Shizofrenija

Prof. Dr Slavica Đukić Dejanović

2018. godina
 Shizofrenija
 Psihotični mentalni poremećaj

 Karakteriše je širok spektar

mentalnih simptoma, koji
obuhvataju kompletnu ličnost,
mišljenje, emocije i ponašanje

 Hroničan tok

 Dezintegracija i dezorganizacija
ličnosti
 Shizofrenija kao klinički entitet
- istorijat

 1869. godine Emil Krepelin:

– psychosis maniaco - depressiva
– dementio praecox
 Krepelin: jedinstveni "morbogeni proces"

 1911. godine Eugen Blojler: naziv

shizofrenija(schizein - rascep, phrenos - duša)
 Blojler: grupa bolesti sa sličnom kliničkom slikom
 Epidemiologija
Javlja se u 1% opšte populacije

Ubraja se u deset vodećih uzroka invalidnosti u

svetu

Između 15 i 44 godina starosti, u periodu kada

se očekuje najveći lični razvoj i produktivnost
pojedinca
Nacionalni vodič dobre kliničke prakse za dijagnostikovanje i lečenje shizofrenije,
Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse,
Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Beograd, 2013.
 Povećan rizik od shizofrenije:
 Povezan sa sledećim sredinskim faktorima:
– Komplikovana trudnoća, porođaj i neonatalni period
– Odloženo uspostavljanje hoda i teškoće u neurološkom
razvoju
– Neadekvatni rani socijalni kontakti i poremećaji ponašanja u
detinjstvu
– Virusna infekcija majke u trudnoći i rođenje u zimskom
periodu
– Stepen urbanizacije

 Neurorazvojne teorije

 Hipoteza dva udara

 Multifaktorska etiopatogeneza
shizofrenije
Teorije:

 psihosocijalne
 genetske
 biohemijske i neurotransmiterske
 neuropatološke
 poremećaj neuralnih krugova, moždanog metabolizma i
elektrofiziologije mozga
 neuroendokrinološke
 imunski sistem
 Dopaminska hipoteza: simptomi shizofrenije su posledica
funkcionalne hiperaktivnosti dopaminskog sistema
 Akutna psihotična epizoda
- pozitivni sindrom

 Halucinacije

 Sumanute ideje proganjanja

 Socijalna deprivacija

 Pad radne efikasnosti i pogrešno tumačenje socijalnih

odnosa (sumanutost odnosa)
 Akutna psihotična epizoda
- izgled i ponašanje
 Izgled od običnog pa do krajnje upadljivog
 Neadekvatnost u društvu, nespretnost, zaokupljenost
sopstvenim mislima, povučenost i čudnovatost:
 sami sa sobom i smeju se, bez jasnog razloga
 izgledaju zbunjeno i uplašeno zbog onoga što im se dešava
 nemirni, bučni, agresivni i sve to mogu ispoljiti iznenada i
neočekivano
 povlače se iz društva, osamljuju, duge vremenske periode
provode ležeći nepomično, vidljivo zadubljeni u svoje misli i
sadržaje koje ih preplavljuju
 Akutna psihotična epizoda
- halucinacije
 Najčešće halucinacije su akustične, u obliku
„glasova“:
 imperativni (naredbodavni)
 nametnuti
 komentarišu postupke pacijenta
 dva ili više
 Mogu se javiti taktilne, olfaktivne i telesne
halucinacije i najčešće se njihovo postojanje tumači
sumanutostima
 Osećanje ekstremnog straha i anksioznosti
 Akutna psihotična epizoda
- raspoloženje

