JOURNAL READING

Ketogenic diet treatment for pediatric

super-refractory status epilepticus : Data from a
Phoenix Children’s Hospital in United States
oleh:
Siti Dewi Ambarwati
201710401011128

pembimbing:
dr. Taufik R. Sudjanadiwirja, Sp.A,D.FM

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RS BHAYANGKARA KEDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
Abstrak
Purpose: We aimed to study whether ketogenic diet (KD) therapy leads to
resolution of super-refractory status epilepticus in pediatric patients without
significant harm.
Method: A retrospective review was performed at Phoenix Children’s Hospital on
patients with super-refractory status epilepticus undergoing ketogenic diet therapy
from 2011 to 2015.
Results: Ten children with super-refractory status epilepticus, ages 2–16 years,
were identified. 4/10 patientshad immune mediated encephalitis, including
Rasmussen encephalitis, anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis, and post-
infectious mycoplasma encephalitis. Other etiologies included Lennox Gastaut
Syndrome, non-ketotic hyperglycinemia, PCDH19 and GABRG2 genetic epilepsy, New
Onset Refractory Status Epilepticus, and Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome.
4/10 patients’ EEG features suggested focal with status epilepticus, and 6/10
suggested generalized with status epilepticus. Median hospital length was 61 days
and median ICU length was 27 days. The median number of antiepileptic
medications prior to diet initiation was 3.0 drugs, and the median after ketogenic
diet treatment was 3.5 drugs. Median duration of status epilepticus prior to KD
was 18 days. 9/10 patients had resolution of super-refractory status epilepticus in
a median of 7 days after diet initiation. 8/9 patients were weaned off anesthesia
within 15 days of diet initiation, and within 1 day of achieving ketonuria. 1/10
patients experienced side effects on the diet requiring supplementation.
Conclusion: Most patients achieved resolution of status epilepticus on KD therapy,
suggesting it could be an effective therapy that can be utilized early in the
treatment of children with super refractory status epilepticus.
 introduction
• Super-Refractory Status Epilepticus (SRSE) didefinisikan sebagai
status epilepticus (SE) berlanjut setidaknya 24 jam setelah inisiasi
obat anestesi umum, termasuk kasus di mana SE muncul kembali
dengan pengurangan anestesi [1]. Ini membedakan dari refraktori
status epilepticus (RSE) oleh kegagalan SE untuk menyelesaikan
dengan anestesi. SRSE dikaitkan dengan berbagai etiologi dan
membawa a risiko tinggi morbiditas dan mortalitas [2]. Diet
ketogenik (KD) adalah lemak tinggi, rendah karbohidrat, diet protein
mencukupi yang meniru keadaan puasa, dan efektif pada beberapa
anak dengan epilepsi yang sulit dipecahkan [1,3-5]. Sejumlah
serangkaian kasus pediatrik hingga 9 pasien dengan RSE atau SRSE
telah dilaporkan dengan keefektifan variabel [7–10,12]. Di lembaga
tunggal ini seri kasus, kami menyelidiki penggunaan KD untuk 10
anak dengan SRSE, dan menjelajahi apakah terapi ini dapat efektif
dan aman
 Materialo dan method
The Institutional Review Board di Rumah Sakit Anak Phoenix menyetujui penelitian ini.
Tinjauan kasus retrospektif dilakukan pada pasien di Rumah Sakit Anak Phoenix antara
usia 0–18 tahun didiagnosis dengan SRSE dan diobati dengan KD antara 2011 dan
2015. SRSE diklasifikasikan sebagai SE berlanjut selama setidaknya 24 jam setelah
inisiasi anestesi umum (barbiturat dosis tinggi, dosis menengah tinggi azolam atau
ketamine), termasuk kasus-kasus di mana SE muncul kembali pengurangan anestesi.
Data yang diperoleh termasuk demografi pasien, yang mendasari kondisi, lama rawat
inap dan rawat ICU, EEG saat inisiasi KD, durasi SE sebelum KD, jumlah obat
antiepilepsi (AED) yang digunakan sebelum status epileptikus dan selama KD, nomor
