VENTILATOR ASSOCIATED

PNEUMONIA IN MAJOR
PAEDIATRIC BURNS

Oleh:
Kenny Darmaliputra
1202006077

Pembimbing:
Dr. dr. Nyoman Putu Riasa, Sp.BP-
RE(K)

DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2016
 Di Afrika Selatan -> penyebab trauma fatal pada anak di
Luka Bakar bawah 4 tahun

6 dari 10000 anak

15 dari 10000 bayi

menekan sistem imun 3/4 kematian akibat luka bakar berat disebabkan oleh
infeksi-> infeksi pada luka, sepsis, pneumonia, infeksi
saluran kemih (infeksi nasokomial)
Pneumonia

Atelektasis dan pneumonia hipostatik akibat

perubahan ventilasi dan penurunan ekspansi paru
trauma inhalasi
pada pasien dengan luka bakar pada dada atau
abdominal

Resiko aspirasi -> airway suctioning

(endotracheal)
 Penggunaan
ventilator jangka VAP Ada fokal infiltrat >48
jam setelah
panjang menggunakan ventilator

sebagian besar kasus infeksi yang dialami pasien anak

Penelitian di Eropa
di ruang PICU adalah VAP

Prevalensi kejadian pneumonia

nasokomial di ICU mulai dari 10-65% dan
angka mortalitas melampaui 25%

Mereka yang mengalami VAP dua kali lebih

mungkin mengalami kematian dibandingkan
yang tidak mengalami VAP, organismenya
lebih resisten terhadap terapi dan pasien
lebih lama dirawat di IC
Lokasi -> Red Cross War Memorial’s Children
Hospital, Cape Town, Afrika Selatan
Sumber data -> rekam medis pasien anak dengan luka
bakar selama periode 5 tahun (Januari 2005 – Desember
2009)

Kriteria Inklusi: Kriteria Eksklusi:

• Pasien luka bakar di • Catatan medis tidak
PICU yang menggunakan lengkap
ventilator periode • Menggunakan ventilator
Januari 2005 - Desember <48 jam
2009
 Data pasien: detail demografis, etiologi luka bakar, luas luka
bakar, ada tidaknya trauma inhalasi, insiden pneumonia,
insiden VAP (diagnosis sesuai rekam medis, tidak
memperhatikan metode diagnosis), spesimen mikrobiologi,
metode pengumpulan spesimen mikrobio, durasi penggunaan
mesin ventilator, lama dirawat di ICU, dan mortalitas
 16 dieksklusi
108 pasien (5 tdk lengkap
luka bakar + 11 <48 jam) 40 pasien tidak
yang ada pneumonia 41 episode VAP
terventilasi 92 pasien
terventilasi >48 pada 37 pasien
jam 59 episode
pneumonia 18 episode
pada 52 pasien pneumonia
(bukan VAP)
pada 15 pasien
Total 92 pasien 59% laki-laki (n=54) Rata-rata umur
3,5 tahun
41% perempuan (n=38)

Rata-rata luas daerah Sebanyak 66 pasien

tubuh yang mengalami (72%) membutuhkan
luka bakar= 30% tindakan eskaratomi
 Kontak,
eletrikal,
mekanik
Scald 4%
33% Flame burn
63%

• Scald injuries-> rata2 usia

20 pasien mengalami
1,63 tahun
trauma inhalasi (22%)
• Flame burn -> rata2 usia 5,12
tahun
 15 pasien bukan VAP
57% pasien (n=52) yang
menderita pneumonia
37 pasien memenuhi
Total 92 pasien
kriteria VAP
43% pasien (n=40) tidak
menderita pneumonia

Kejadian VAP pada studi ini

adalah 30 per 1000 hari
ventilator
 Pasien dengan
Lainnya (n = Signifikan
VAP (n= 37)
55) (P<0.05)
(41 episode)
Lama *
penggunaan 11,2 8
ventilator
Lama dirawat 15,4 hari 7,4 days *
Theatre visits 6,5 5
Luas area
31% 28%
luka bakar
Tingkat *
8 (21,6%) 8 (14,5%)
kematian
Organisme yang Organisme yang ditemukan pada
ditemukan pada kultur kultur pasien lainnya dengan
pasien dengan VAP pneumonia (biasanya onset awal)
Streptococcus pneumoniae (13)
Acinetobacter spp (13) Haemophilus influenza (7)
Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa (5)
(9) Klebsiella pneumoniae (4)
Staphylococcus aureus (9) Moraxella catarrhalis (4)
Streptococcus pneumoniae Viruses (2)
(7) Acinetobacter spp (1)
Total 75 Tuberculosis (1)
organisme
 63% pasien (n=10) flame
burns

25% pasien (n=4) scalds

Total 16 pasien
meninggal (rata-rata luas
luka bakar 46,8%)
1 pasien luka bakar
listrik

1 pasien luka bakar

kimia

Secara signifikan berbeda dengan rata-rata luas luka

bakar pada keseluruhan kelompok, yakni 30% (p<0,05)
Pasien luka bakar anak kebanyakan meninggal dalam perawatan
intensif akibat komplikasi infeksi luka bakar atau pneumonia.

