手外伤

手作用
 手外伤发病率
北京积水潭医院
急诊患者 11192
手外伤 2994 26.8%（占创伤总数）
开放性手外伤 1888 63.0%（占手外伤总数）

摘自《手外科学》第二版，王澍寰主编 1999年
 严重手外伤

引起功能障碍，

降低生存质量
 手外伤屈指功能
障碍

手背皮肤伸肌腱
缺损
 手部范畴及侧别

腕部——掌部——指部

掌侧 尺侧
前后位 内外位
背侧 桡侧
 应用解剖

皮肤 掌侧皮肤厚，移动性小

背侧皮肤薄，移动性大
 应用解剖

肌腱：手外在肌、滑动结构
 应用解剖

肌肉：手内在肌，起止点复杂
 应用解剖

运动—大鱼际+第1、2蚓状肌
正中神经 感觉

运动—小鱼际+骨间肌+第3、
神经 尺神经 4蚓状肌
感觉

桡神经 感觉
 应用解剖
血管

动脉：桡动脉
手掌掌浅弓，掌深弓，
尺动脉
指总动脉 指固有动脉

静脉：手掌侧静脉少
手背侧静脉多，组成静脉网
骨与关节
腕关节 尺桡骨远端
腕骨 近腓腕骨：舟月三角，腕
远商腕骨：大、小多角骨，
头状骨，钩骨
腕掌关节 掌骨基底，第1腕掌关节，
2、3、4、5腕掌关节
掌指关节，指间关节
 手姿势

休息位——自然位

功能位——握球位
 开放
是否为开放
手 闭合
部 新鲜<3周
损 时间
陈旧>3周
伤
诊 锐器—刺、切割
断
内 钝器—打击、压砸、垫压
性质
容 挤压撕脱
火器

皮肤、肌腱、肌
组织
肉、神经、血管
 手部损伤检查
全身与局部

系统（包括不同组织）
局部
血循与功能（毁损）

方式——望、触 、动、量、特殊检查
静态与动态
 临床表现

皮肤损伤

表现多样性——裂、撕脱

是否有皮肤缺损
注意
大面积损伤：皮肤活力判断
 临床表现

肌腱损伤

姿势改变与主动活动障碍
屈肌腱——指伸指位
伸肌腱——指屈曲位
 临床表现

神经损伤
伤平面：
掌指关节以远——感觉
手掌近侧及腕——感觉+运动
伤内容：正中神经
尺神经
桡神经

Tinel’s Sign
 临床表现

肌电图 感觉传导速度
检查 肌肉运动电位

诱发 传感诱发电位
电位 运动诱发电位
 临床表现

血管损伤

动脉血供不足——动脉危相

静脉回流障碍——静脉危相

Allen试验：手掌动脉环通畅否
 临床表现
骨关节损伤
桡、尺骨远端

腕骨 疼 痛
肿 胀
骨折脱位 掌骨
功能障碍
指骨

临床常见：第一掌骨基底骨折伴脱位
舟骨骨折，月骨脱位，月骨周围脱位
 治疗

院外
现场急救

手部与全身

局部：包扎、固定
院内治疗
开放性损伤
清创： 刷洗
坏死组织切除

异物清除

冲洗
 修复
创口闭合

直接缝合
一期闭合
时间 方式 植皮
延期闭合
皮瓣
皮肤软组织缺损

修复是骨科领域中临床工作

的重要内容之一。
 骨折不愈合骨吸收
骨关节外露 感染 关节功能障碍

皮肤软 血管外露
组织缺
损可导 坏死或 血管自
致结果 肌腱外露 发破裂
液化

神经外露
肢体功
肢体存活
能障碍
创伤皮肤软组织缺损的修复方式及适应症

游离植皮——新鲜肉芽创面，非关节部位，

非负重区
组织瓣移位或转移

种类：传统皮瓣——随意皮瓣

带血管蒂皮瓣、肌瓣、肌皮瓣

吻合血管游离皮瓣、肌瓣、肌皮瓣
皮瓣转移适应症

肌腱、骨、关节，主要血管、神经外露

深部重要组织缺损需修复

取代瘢痕，改善外形

改善功能
皮瓣转移修复手部
皮肤缺损的方式
手指端水平V-Y皮瓣
手指端掌或背侧斜面
逆性指动脉皮瓣
手指端掌或背侧斜面
顺行指动脉皮瓣
手指掌或背侧局部

带掌背动脉逆性皮瓣
手指掌侧
手指背侧邻指皮瓣
拇指指腹

食指背皮瓣
带血管神经蒂岛状皮瓣
手掌或手背：桡动脉逆性岛状皮瓣
腹股沟皮瓣
骨间背动脉逆性岛状皮瓣
桡动脉逆性皮瓣转移
手背+伸指肌腱缺失——足背伸趾肌腱

复合皮瓣转移
 骨折脱位治疗

复位：手法复位 固定：外固定 功能锻炼

切开复位 内固定
 骨折脱位治疗

手术指征

1、关节骨折

2、不稳定骨折

3、手法复位外固定失败
 手术治疗方式
关节脱位骨折治疗
 肌腱损伤修复

肌腱基础知识

营养：血供 粘连防止
滑液 临床：活动
基础：药物
阻隔
愈合：外在愈合 基因
内在愈合
肌腱损伤
修复
血管神经损伤修复

基础知识
血管神经损伤导致严重后果
血管损伤 神经伤

感觉运动
危及生命 肢体坏死
功能障碍

人体身心健
康遭到打击

生活质
量降低
 血循环研究开拓者

Fabricius of Aquapendente William Harvey August Krogh

(1533-1619) (1578-1657) (1874-1949)
 神经研究历史

缝合方式

1873 Hueter神经外膜缝合

1967 Bora神经束膜缝合

1968 Hakstian神经束内贯穿缝合

1975 Tsuge神经外膜减张，神经束缝合

1978Willia神经外膜束膜缝合
小孩儿前臂离断再植病例
大
腿
下
段
完
全
离
断
再
植
术
后
病
例
周围血管神经损伤病理分型

血 管 神经
动脉痉挛 Seddon
动脉挫伤 神经失用 脱髓鞘4-6

动脉部分断裂 周内恢复

动脉完全斯裂 轴突断裂
动脉假性动脉瘤 神经断裂
动脉-静脉瘘
血管损伤的并发症

局部并发症

血栓

骨筋膜室综合征

缺血性肌挛缩

坏疽
血管神经损伤治疗原则
神经瘤 修复困难
形成

肌肉缺血<4h（坏死）

早 神经缺血<3h

神经 血管
断裂 损伤
功能障碍
血管神经修复方法

血管 神经
裂口——修补 轴索断裂——外膜松解压迫
局部缺损——补片 断裂——修复
断裂——端 吻合 缺损——移植

自体 转位
缺血——移植 异体
生物材料

感染——解剖外旁路手术
 目前存在的问题
血管 术后血栓形成 Virchow三角(Virchow Triad）

静脉淤滞 Venous Stasis

Deep vein thrombosis

深静脉血栓

Vessel Damage

神经 再生
Coagulation Changes
血管损伤 凝血状态改变

运动终板
靶器官退变
感觉小体
神经研究历史

Millesi分三个阶段

力学阶段
生物学
营养学
 神经研究历史

缝合方式

1873 Hueter神经外膜缝合

1967 Bora神经束膜缝合

1968 Hakstian神经束内贯穿缝合

1975 Tsuge神经外膜减张，神经束缝合

1978Willia神经外膜束膜缝合
 神经研究历史

辨认神经内解剖

1948Sunderland绘制四肢神经干内分段的

神经束分布图谱

1968 Hakstian电刺激，辩认感觉、运动纤维

但离断神经远端于72小时后失去

传导功能

1973 Gruber 乙酰胆碱酯酶染色，所需时33h

 神经研究历史

神经缺损修复

神经松解，屈曲关节，可克服神经缺损1-3cm
Sunderland神经缺损临界状态3-7cm
Nicholson腕部正中神经缺损2.5-3cm
Seddon（1947）皮神经移植，电缆式移植修
复长段缺损
Strang, Shelden带蒂神经移植
 神经研究历史

神经端一侧缝合

1903 Balance 面神经与副神经， ↓↓↓

1992 Viterlo 动物实验

神经枝芽生长
面神经瘫痪
 神经研究历史
神经营养因子

神经生长因子（NGF）
脑源性神经因子（BDNF）
神经营养-3、4、5（NT-3、4、5）
神经：趋化因子
腱状神经营养因子（CNTF）
细胞因子
神经腹值细胞素源的生长因子
生长因子 （GDNF）
酸成纤维细胞生长因子（aFGF）
碱成纤维细胞生长因子（bFGF）
血管内皮细胞生长因子（VEGF）
 神经研究历史

神经移植替代物

静脉套管

生物可降解导管

骨髂肌桥接：新鲜

冷冻

组织工程 载体+细胞+生物活性复合体
 神经研究历史

基因

神经原细胞生长、分化所需的基因被介

导转入后促进神经索生长力
 神经研究历史

近十年对周围神经修复较为一致意见

显微外科技术
外膜缝合
解剖学定位
无张力
关节脱位
定义 脱位
半脱位
关节扭伤
分类
按发生原因分
创伤性 先天性
病理性 习惯性☆
按时间分（3周）
新鲜
陈旧

按与外界是否相通分
闭合性
开放性
按脱位程度：完全脱位、半脱位、不稳

按脱位复杂性：单纯脱位

脱位伴关节内骨折
 临床表现
创伤性脱位
症状：疼痛、肿胀、功能障碍
专有特征△
畸形
弹性固定※
关节盂空虚
 影像检查
（关节完全脱位）
X 线片
了解是否合并有骨折
CT、MRI
CT发现隐匿骨折
MRI关节周围韧带
软骨
骨挫伤
关节脱位合并症：脱位伴骨折

脱位伴关节不稳

脱位伴骨坏死
脱位伴异位骨化

脱位伴血管损伤

脱位伴神经损伤
治疗原则
复位
越早、越易、越好
复位成功的标志：被动活动恢复
正常，骨性标志复原
手法复位失败者应及早切开复位
固定 时间为2~3周
功能锻炼
肩关节脱位
 肩关节结构
骨性：肱骨头
肩胛盂
韧带：盂喙上韧带
盂喙中韧带
盂喙下韧带
肌肉：起于肩胛骨-止于肱骨：岗上、岗下肌
小圆肌、肩胛下肌
大圆肌
起于胸背-止于肱骨：胸大肌
背阔肌
解剖特点
关节盂小、浅
关节囊薄弱、松驰
肩周肌肉较弱，且活动度大
韧带及肩袖加强上、前、后关节囊
分 类

前脱位 盂下脱位，喙突下脱位，
锁骨下脱位
后脱位 盂下脱位，肩峰下脱位，
冈下脱位
下脱位 盂下脱位
上脱位 盂上脱位
脱位机理（以前脱位为例）△

上肢极度外展
大结节抵于肩峰形成杠杆支点
盂下脱位
喙突下脱位
锁骨下脱位
临床表现与诊断
单纯肩关节（前脱位）
肩畸形（弹性固定）
Dugas征（+）
X-线
脱位伴骨折：肱骨解剖颈
肱骨外科颈
肱骨大小结节
 肩关节脱位并发症

腋神经 臂丛后束
血管神
经损伤
血 管 腋动脉 肱动脉

功能障碍
骨关节炎
治疗原则
手法
复位 切开
Hippocrates法（足蹬法）
Kocher法
Stimson（Milch法，悬垂法）
固定
内收、内旋、屈肘90°位固定3周
功能锻炼
髋关节脱位
 髋关节组成

