LAPORAN JAGA

Senin, 1 Oktober 2018

 Insert Text Here
Madya Dokter Muda
IGD Dhea Melia Putri

Bangsal anak Adryan Rachmi

Perinatologi Redha Melanda

PICU Nureliza

NICU Anggita Sifli Pakas

 Daftar pasien baru

No Nama Diagnosis

1. An. Yolanda/ pr/ 13 th/ DHF grade II

(pukul. 13.30 WIB)
Diare akut dengan dehidrasi ringan
2. An. Gilang/lk/2 th sedang
(14.30 WIB)

3. An. Syarifah Aini/ 2 tahun DSS

(22.00)
Diare akut dengan dehidrasi ringan
4. Umar/4,5 bulan sedang
(02.30)
• Nama : An. Gilang
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 2 Tahun
• No. MR : 129654
 Anamnesis
(Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien)

Keluhan utama :

Mencret sejak± 3 hari

sebelum masuk rumah
sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
Rawat

4 hari
3 hari
Awalnya demam sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Mencret sejak ± 3 hari SMRS .
Demam tidak disertai oleh Mencret sebanyak 5 kali
menggigil dan berkeringat, dan sehari,setiap mencret banyaknya ¼
demam tidak disertai oleh gelas, mencret tidak disertai lendir,
kejang tidak berdarah, awalnya berampas
namun lama-kelamaan hanya air
yang keluar, muntah sebanyak 5 kali
sehari berisi makanan, muntah
dialami setiap mencret.
 2 hari
2 hari SMRS pasien selalu merasa haus dan ingin minum
terus, nafsu makan menurun

1 hari
Pasien rewel dan gelisah
• Nyeri perut (+), Kembung (+) sejak 3 hari
SMRS
• BAK normal, jumlah dan warna urin biasa
 RPD

• riwayat penyakit yang

sama disangkal Riwayat kehamilan
& persalinan

Anak ke 2 dari 2
RPK bersaudara, lahir
spontan, cukup bulan,
ditolong bidan, BB
2700gr, PBL 35cm,
Riwayat keluarga langsung menangis
menderita kuat.
penyakit yang
sama disangkal
• Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usia
• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
dalam batas normal
Riwayat kebiasaan
• Pasien seorang anak laki-laki berumur 2 tahun
tinggal bersama orang tuanya. Orang tua
pasien mengaku anaknya sering tidak mau
mencuci tangan sebelum makan. Pasien juga
sering mengambil makanan yang sudah
terjatuh di lantai untuk di makan. Orang tua
pasien mengaku anaknya sedang aktif
bermain dan berjalan.
 RIWAYAT NUTRISI
• Pasien ASI ekslusif selama 6 bulan
• Pasien mengkonsumsi bubur pendamping asi dari umur 6 bulan sampai 1 tahun
• Pasien mengkonsumsi makanan keluarga sejak umur 1 tahun.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

• Pasien respon terhadap lingkungan, tersenyum, memainkan jari dan
mengangkat kepala saat umur1-3 bulan.
• Pasien dapat mengapai benda,, tengkurap, dan duduk saat umur 5-6
bulan.
• Pasien dapat berdiri berpegangan ke benda, bertepuk tangan, dan
memukul mainan dengan tangan saat umur 8- 10 bulan
• Pasien dapat berjalan saat umur 13 bulan.
• Saat ini pasien dapat berbicara beberapa kata.

W WW.THEMEGALLERY.COM
 Pemeriksaan umum
Kesadaran Composmentis Cooperatif
Keadaan umum Sakit sedang
Nadi 118x/menit, irama reguler
Suhu 36,5 ◦C
Pernafasan 23x/mnt
Tinggi badan 83cm
Berat badan 9kg
Keadaan gizi Gizi kurang perawakan normal
BB/U : -2, -3
TB/U : 0,-2
BB/TB : -2 - -3
Sianosis Tidak ada
Edema Tidak ada
Anemis Tidak ada
Ikterik Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Kulit Turgor kulit lambat

KGB Tidak teraba pembesaran KGB

Kepala Bulat, simetris,
Lingkar kepala 49 cm (normal standar nellhaus)
UUB sudah menutup
Rambut Hitam, tidak mudah rontok
Mata Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata cekung (+/+)
Telinga Tidak ditemukan kelainan

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada

Tenggorokan Tonsil T1-T1 tidak hiperemis

Faring tidak hiperemis
Gigi dan Mulut Mukosa bibir dan mulut kering

Leher Tidak ada peningkatan JVP dan kelenjar tiroid

 Pemeriksaan Fisik
Pulmo Ins : normochect, simetris
Pal : tidak dapat dinilai
Per : Sonor
Aul: Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Cor Ins : Ictus Cordis tidak terlihat
Pal : Ictus Teraba di LMCS RIC V
Per :- Batas kiri : RIC V sejajar linea midclavicula
sinistra 2 jari kearah medial
-Batas kanan : RIC IV linea sternalis dexstra
-Batas atas : RIC II linea parasternalis sinistra

Aul: Irama teratur, bising tidak ada

Abdomen Ins : Distensi tidak ada, perut tidak membuncit dan tidak
mencekung
Pal : hepar, lien tidak teraba, turgor kulit lambat
Per : Timpani
Aus : Bising usus (+) meningkat
 Pemeriksaan Fisik
Punggung Tidak di temukan kelainan
Alat kelamin Tidak ditemukan kelainan

Anus Colok dubur tidak dilakukan

Extremitas Akral hangat, perfusi baik
Refleks fisiologis +/+ normal
Refleks patologis negatif
Daftar masalah
1. Mencret
2. Muntah
3. Haus
4. Demam
Dx kerja : Diare akut dengan dehidrasi ringan -
sedang

DD : -
 Penatalaksanaan
1. Tatalaksana kegawatdaruratan

2. Tatalaksana nutrisi/dietetik
BB= 9 kg
9 kg I = 9 x100= 900
Diet : ML 900 Kkal
3. Tatalaksana medikamentosa
• IVFD Kaen 3 B 37,5 cc/jam
• Zinc syrup 1x 20 mg
• Paracetamol syr 3 x 1 Cth ( 5mg ) bila demam
• Oralit setiap kali mencret
4. Edukasi
• Tirah baring
• Banyak minum
• Cuci tangan sebelum makan
• Jaga kebersihan peralatan makan anak
Rencana
• Pasien dirawat di bangsal anak RSUD solok
dan diobservasi tanda vitalnya
TERIMA KASIH