dan durasi agen anestesi, intervensi alternatif yang digunakan untuk SE selama KD,
rumus KD, jenis KD, rasio KD, durasi KD, kehadiran keton, dan efek samping KD
(ketidakseimbangan elektrolit, asidosis, dll.). Data juga termasuk resolusi SE, disposisi,
terapi KD di disposisi dan tindak lanjut, dan beban kejang paling baru mengikuti.
Resolusi SRSE ditentukan oleh tidak adanya kejang electrographic atau kejang setelah
penghentian anestesi. Data dikonfirmasi oleh review catatan dokter dan hasil
laboratorium. Berarti, median, dan rentang interkuartil (IQR) dihitung untuk variabel
dan proporsi kontinyu untuk variabel kategori. Hasil utama yang digunakan untuk
menunjukkan manfaat KD adalah proporsi pasien yang mencapai resolusi SE setelah
KD inisiasi. Hasil sekunder termasuk proporsi pasien disetrum dari anestesi dalam satu
hari untuk mencapai ketonuria, dan proporsi pasien yang disapih dari anestesi dalam
waktu 15 hari Inisiasi KD. Hasil yang menunjukkan bahaya termasuk terkait KD efek
samping
 theory
• Pertanyaan penelitian utama adalah apakah
KD mengarah ke resolusi SRSE pada pasien
anak.
 4. Hasil
•
4.1. Karakteristik klinis
• Sepuluh pasien anak di Rumah Sakit Anak Phoenix adalah diobati dengan KD untuk SRSE
[Tabel 1]. Empat pasien adalah perempuan dan enam pasien adalah laki-laki. Usia berkisar
antara 2–16 tahun (median 8; IQR 3.9–14.0; mean 8.7 5.4). Lima pasien (50%) memiliki
diagnosis epilepsi sebelum rawat inap, dan 3/5 pasien (60%) memiliki etiologi yang diketahui.
4/10 pasien (40%) adalah didiagnosis dengan ensefalitis yang dimediasi imun (satu dengan
Ras- mussen encephalitis, satu dengan mycoplasma pasca infeksi ensefalitis, dan dua dengan
reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA-R) ensefalitis tanpa sumber onkogenik). Pasien dengan
Rasmussen ensefalitis didiagnosis setelah masuk dengan SRSE, dan operasi tidak dianggap
diberikan keterlibatan bilateral. 1/10 pasien (10%) memiliki epilepsi etiologi metabolik (non-
hiperglikinemia ketotik). 1/10 pasien (20%) memiliki genetik yang diketahui epilepsi (mutasi
ke PCDH19 dan GABRG2). 2/10 pasien (20%) memiliki Sindrom Epilepsi Infeksi Terkait Febrile
(FIRES) dan 1/10 pasien (10%) memiliki Status Refractory Onset Baru Epileptikus (NORSE).
4/10 pasien (40%) memiliki fitur EEG sugestif dari SRSE fokal, sedangkan 6/10 pasien (60%)
memiliki fitur SRSE umum. Panjang rumah sakit berkisar dari 7 hingga 188 hari (median 61,0;
IQR 36,8–101,8; mean 74,5 54,7) dan ICU panjangnya berkisar antara 3 hingga 120 hari
(median 27,0; IQR 23,0-50,5; rata-rata 39,0 32,7). Semua pasien dalam SRSE sebelum inisiasi
KD untuk 1–45 hari (median 18.0; IQR 8.5–27.3; rata-rata 20.4 15.5). Jumlah AED yang
digunakan sebelum status epilepticus berkisar dari 1 6 obat (median 3.0; IQR 1,5-4,0; mean
3,1 1,7). Jumlah agen anestesi yang digunakan sebelum KD berkisar dari 1 hingga 3 agen
(median 2,0; IQR 2,0-2,8; rerata 2,2 0,6). 1/10 pasien (10%) memiliki VNS ditempatkan 14 hari
sebelum pengobatan KD
4.2. Inisiasi diet ketogenik
Semua pasien memiliki pemeriksaan laboratorium dasar
termasuk serum karnitin, asam laktat, asam piruvat, asam
lemak, kimia, lipid, elektrolit, hitung darah lengkap, dan
vitamin A, D, E dan K tingkat. Ini dievaluasi oleh ahli saraf
sebelum inisiasi KD. Semua pasien ditempatkan pada
formula KetoCal (Nutricia1). 9 / 10 pasien (90%)
ditempatkan pada rasio KD 4: 1 (gemuk ke Karbohidrat
dan protein gram) dan 1/10 pasien (10%) adalah
ditempatkan pada rasio 5: 1. 9/10 pasien (90%)
menerima diet melalui
feed enteral, dan 1/10 pasien (10%) menerima diet
melalui total nutrisi orang tua dan intralipid (TPN / IL).
Rumus KD adalah dimulai pada 50% dari tunjangan diet
yang direkomendasikan selama 20 jam / hari, dan
peningkatan asupan kalori 10% dititrasi setiap hari
anestesi diruncingkan. Elektrolit, gas darah arteri, dan
setiap hari keton urin diperiksa selama terapi KD.

