seluruh lapang paru(+/+) Wh (-/) diseluruh P :Batas jantung dbn
Abdomen
Inspeksi : Cembung, venektasi (-), Ekstremitas sup
darmn contour(-) Akral hangat, peteki (-
Auskultasi : BU (+) 24x/menit
), pitting edema (-),
Palpasi : supel, nyeri tekan
epigastrium (+), nyeri tekan
CRT <2 dtk
umbilikus (+), Nyeri tekan perut
bagian bawah (+) hepar dan lien
tidak teraba, Nyeri Tekan Mc Burney
(-) , nyeri tekan suprapubik (-) Defans
Muscular (-) Ekstremitas inf
Perkusi : ascites (+), Akral hangat, peteki (-
), pitting edema (+),
PEMERIKSAAN FISIK
CRT <2 dtk

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN ELEKTROLIT DAN FAAL GINJAL DAN FAAL HATI

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Jenis Hasil Normal
WBC 9,07 (4-10,0 103/mm3) Pemeriksaan
RBC 5,05 (3,5-5,5 106/mm3) Na 139,8 (135-148 mmol/L)
HGB 11,8 (11,0-16 g/dl)
K 5,06 (3,5-5,3 mmol/L)
HCT 38,1 (35,0-50,0 %)
PLT 228 (100-300 103/mm3) Cl 104,89 (98-110mmol/L)
MCV 75,5 (80-100 fl)
Ca 1,37 (1,19-1,23 mmol/L)
MCH 23,4 (27-34 pg)
MCHC 310 (320-360g/dl) Ureum 26 (15-39)
Kreatinin 0,7 (0,9-1,3)

Protein Total 5,0 6,4-8,4

GDS: 60 mg/dl
Albumin 1,3 3,5-5,0
Globulin 3,7 3,0-3,6
 DAFTAR MASALAH

BAB Cair Berdarah

 Nyeri Epigastrium
Nyeri Perut bagian bawah
Nyeri Umbilikus
Hipoalbuminea
Ascites
 Diagnosa Banding

• Diare Kronis e.c Susp. Ca Colon

• Diare Kronis e.c Infeksi Bakteri
• Diare Kronis e.c Ulserative Collitis
• Gastritis Kronik
• Ulkus gaster
 Pemeriksaan Anjuran

• Feses Rutin : Darah samar, Telur Cacing

• Foto Polos Abdomen 3 posisi
• CT Scan Abdomen
• Colonoscopy
 DIAGNOSIS
Diare Kronis e.c Susp. Ca Colon
 TATALAKSAN
Non-Farmakologi
A
Farmakologi
• Istirahat
• Diet
– Diet Lambung I
• IFVD Nacl 0,9% 20 gtt/menit
– Makanan lunak 3x/hari rute oral
– Monitor Asupan (Pasien susah untuk makan) • Inj. Omeprazole 40mg 2x1
– Rehidrasi Pasien • Inj. Kalnex IV 100mg/ml 3x1
• Observasi tanda vital (tekanan darah, nadi,
suhu, respirasi)
• PO Domperidon 10 mg 3x1
• Edukasi :
 Jelaskan mengenai penyakit yang dialami
pasien
 Jelaskan mengenai factor resiko yang
menyebabkan keluhan pasien
 Asupan Nutrisi tetap dijaga
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam