LAPORAN JAGA

SENIN, 5 November 2018

Rahmania
KM. Alkindy
Desti Emiliani
Fitrah Afdhal
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 18 Penyengat Olak
MRS : 5 November 2018
 Anamnesis
Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanansejak 1 jam SMRS

RPS
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanansejak 1 jam SMRS. Luka timbul
akibat tergilas lori saat bekerja. Awalnya lori didorong dan akan melewati penurun-
an, karena rekan kerja tidak memegang lori dengan kuat, lori pun terlepas dan
melaju kencang dipenurunan dan menumbur pasien yang kebetulan sedang
melintasi jalur lori. Pasien pun terjatuh dan kaki kanannya tergilas lori. Pasien sege
-ra dibawa ke rumah sakit oleh rekan kerjanya.

RPD
Riwayat patah tulang sebelumnya (-), riwayat gangguan pembekuan darah (-),
riwayat HT (-), riwayat DM (-)

RPK
Riwayat HT (-) DM (-), gangguan pembekuan darah (-)
 Primary Survey
Status pasien : Alert
Airway & Cervical Control
Pasien bernafas spontan, suara nafas tambahan (-), jejas dileher (-)
-> Airway Clear
Breathing
Respiration Rate : 21x/menit, pergerakan dinding dada simetris, kesulitan bernafas (-),
Suara nafas vesikuler(+/+), Saturasi O2: 99%
-> Breathing clear
Circulation
Tekanan Darah : 110/70, HR: 64x/i. Akral hangat, CRT <2 detik. IV line terpasang, kateter
terpasang.
-> Evaluasi ulang -> clear
Dissability
GCS : 15, E=4 V=5 M=6, Kesadaran : Compos Mentis
Exposure
Tampak jejas di regio klavikular, krepitasi (+), Nyeri tekan (+)
Tampak open fracture pada 1/3 distal regio tibia disertai avulsi
Log roll : tidak ada kelainan
-> Lanjut secondary survey
Status Generalisata

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 E4V5M6
Tanda vital :
- Nadi : 64x/menit
- RR : 21x/menit
- Suhu : 36,6 C
- TD : 110/70 mmHg
- SpO2 : 99%
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, jejas (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC(+/+), racoon eyes (-),
pupil isokor
Hidung : deviasi septum (-), rinore (-/-)
Telinga : otore (-/-),
Mulut : Sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), jejas (-)
Pemeriksaan Fisik

Paru Abdomen
I = Simetris (+), jejas (+) regi supraclavicula I = Datar
r sinistra, sikatrik (-) P = Supel, nyeri tekan (-) kuadran kanan ba
P = Nyeri tekan (-), fremitus taktil ki=ka wah, nyeri tekan lepas (-), hepar, lien, ginjal ti
P = sonor (+) di seluruh lapangan paru dak teraba
A = vesikuler (+/+) ka=ki, rh (-/-), wh (-/-) P = timpani (+)
A = BU (+) normal

Jantung
I = Ictus cordis tidak terlihat
P = Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis sinistra
P = Batas jantung dbn
A = BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Extremitas Superior Dextra
•L =deformitas (-),
•F = akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif tidak terbatas, ROM dbn

Extremitas Superior Sinistra

•L =deformitas (-),
•F = akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif tidak terbatas, ROM dbn

Extremitas Inferior Dextra

•L =deformitas (+)
•F = akral dingin, CRT 3 detik
•M = ROM terbatas

Extremitas Inferior Sinistra

•L =deformitas (-),
•F = akral hangat, CRT < 2 detik
•M = gerakan aktif dan pasif tidak terbatas, ROM dbn
Status Lokalisata
DEXTRA SINISTRA

Tampak jejas di regio clavicular

Tampak fraktur terbuka di

regio tibialis anterior
Regio Clavicular
Look : Jejas (+), Deformitas (+)
Feel : Krepitasi (+), Nyeri tekan (+)
Move : shoulder movement terbatas
Regio tibialis anterior dextra
Look : Tampak open fractur pada regio tibialis anterior, deformitas (+), palor (+), Avulsi
Feel : akral dingin, crt 3 detik, Nyeri (+), parastersia (+)
Move : pergerakkan pedis dextra terbatas
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Nilai normal Hasil

WBC 4-10 x 109/L 13,82

RBC 3.5-5.5 1012/L 3,96

HGB 11-16 g/dL 11,8
HCT 35-50% 31,6
PLT 100-300 x 109/L 235

 GDS : 103 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang
Elektrolit
Nilai normal Hasil

Na 135-148 141,35

K 3,5-5,3 4,25
Cl 98-110 107,19
Ca 1,19-1,23 1,23

Faal Ginjal
Nilai normal Hasil

Ureum 15-39 mg/dl 26

Kreatinin 0,9-1,3 mg/dl 1,2

 Pemeriksaan Penunjang
Ro Thoraks
 Pemeriksaan Penunjang
Ro
 Pemeriksaan Penunjang
Ro
 Diagnosa
Crushed Injury os tibia et fibula dextra+closed fracture
os clavicula sinistra + Compartement Syndrome
Tatalaksana
Imobilisasi fraktur
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj Ceftriaxon 2x1g
Inj ATS
R/ OREF (untuk fr tibia fibula)
R/ ORIF (untuk fr clavicula)