脊柱结核的诊

治进展
四川大学华西医院骨科
方 跃
 骨与关节结核在我国仍为常见病，尤以
脊柱结核多见。自50年代开始结核病灶清除疗法
以来，已在我国广为普及，在技术上并不断有所
改进，新的抗结核药物的研制成功对提高脊柱结
核的疗效，扩大病灶清除疗法的应用范围，起到
重要作用。但从总的疗效来看，并发症仍较多，
有些问题有待继续探索改进，以期提高疗效。今
特对近10年来我国脊柱结核的诊断和治疗进展。
简要概括如下。
脊柱结核影像诊断的发展

X线照片在脊柱结核诊断方面有
其重要意义,它能明确病变的部位、范围、
程度以及椎旁脓肿的情况。但其分辩率、
对病变范围的揭示以及椎管内是否受累都
有较大的局限性。
 CT扫描分辩率高，能清晰显示病变
范围及普通X线片难以发现的一些问题。
其优点为：
1、易于发现松质骨死骨片和椎旁组织及腰大
肌影内的细小钙化。
2、显示脊柱结核病变突入椎管的范围及其狭
窄的程度。
3、明确椎间盘和椎体附件结构受累情况（椎间
盘破坏X线片早期难以显示）。
4、明确椎体前部轻微的破坏和椎体前缘浅在的
凹陷性缺损。
5、对脊柱结核分型有一定帮助（椎体型、前缘
型、附件型）。
6、CT导向可精确地提供穿刺活检的部位、深度、
安全可靠。缺点：有时与多发性骨髓瘤、
转
移瘤等鉴别比较困难。
 磁共振检查（MRI）其信号具有多种

成象参数，检查时能随意切取受检部位的横断、

冠状与矢状面断层图像，图像十分清晰，对鉴

别诊断和治疗方法的选择具有极大价值。
 脊柱结核椎间盘均破坏变窄，椎体破
坏位置多靠近椎间盘，主要原因：脓肿从前方
压迫硬膜囊和脊髓，少数为楔状变形的椎体。
脊柱转移瘤椎间盘均未受累，MR信号正常，压
迫硬膜囊和脊髓的原因为变形的椎体和硬膜囊
后方的硬膜外转移。由于脊柱结核和转移瘤均
有自已的特征性MIR表现，两者的诊断和鉴别
具有极大的价值。
 B超检查脊柱结核的椎旁或腰大
肌脓肿对确定手术指征、选择切口和术式
都有参考价值。B超声象图能确定脓肿的
有无、大小、位置、数目和脓肿的性质。
它能弥补X线片诊断的不足，为临床提供
可靠的依据，也有一定的指导意义。
 抗结核药物的治疗进展

脊柱结核是结核杆菌全身感染的局

部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗，

包括：全身治疗（休息、营养、一般支持疗

法）、局部制动、药物化疗及外科治疗等。
 化疗应遵从早期、规律、全程、

适量、联用的原则并强调全程督导。主要

抗痨药物有异烟肼（H）、利福平（R）、

链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇

（E）等。
 抗结核化学疗法（简称化疗）是
20世纪结核病领域中极为重要的发展和成
绩，脊柱结核手术前后合理化疗，是取得
良好疗效和避免病变复发的重要环节，但
合理化疗在治疗中的重要性尚未大家应有
的重视。
化疗方案分别为三个阶段

强化阶段：INH、SM、RFP、EMB等3-4种药为主。

项固阶段：INH、RFP为主。

维持阶段：INH为主。

每个阶段4-6个月，全程1-1.5年，中间
如有药物中毒反应，及时停药或改用另一种药。
缺点是疗程长，用药量多，病人常不易坚持。
 短期化疗费用低，用药时间短，病

人乐于接受，一旦短化失败，及时延长化疗

和手术，仍可望治愈。但短程化疗对脊柱结

核的远期疗效仍有待继续随访与观察。
 脊柱结核合并截瘫的治疗

脊柱结核合并截瘫均应早期手术

解除脊髓压迫，防止其发展为不可逆改变 ，

尽早病灶清除减压，中止病变进展，减少

椎体坏死及后凸畸形发生。
 脊柱结核晚发截瘫，主要原因为脊髓受
到来自前后两个方面的压迫，即病椎楔变形成骨
嵴，构成脊髓前方致压因素，手术应彻底切除压
迫脊髓的同嵴或纤维疤痕，避免震动和碰撞脊髓，
造成附加损伤。脊椎前外侧及脊椎侧方减压，可
在直视下去除一侧的致压物，一般骨刀很难绕过
硬膜切除病椎中央和对侧骨嵴和疤痕。晚发截瘫
减压术是一种风险大、预后差的抢救性手术，病
理基础了解与手术难度的安全解决。
 脊柱结核的手术治疗