骨性：髋臼
股骨头

关节囊韧带——髂股韧带

肌肉
解剖特点
髋臼深、大
包容大部股骨头
关节囊及周围韧带坚强
仅内下和后下薄弱
髋关节脱位分类

前脱位
闭孔脱位
髂骨下脱位
耻骨下脱位
中心脱位※（4型）
Ⅰ型 内侧壁骨折（耻骨部分）
Ⅱ型 后壁骨折（坐骨部分）
Ⅲ型 顶部骨折（髂骨部分）
Ⅳ型 爆破型骨折，髋臼全面受累
后脱位※（5型）
Ⅰ型 单纯后脱位，无骨折
Ⅱ型 髋臼后缘有单块大骨折片
Ⅲ型 髋臼后缘粉碎骨折
Ⅳ型 髋臼缘及壁均有骨折
Ⅴ型 合并股骨头骨折
 后脱位

脱位机理△
髋屈曲≥90°
内收位时→后脱位
脱位併发症：股骨缺血坏死、骨关节炎

后脱位——坐骨神经损伤

前脱位——股神经
临床表现与诊断

患肢屈曲
内收
内旋畸形

X、CT、MRI
治疗原则
第Ⅰ型治疗
复位
在全麻或椎管内麻醉下一次复位
（后脱位）
A.Allis法（提拉法）
B.Bigelow（旋转法）
C.Stimsion法（旋转法）
持续骨牵引复位（中心脱位）
固定
后脱位：伸直、外展（外旋）
30°位，4周
中心脱位：下肢牵引6周
功能锻炼 3个月方可下床负重

其他类型的治疗
早期切开复位+内固定
合併症：股骨头缺血坏死

——人工假体骨置换

神经血管损伤

——探查修复
肘关节脱位
 解 剖
肱尺关节
解剖方面三关节 肱桡关节
上尺桡关节

肱尺 铰链关节（屈戌）
运动方面二个
独立单轴关节
上尺桡 枢轴（滑车）
肘关节冠、矢状切面
 稳定结构
正常肘关节在运动中保持稳定依赖于：

骨性关节面完整及其匹配的结合

关节囊与韧带的完整

肌肉系统的动力平衡
急性损伤者：
人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘
产生轴向压力，且前臂旋后，加上外翻
应力，导致韧带损伤。
桡侧尺副韧带断裂→桡侧副韧带及
前后关节囊损伤→内侧副韧带前束→内
侧后束韧带及关节囊损伤→冠突、桡骨
小头骨折。
最后致肘关节向后外侧半脱位或完全脱
位。
肘关节不稳发生机制
 肘关节后脱位

临床表现

肘关节屈曲弹性固定
肘后空虚，且凹陷
肘部三点关系完全破坏
 影像学检查

X片：正，侧，斜位
并与健侧对照
内外翻应力检查

意义：关节间隙变化

CT：用于发现X片难以发现病变
 影像学检查
MRI：冠状位：斜冠状位用于显示内侧副

韧带，外侧副韧带，屈肌总肌腱，

矢状位：肱二、三头肌腱，鹰嘴，

鹰嘴窝

关节镜：肘关节内病变
 治疗原则

恢复肘关节的骨性解剖结构为基础，
韧带损伤的诊治

固定与早期活动关节

复发性肘关节脱位的韧带重建
治疗
手法复位
固定，屈肘90°
功能锻炼
 手术治疗方式——脱位伴骨折

鹰嘴骨折 切开复位，内固定
冠状突骨折 较大者 切开复位，内固定
桡骨头骨折 切开复位内固定
置换
 韧带损伤

单纯，急性，无骨折的肘关节脱位
保守治疗
急性，合并骨折的肘关节脱位
当骨折复位，内固定后应检查肘关节
稳定性
 案 例 报 告

案例1 桡骨头、冠状突、肱骨外上髁骨折，

内侧副韧带复合体及肱肌止点、前

方关节囊撕脱伴肘关节脱位
术前

术后
术后
肘关节康复

早期、定时、有限、主被动活动
案例2 肱骨内髁骨骺损伤伴肘关节脱位
案例3 肱骨内侧轴外伤缺失