 Izmene se manifestuju na tri načina:

 promene raspoloženja u kojima dominiraju depresija,

ankisoznost, razdražljivost ili euforija
 zaravnjenje afekta (otupljenje, nivelacija), kao gubitak
ispoljavanja fine modulacije raspoloženja
 neadekvatnost afekta kroz psihopatološke fenomene
paratimija i paramimija, odnose se na disocijaciju emocija i
mišljenja, odnosno emocija i mimike
 Akutna psihotična epizoda
- govor i mišljenje
 Obično postoji poremećaj mišljenja po formi: blok misli (prestanak
formiranja misli), do potpuno nepovezanog mišljenja i govora usled
gubitka asocijacija („salate od reči“)
 Nejasni, nerazumljivi i sa terminima koji nemaju adekvatno značenje
 Zbog nemogućnosti shvatanja apstraktnih ideja, oboleli se služe
konkretnim mišljenjem
 Poremećaji mišljenja po sadržaju se odnose na pojavu sumanutosti na
bazi halucinatornog mehanizma nastanka:
 ideje proganjanja, odnosa, kontrole misli i ponašanja
 sumanutosti o nametanju misli ili pak „emitovanju“ misli
 Mišljenje shizofrenih karakteriše ideo-afektivna disocijacija
 Poremećaji volje
 Hipobulija: nedostatak energije i inicijative,
zapostavljanje lične higijene i higijene prostora u kome
boravi
 Katatoni fenomeni:
– „psihički jastuk“
– „voštana savitljivost“ (flexibilitas cerea)
– katatoni stupor: odsustvo komunikacije sa spoljnim svetom,
prekid uzimanja hrane
– katatona pomama: uzbuđenje, kada ruši sve pred sobom i
ispoljava visok nivo agresivnosti - urgentno stanje u
psihijatriji
 Kognitivne izmene u shizofreniji

 Pad ili umanjenje saznajnih funkcija

 Oštećene egzekutivnih funkcija, opažanja i

pamćenja

 Smanjen je i uvid u sopstveno stanje

 Shizofreni sindrom prema Blojleru
 "Sindrom 4A":
1. poremećaj Asocijacija
2. poremećaj Afektiviteta
3. Ambivalencija
4. Autizam

 Blojlerov autizam u shizofreniji:

• povlačenje iz realnosti sa dominacijom unutrašnjeg,
imaginarnog, bolesnog misaonog sveta
• prekid kontakata sa spoljnjim svetom i prodor ličnih želja,
strahovanja i bolesnih fantazija
• izmena relacija bolesnikovog ja i spoljašnjeg sveta
 Dečiji autizam – Kaner
 kvalitativno oštećene socijalnih interakcija deteta:
oštećene neverbalne interakcije, neuspeh u ravoju odnosa sa
vršnjacima, bez sponatanosti i uzvraćanja u emocionalnim
reakcijama

 kvalitativno oštećenje komunikacija: odložen ili potpuno

nerazvijen govor, stereotipna i repetitivna ili idiosinkratična
upotreba i značenje govora

 restriktivni, repetitivni i stereotipni obrasci ponašanja,

interesovanja i aktivnosti
 Dimenzije shizofrenije
- Nensi Andreasen

• халуцинације • дезорганизован • алогија

• сумануте идеје говор • афективна
• дезорганизовано заравњеност
• губитак понашање • одсуство спонтане
“его-граница” • неусклађеност вољне активности
афекта • поремећаји пажње
позитивна дезорганизована негативна
димензија + димензија
* димензија -
 Stubovi tretmana shizofrenije
- BIOPSIHOSOCIJALNI MODEL
 Lekovi (atipični antipsihotici) da se kupiraju simptomi
i prevenira relaps

 Psihosocijalne intervencije da se pacijentu i porodici

pomogne u savladavanju mentalnog problema

 Rehabilitacija pomaže pacijentu da se reintegriše i

ponovo radno angažuje

 Individualni pristup
Rossler W. Schizophrenia – Current Science and Clinical Practice, WPA, 2015
 Klinički tok shizofrenije
психотична
епизода
(прва и/или
поновљена)
преморбидна - ремисија
личност - опоравак

