Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
Sundural hematom dan Fraktur basis cranii
Disusun Oleh:
Dokter pembimbing
dr. Fadhil Sp.BS
IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. AJ
Umur 26 tahun
Jenis kelamin Laki – Laki
Status perkawinan Belum menikah
Pekerjaan -
Alamat Tanah serai, Tambora, Jakarta barat
Agama Islam
Dikirim oleh Sendiri
No CM 01336167
Dirawat di ruang Ruang SOKA
Tanggal masuk 20 Februari 2018
Tanggal keluar -
Keluhan Utama
• Keluarga pasien mengatakan pasien memberontak saat tiba di IGD. Kepala pasien
mengalami luka robek dan perdarahan (+). Nyeri kepala hebat dirasakan pasien,
Mual (+), muntah (+).Mata kiri bengkak dan menghitam namun gangguan
penglihatan tidak diketahui oleh pasien. Kejang disangkal.
Riwayat Penyakit Sekarang
• baik
Leher
• Jantung : BJ I-II murni reguler, mur - mur (-),
gallop (-)
• Paru : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-
Thorax
Abdomen
N.III
N. IV (Trokhlearis) N. V (Trigeminus): N. VI (Abduscens)
(Oculomotorius):
: DBN DBN : DBN
DBN
N. VIII
(Vestibulochoclea N. IX
N. VII (Facialis) N. X (Vagus) :
ris) (Glossofaringeus)
:DBN DBN
:DBN
:tidak dilakukan
N. XII
N. XI (Assesorius)
(Hipoglossus)
:DBN
:DBN
Sistem Motorik
Kekuatan
Tonus :
Normotonus • 5555 5555
• 5555 5555
SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
STATUS LOKALIS
Kepala
Jejas di daerah bagian dahi ukuran 3cmx 2cm
Wajah
Tampak luka lecet di pipi kiri 5cm x 2cm
Tampak luka lecet di daerah pipi kanan ukuran 3cm x 2 cm
Tampak luka lecet di dagu ukuran 3x 2 cm
Mata
Tampak hematom palpebra kanan seperti Racoons Eyes
Extremitas
Bahu kanan tampak deformitas, nyeri pada saat digerakkan
Kaki : Tampak luka robek di pedis sinistra ukuran 5x2 cm
Hasil Laboratorium
Darah Rutin
• Hb : 13,2 gr/dL
• Leukosit : 23.240 /mm3
• Trombosit : 195.400 /mm3
Elektrolit
• Kalium : 2,5
Gula Darah
• GDS : 235 mg/dL
RESUME
saat tiba di IGD. Nyeri kepala hebat dirasakan pasien, Mual (+),
tidak dapat digerakkan dan berasa nyeri. Telapak kaki pasien robek
dan berdarah
DIAGNOSA KERJA
Subdural Hematom
Fraktur clavicula 1/3 distal kanan
Contusio temporo parietal sinistra
Hiperglikemia reaktif
Hipokalemia
PENATALAKSANAAN