4.3. Pengeluaran utama 9/10 pasien mencapai resolusi

SRSE, terjadi 1–19 hari (median 7.0; IQR 7.0; mean 7.9
6.1) setelah inisiasi KD (Tabel 2)
4.4. Hasil sekunder
8/9 pasien dengan resolusi SRSE disapih dari anestesi dalam waktu 15 hari
dari inisiasi KD (median 5.5; IQR 0,75-9,0; rata-rata) 5,6 5.3), dan dalam satu
hari mencapai ketonuria. Satu pasien diperlukan 44 hari untuk disapih dari
anestesi setelah inisiasi KD. Waktu untuk ketonuria berkisar antara 0 hingga
13 hari (median 5.5; IQR 2.0– 8,0; berarti 5.9 3.8), dengan pasien yang
menerima TPN / IL KD yang membutuhkan durasi terlama. Satu pasien
memiliki stimulator saraf vagal (VNS) diaktifkan empat hari setelah inisiasi KD
dan disapih anestesi pada hari berikutnya. Empat pasien dengan kekebalan
tubuh ensefalitis termediasi menerima terapi imunosupresif
(metilprednisolon, imunoglobulin intravena, ACTH, dan / atau pertukaran
plasma) sebelum dan selama terapi KD. Satu pasien dengan NMDA-R
ensefalitis mencapai resolusi SRSE tanpa mencapai ketonuria. Satu pasien
yang menerima KD melalui TPN / IL adalah dialihkan ke umpan KD enteral
setelah resolusi SRSE. Semua pasien mencapai resolusi SRSE dibuang ke unit
rehabilitasi.
Satu pasien gagal mencapai resolusi SRSE meskipun 3+ ketonuria, dan meninggal di
rumah perawatan. 9/10 pasien (90%) tidak memiliki sisi efek dengan KD. Satu pasien
mengalami efek samping termasuk ketoasidosis, hipofosfatemia, dan hipokalemia
dikoreksi dengan suplementasi bikarbonat dan elektrolit. Itu jumlah AED yang
digunakan saat pulang dari rumah sakit berkisar antara 3 hingga 5 obat-obatan
(median 3,5; IQR 3,0-4,0; rata-rata 3,6 0,7). Di antara pasien yang selamat, 8/9 (89%)
pasien secara teratur diikuti di klinik neurologi rawat jalan, dan 1/9 (11%) hilang
mengikuti. Durasi tindak lanjut dari waktu pulang dari mulai 1 hingga 39 bulan
(median 17,5; IQR 11,0–32,5; mean 19,3 14,6). Di antara yang diikuti, 5/8 (62,5%)
tetap dengan keras kepala epilepsi, mulai dari 1 kejang per minggu hingga 10 kali
kejang harian. 5 / 8 pasien (50%) tetap di KD pada kunjungan klinik terbaru mereka,
semuanya di antaranya tidak menggunakan terapi KD sebelum SRSE. Empat dari
sembilan pasien yang bertahan hidup (44%) meruncing KD semua memiliki kekebalan
yang dimediasi ensefalitis, tiga di antaranya dikurangi dari terapi KD sebelumnya debit
rumah sakit. Ketiga pasien itu tidak mengalami kemajuan epilepsi yang sulit
dipecahkan, dan pasien yang tersisa dengan imun encephalitis termediasi (Rasmussen
encephalitis) dihentikan dari terapi KD satu tahun setelah pulang.
5. Diskusi Dalam pengalaman kami, sebagian besar pasien
kami (90%) memiliki resolusi SRSE dengan terapi KD, dan
terapi ditoleransi dengan baik efek samping minimal.
Penggunaan KD sebagai pengobatan untuk RSE telah
dilaporkan. Beberapa kelompok telah melaporkan pada anak-
anak dengan RSE diobati dengan KD, di antaranya banyak yang
mendapat tanggapan resmi [6-9]. Sembilan anak-anak dengan
RSE sekunder untuk KEBAKARAN telah dilaporkan, di
antaranya tujuh memiliki resolusi SE dalam empat hari
pengobatan [10]. Dengan menghormati SRSE, serangkaian 10
pasien dewasa dilaporkan [11]. 9/10 pasien memiliki resolusi
SE dalam rata-rata tiga hari setelah inisiasi KD, resolusi kejang
terjadi pada 7/10 pasien dalam satu minggu inisiasi KD, dan
satu-satunya pasien yang tidak
Resolusi SRSE gagal mencapai ketosis. Serangkaian pediatrik adalah melaporkan empat anak dengan
SRSE diobati dengan KD, di antaranya semua disapih dari anestesi dengan kejang sisa variabel beban
[12]. Penelitian kami dibatasi oleh sifat retrospektifnya, sampel kecil ukuran, kurangnya akuisisi yang
konsisten dari serum beta-hydroxybu- tingkat tyrate, dan penggunaan agen lain secara bersamaan
sementara KD dimanfaatkan. Pada beberapa pasien yang menerima terapi bersamaan diarahkan pada
diagnosis yang mendasari, resolusi SRSE tidak bisa langsung dikaitkan dengan KD. Diperlukan uji coba
prospektif langsung menghubungkan keefektifan KD ke SRSE, mengidentifikasi prediktor tanggapan
pengobatan, dan menentukan respons-dosis hubungan pengobatan dengan SRSE. Namun, ini mungkin
sulit capai mengingat betapa sakit kritis sebagian besar pasien ini.

6. Kesimpulan Mayoritas pasien dengan SRSE mencapai resolusi SE pada terapi KD, menunjukkan bahwa
itu bisa menjadi terapi yang efektif yang dapat dimanfaatkan sejak dini dalam perawatan anak-anak
dengan SRSE.

Konflik kepentingan Tidak ada.

Pendanaan
Tidak ada lembaga pendanaan untuk diungkapkan dalam korespondensi dengan penelitian ini.