продромални хронична фаза

стадијум
 Prodromalni stadijum
 Promene u afektu:
– anksioznost, razdražljivost, depresija
 Promene u kogniciji:
– teškoće koncentracije i pamćenja
 Promene u mišljenju:
– intenzivna i iznenadna preokupacija
novim idejama (često neobičnog,
čudnog sadržaja), sumnjičavost,
nepoverljivost
 Opšte promene
– poremećaj spavanja i gubitak energije
 Društveno povlačenje i pad efikasnosti i
interesovanja u uobičajenim dnevnim
aktivnostima
Nađa M. Rano otkrivanje i tretman psihoza, 2011
Kriterijumi za postavljanje dijagnoze
shizofrenije
 Definisanje pouzdanih dijagnostičkih kriterijuma:
– Međunarodna klasifikacija bolesti i zdravstvenih
problema, 10. revizija (MKB-10), Svetska zdravstvena
organizacija, 1992. godina
– Dijagnostički i statistički priručnik, 5. revizija (Diagnostic
and Statistical Manual, 5th Edition - DSM-5), Američka
psihijatrijska asocijacija, 2013. godina

 Zasniva se na ciljanom i strukturiranom psihijatrijskom

razgovoru s bolesnikom i članovima njegove porodice
 MKB- 10: F20 Shizofrenija
Za dijagnozu je potreban
1 vrlo jasan simptom
(ili 2 ako su manje jasni)
iz grupa od a) do d):
ili da simptomi iz bar dve grupe
označenih pod e) do i) budu
jasno izraženi u periodu od
mesec dana ili duže:
a) eho fenomeni
b) sumanute ideje o uticaju
c) halucinatorni glasovi
d) sumanute ideje koje su neprimerene
e) halucinacije bilo kojeg modaliteta, uz
prolazne ili poluuobličene sumanute
ideje, bez jasnog afektivnog sadržaja,
ili ako se uporno javljaju
f) poremećaji mišljenja po formi
g) katatoni fenomeni
h) "negativni" simptomi
i) promena ličnog ponašanja
 Paranoidna shizofrenija (F20.0)
 Najčešći tip shizofrenije
 Počinje između tridesete i četrdesete godine života
 Kliničkom slikom dominiraju poremećaji mišljenja po
sadržaju, u vidu nesistematizovanih sumanutih ideja:
– proganjanja
– odnosa
– veličine
 Halucinacije: slušne, ali i cenestetske, olfaktivne i gustativne i
uglavnom prate sadržaje sumanutih ideja
 Oboljenje ima remitirajući karakter i relativno blag, ali ipak
progresivni tok, tako da fasada ličnosti ostaje dugo očuvana
 Lečenje je uglavnom prognostički dobro
 Hebefrena shizofrenija (F20.1)
(hebos- dečko, phrenos- duša)
 Obično počinje u pubertetu ili ranoj adolescenciji, najkasnije do 25.
godine života, bolest ima progredirajući tok i brzo dovodi do
dezintegracije i propadanja ličnosti
 Izražena je regresija sa dezinhibiranim i neorganizovanim ponašanjem,
zbog čega se naziva i dezorganizovani tip shizofrenije
 Javljaju se:
– poremećaji mišljenja, kako po sadržaju tako i po formi
– halucinacije i sumanute ideje, koje su dezorganizovane i bizarne
 Ponašanje je krajnje upadljivo, detinjasto, neodgovorno, obesno,
manirovano, postoji sklonost ka neumesnim šalama i preokupacija
filozofskim temama
 Katatona shizofrenija (F20.2)

 Počinje između dvadesete i tridesete godine života, naglo

 Katatoni fenomeni dominantni

 Sve se ređe javlja na našim prostorima, česta je u Africi i Aziji, a

ima remitirajući tok

 Faze stabilizacije, odnosno remisije, po pravilu su dobre, pa je i

prognoza relativno povoljna
 Rezidualna shizofrenija (F20.5)
 Rezidue: ublaženi shizofreni simptomi, koji su u okviru
hroničnog stadijuma razvoja shizofrenije izgubili intezitet
kliničkog ispoljavanja

 Halucinacije i sumanute ideje ne utiču značajno na ponašanje i

komunikaciju sa okolinom, jer se emocionalno reagovanje na njih
odlikuje osiromašenjem afektivne sfere