脊柱稳定性维护与重建是远期疗效优
劣的关键。

现普遍认为应根据患者的具体病情制
定个体化的治疗方案。
 是否手术应参考以下方面：骨破坏的
部位及程度、脊柱畸形及稳定性情况、神经功
能受损严重度、病人免疫力及细菌的耐药性、
医院条件和技术等。对有神经功能受损、脊柱
畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者
应积极手术。同时他认为，病灶清除对伴受损，
有而药性的患者很有帮助。
 前路病灶清除、脊髓减压、植骨
融合术是治疗中、重度脊柱结核最常用的术
式，有时会出现骨块植骨床吸收、假关节形
成、骨块塌陷折断、矫正角丢失、后凸畸形
加重等问题，甚至可因植骨块移位压迫脊髓
引起严重并发症。
 大多数早期脊柱结核单用化疗疗效
是满意的，以后路内固定只是针对确有稳定
脊柱必要的患者。若椎体有明显破坏，后路
内固定而不行前路病灶清除、植骨重建固定
往往失败。
 在内固定方式的选择上多数学者主
张后路固定，认为前路固定内植物直接位于
病灶局部，有引起结核持续不愈、感染扩散
等危险，而后路固定虽需另行切口，手术时
间长、出血多、创伤大，但其避开了结核病
灶，似乎安全性要高。
 Oga从细菌粘附的角度探讨了脊柱结核
内固定的安全性问题。他指出生物材料相关感染
的原因和难治性在于细菌、体内细胞外基质可粘
附于材料表面形成一层生物膜，细菌得以逃避机
体免疫及抗菌药物的作用，从而造成感染持久不
愈。他用扫描电镜观察了结核杆菌对不锈钢片的
粘附情况，以表皮葡萄球菌为对照。发现后者可
分泌较多细胞外粘质并大量粘附于材料表面形成
厚的膜样物，而结核杆菌粘附极少，他认为结核
菌的这种性质可能是脊柱结核内固定较为安全的
原因之一。
 脊柱结核后凸畸形矫正

就诊较晚的脊柱结核中尉得多合并有
不同的后凸成角畸形，尤其儿童脊椎结核特别
是胸椎有3个或更多椎体严重破坏者，后期因
椎体及其附件骨骺生长不平衡多发生脊柱严重
的后突畸形。严重者可使胸廓变形，影响心肺
功能，有的还可引起晚发性截瘫。
多数学者设计改行双路并行矫正术，即前路椎
间大块植骨或椎体钉、人工椎体置换，后路行
哈氏棒、卢氏棒或椎弓根钉固定术。
脊柱结核术后复发的防治

脊柱结核术后病变一度治愈，
1年以后因某种原因，导致原病灶复活
谓之复发，复发率为1.28%-25%。多数
复发时间为2-3年。
术后复发的原因
1、脊柱稳定性的严重破坏，影响病椎之间骨
性融合；
2、病灶清除不彻底，残留病灶或隐匿病灶被
遗漏；
3、不合理的化疗，不能抑制和杀灭骨病灶内
的结核菌，从而促使复发
其次是

1、术后卧床时间短；

2、合并混合感染，如久治未愈的瘘管，可导

致硬化性骨髓炎，致手术不能彻底切除
病骨；

3、全身健康状况恶劣，直接影响病灶愈合，且

促使原病变复发。
 电视辅助胸腔镜技术的应用
90年代出现的电视辅助胸腔镜手术
（video2assisted thoracoscopic surgery,
VATS)具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、
符合美容要求等优点。很多学者将其应用到多种
胸椎疾病的诊治中，手术范围由病椎活检、胸椎
间盘摘除、胸椎畸形前方矫正等发展到椎体切除、
重建甚至内固定术。新近有学者将其应用于胸椎
结核的诊治中，取得满意疗效。VATS对胸椎结核
的诊治是一安全、有效的微创处理方法；采用扩
大操作通道技术，将胸腔镜和常规脊柱器械联合
使用，更利于手术操作。
 总结
总之，对脊柱结核应遵循综合治疗的
原则，化疗是整个治疗的基础，手术是重要的辅
助措施。就手术而言，彻底的病灶清除、充分的
脊髓压迫及良好的脊柱稳定性重建是应重视的三
个方面。内固定技术用于脊柱稳定性的重建，明
显提高了疗效，但在内固定指征的确定、方式的
选择、手术时机的判定等方面认识有待深入。
VATS用于胸椎结核的诊治其应用时间短、临床病
例少，手术适应证有待明确 ，疗效需进一步观
脊柱结核外科治疗进展

脊柱结核治疗：

1、全身治疗：休息、营养、一般支持疗
法

2、局部制动

3、药物化疗：早期、规律、全程、适量、

联合、全
程督导
4、手术治疗：

经典治疗：前路病灶清除，脊髓减压，
植骨融合，目前主张内固定技术用于脊柱
稳定性重建，术前充分准备，术中彻底清
除病灶，术后正规抗涝治疗是安全应用内
固定的基础。
（1）后路内固定：迅速消除症状，防止迟
发后突畸形，对于病史短，骨破坏轻，存
在严重脊柱不稳的患者行后路椎弓根系统
内固定是有益的。
（2）前路内固定：畸形矫正，脊柱稳定性维

护方面优于后路，但行前路手术面临前路固定

物直接作用于病灶局部，有引起结核持续不愈，

感染扩散的危险，术前应充分准备，正规抗痨