Korban luka bakar memiliki resiko tertinggi -> kejadian VAP pada
pasien luka bakar lebih dari 22 per 1000 hari ventilator, lebih dari
2x lipat dibandingkan studi kohort bedah atau medis

Kejadian VAP pada studi ini adalah 30 per 1000 hari ventilator
Faktor
1. Intubasi (terutama saat
emergensi)
2. Cutaneous thermal injury
3. Prolonged ventilation
4. Trauma inhalasi
5. Transport out of ICU (e.g.
theatre)
6. Transfusi darah
Mekanisme
Bypass glottis barrier; pooling, leak of and
inability to clear secretions
Bacterial Reservoir; systemic inflammation;
immunosuppression
Sustained micro-aspiration; secretions;
reintubation
Direct injury; exudate formation; poor
mucociliary clearance; reduced lung
compliance; ARDS; prolonged ventilation;
Reintubation; bacterial translocation
Immunosuppression
 0 1 2
Leukosit (109/l) 4 - 11 <4 >11
Sekresi trakea Tidak ada Non-purulent Purulent
Oksigenasi
>240 <240
(PaO2/FiO2)
Tidak ada Diffuse or Localised
Chest X Ray
infiltrat patchy infiltrate
Aspirasi trakea <103 103 – 1003 >1003
Suhu tubuh 36,1 – 38,4 38.4 – 38.9 >39; <36

Skor CPIS >6 -> VAP

 • Besarnya luka bakar
Penggunaan • Pembengkakkan signifikan pada
intubasi pada wajah/servikal
pasien luka bakar • Trauma inhalasi bawah laring
• Kerusakan jalan nafas
Strategi pencegahan
1. Mengurangi durasi penggunaan ventilator
2. Postpyloric feeding
3. Oral Hygiene dengan Chlorhexidine
4. Mengurangi transfusi
5. Elevasi kepala
6. Selective decontamination of the GIT
7. Faktor staf – kebersihan diri dan tangan perawat
8. Silver endotrakeal tube and continuous aspiration
 Terlambat memulai Morbiditas dan mortalitas
antibotik yang tepat meningkat

Pneumonia onset awal-> community acquired-> Streptococcus

pneumonia & Haemophilus influenzae-> cederung mempan terhadap
antibiotik

VAP onset akhir-> Acinetobacter Baumanii, Pseudomonas aeruginosa,

Stapylococci dan bakteri gram negatif

Pemberian antibiotik empiris harus diberikan <48 jam karena tidak

meningkatkan resistensi terhadap antibiotik

Antibiotik Ertapenam(HAP) + vancomycin(staphylococcus)

Gejala klinis menghilang; 15-18 hari

 Suspek VAP

Ambil sampel saluran

nafas bawah untuk kultur

Mulai terapi
antibiotik empiris

Hari ke 2-3: cek kultur

dan nilai respon klinis

Perbaikan klinis

Ya Tidak

Kultur Kultur Kultur

negatif Kultur positif
positif negatif

Tingkatkan Atur terapi,

cari patogen Cari patogen
dosis atau Pertimbangkan lain,diagnosa,
rawat 7 hari lain, diagnosa,
hentikan komplikasi, komplikasi,
dan periksa tibiotik atau lokasi
lagi atau lokasi
infeksi infeksi
– Pasien dengan luka bakar mayor sangat rentan untuk terkena
pneumonia, terutama kasus Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
– Faktor-faktor yang berpengaruh pada terjadinya VAP adalah trauma
inhalasi, durasi ventilasi, serta tipe dan ukuran dari luka bakar
– Strategi pencegahan secara preventif harus dilakukan dan beberapa
protokol dalam mendiagnosis dan menangani VAP harus ditetapkan
– Kriteria klinis, gambaran radiologi dan bronchoalveolar lavage harus
digunakan untuk menemukan organism penyebab VAP dan sesegera
mungkin harus diberikan terapi antibiotika empiris spektrum luas
TERIMA KASIH