 Ponašanje je upadljivo za okolinu, ali je bitnije ne remeti i zato je

tolerisano u društvu
 Jednostavna shizofrenija (F20.6)
 Postepen, podmukao početak, u periodu adolescencije
 Progresivnog je toka i dovodi do osiromašenja i propadanja
(opustošenja) ličnosti, zbog čega se smatra jednim od najtežih
oblika shizofrenije
 Kliničkom slikom dominiraju negativni simptomi, pozitivni se
javljuju, ali nisu izraženi
 Progresija bolesti vrlo brzo dovodi do afektivne tuposti i atimije
(nivelisan afekt), do gubitka vitalnih dinamizama, odnosno
razvija se atimohormični sindrom, koji je za ovaj oblik
shizofrenije najkarakterističniji
 Pacijent se povlači od spoljnjeg sveta, ne ostvarujući
komunikaciju ni sa svojim najbližim
Diferencijalno- dijagnostičke nedoumice
 Shizoafektivni poremećaj: istovremeno postojanje simptoma
shizofrenije i kliničkih znakova manije odnosno depresije: bipolarni
(pored maničnih ima i depresivne faze) i depresivni tip
 Akutni psihotični poremećaj sličan shizofreniji: akutni početak,
tipični znaci shizofrenije, koji nastaju posle produženog stresa, pre
početka bolesti
 Shizotipalni poremećaj: ekscentrično ponašanje, poremećaj
mišljenja i afekta, slično onome koje se viđa u shizofreniji, ali ne tako
karakteristično kao u samoj shizofreniji, klinička slika i tok slični su
kao kod poremećaja ličnosti
 Adolescentna kriza: kvantitativne i kvalitativne razlike, duže
praćenje kako bi se izbegla stigmatizacija
 Savremene mogućnosti farmakološkog tretmana
shizofrenije
XEPLION
Flufenazin (paliperidon
Rispolept
DEPO palmitat),
CONSTA,
Haloperidol aripiprazol
Olanzapin
DEPO – dugodelujuća
pamoat
injekcija

klasični antipsihotici atipični antipsihotici

prefarmakološka era
(prva generacija) (druga generacija)

1952 1960-te 1980-te 1990-te 2000-te

hlorpromazin klozapin
rezerpin
haloperidol
flufenazin
tioridazin risperidon paliperidon
loksapin olanzapin aripiprazol
tiotiksen kvetiapin iloperidon
perfenazin ziprazidon lurasidon
asenapin

Nasrallah & Smeltzer. Contemporary Diagnosis and Management of Schizophrenia.

Handbooks in Healthcare: First Edition; 2011
 Farmakoterapija shizofrenije
 Tipični i atipični antipsihotici: suština efikasnosti antipsihotika
se zasniva na antagonističkom delovanju na dopaminergičke
receptore, kako postsinaptičke, tako i presinaptičke, na koji način se
utiče na aktivnost dopaminergičkog sistema
 Komplijansa
 Formulacije leka: solucija, tablete, sa postepenim oslobađanjem,
depo preparati
 Oralna ili parenteralna upotreba
 Neželjena dejstva:
– tipični antipsihotici: ekstrapiramidalni sindrom
– atpični antipsihotici: metabolički sindrom
 Hospitalizacija – dnevna bolnica - ambulanta
 Smernice u lečenju shizofrenije
antipsihoticima
 Precizno odrediti simptomatologiju kako bi se odabrao
najefikasniji antipsihotik
 Uzeti podrobne anamnestičke podatke vezane za prethodna
iskustva uzimanja određenih lekova
 Terapiju sprovoditi najmanje 4-6 nedelja, kako bi se mogao
utvrditi pravi efekat lečenja
 Ne preporučuje se kombinacija dva ili više antipsihotika
 Doza održavanja u lečenju shizofrenije je značajno manja od one
koja se primenjuje tokom intenzivnog lečenja
 Ciljevi terapije i njihov učinak u
shizofreniji

- континуитет - здравље и
терапије задовољство
remisija - побољшање у дугорочна
- запослење
simptoma функционисању подношљивост
- социјална - квалитет
интеграција живота

kratkoročno dugoročno

Nasrallah et al. Psychiatr Serv 2005;56:273-282

“Recreation”, Thomas Windisch
Manicomio di Anime, Italy, 2015