Professional Documents
Culture Documents
w
ginekologii
Znieczulenie jest szeregiem działań
medycznych, które ma na celu wprowadzenie
pacjentki w stan bezbolesności.
Anestezjolog kwalifikuje pacjentkę do
znieczulenia, wybiera jego rodzaj i
przeprowadza znieczulenie, czuwa również
nad bezpieczeństwem pacjentki podczas
całego zabiegu operacyjnego oraz nadzoruje
okres pooperacyjny.
Rodzaj znieczulenia jest uzależniony
przede wszystkim od stanu zdrowia matki jak
i dziecka
Cesarskie Cięcie może być zaplanowane, jako
najlepszy sposób rozwiązania, już na długo przed
spodziewanym porodem.
Najczęściej jest ono zalecane jeśli ryzyko
komplikacji porodu drogami naturalnymi jest zbyt
duże. Przykładem może być sytuacja, gdy dziecko
znajduje się w niekorzystnej
pozycji.
W innych przypadkach decyzja o Cięciu
Cesarskim jest podejmowana nagle, najczęściej już
w trakcie
porodu. Jest to tzw. Cesarskie Cięcie ze wskazań
nagłych. Najczęściej może się to zdarzyć jeśli
poród nie postępuje lub postępuje zbyt wolno,
pogarsza się stan dziecka lub matki, albo też
wystąpi kombinacja tych czynników.
Są dwa główne rodzaje znieczulenia do
cięcia cesarskiego. Znieczulenie ogólne, –
kiedy matka jest
uśpiona, oraz znieczulenie regionalne, –
kiedy matka jest w pełni przytomna i tylko
dolna połowa jej ciała jest znieczulona.
Większość cięć cesarskich jest
przeprowadzana w znieczuleniu
regionalnym. Ten rodzaj znieczulenia jest
bezpieczniejszy dla matki i dziecka
1. Znieczulenie podpajęczynówkowe – jest
stosowane najczęściej. Może być użyte
zarówno do ciecia planowego jak i do
nagłego.
2. Znieczulenie zewnątrzoponowe -jest często
stosowane do zmniejszenia bólu w trakcie
porodu, ale może też być również użyte do
cięcia cesarskiego.
3. Kombinacja znieczulenia
podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego
– stosuje się jednocześnie oba powyższe typy
znieczulenia, uzyskując szybkie znieczulenie
do operacji z jednoczesną możliwością
dostrzyknięcia środka znieczulającego w
razie potrzeby, oraz dla zwalczania bólu po
operacji
Odwracalne przerwanie przewodnictwa w
rdzeniowych korzeniach nerwowych, po
wstrzyknięciu środków znieczulających
miejscowo do przestrzeni
podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym
Stan ogólny pacjenta: grupy ryzyka ASA I-III. U
niektórych z ASA IV częściowa blokada jest
korzystniejsza niż znieczulenie ogólne zwłaszcza
jeśli współistnieją choroby serca, układu
oddechowego, wątroby czy nerek (w przypadku
kiedy metabolizm i wydalanie leków jest
upośledzone).
Rodzaj operacji
• region: od Th4 aż po S2-S3
• czas trwania: powyżej 10 min ale nie dłużej niż
3-4 godz.
• przewidywana utrata krwi: wskazane przy małej
utracie
Sprawność operatora
Możliwość nadzoru pooperacyjnego
Bezwzględne:
brak zgody pacjenta
choroby neurologiczne
sepsa i bakteriemia
hipowolemia i wstrząs
choroby układu krążenia:
• ciężka choroba niedokrwienna
• niedawno przebyty zawał serca
• ciężkie wady wrodzone serca
• nabyte wady zastawkowe serca
• miażdżyca naczyń mózgowych
• ciężka postać nadciśnienia tętniczego
• niedociśnienie
Względne:
znaczne zniekształcenia kręgosłupa
silne bóle głowy i kręgosłupa w wywiadzie
pacjenci z grupy wysokiego ryzyka
zapalenie stawów, osteoporoza, wypadania krążka
międzykręgowego, przerzuty do kręgosłupa
Czas wiązania dla lidokainy i mepiwakainy wynosi ok. 10-15
min; 0,5% bupiwakainy hiperbarycznej i tetrakainy ok. 10-
30 min
Ułożenie:
pozycja boczna
pozycja siedząca
ułożenie na brzuchu
Po ułożeniu pacjenta zaznacza się linie
wkłucia, która przebiega przez górne brzegi
talerzy biodrowych, krzyżująca się z
kręgosłupem na wysokości wyrostka
kolczystego 4 kręgu lędźwiowego lub
w przestrzeni L4/L5
Dezynfekcja na dużej
powierzchni miejsca
wkłucia
Napełnienie strzykawek środkiem
znieczulającym miejscowo
dokładna obserwacja
pomiar tętna i RR co 1 min
ciągła ocena zasięgu znieczulenia
(drażnienie zimnem)
Wczesne objawy spadku ciśnienia:
pacjent skarży się na „dziwne uczucie”
bladość i ziewanie
nudności
wymioty
Przy utrzymującej się blokadzie
konieczna jest stała kontrola ciśnienia i
akcji serca, gdyż nadal mogą występować
spadki ciśnienia i bradykardia.
lub <Th10
- stabilizacja hemodynamiczna
- dobre samopoczucie chorego
Częstość występowania 4,5/100 000
Powikłania wczesne:
spadek ciśnienia tętniczego krwi
bradykardia
nudności i wymioty
całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe:
• niepokój i duszność po wstrzyknięciu anestetyku
• znaczny spadek ciśnienia tętniczego
• bezdech
• rozszerzenie źrenic
• utrata przytomności
spadek temperatury ciała
zaburzenia czynności pęcherza moczowego
bóle głowy
bóle pleców
powikłania neurologiczne
Badania dodatkowe:
KTG - cechy niedotlenienia płodu
USG - krwiak założyskowy
Badania laboratoryjne (niedokrwistość, małopłytkowość, wzrost
FDP, wzrost D-dimerów, spadek stężenia fibrynogenu)
Powikłania:
Wstrząs
DIC
Udar maciczno-łożyskowy
Ostra niewydolność nerek
Ciężkie niedotlenienie płodu - późne następstwa
Śmierć płodu
Śmierć matki
Postępowanie:
Szybkie ukończenie ciąży
Przy żywym płodzie cięcie cesarskie
Przy martwym płodzie z krwawieniem nie
zagrażającym życiu matki indukcja porodu drogami
natury
To zagnieżdżenie zapłodnionej komórki
jajowej poza jamą macicy.
Główna przyczyna zgonów kobiet w I
trymestrze ciąży!
Występuje 1-1,5/100 ciąż.
Przyczyn wiele, ale najistotniejsza to
przebyte stany zapalne w miednicy
mniejszej.
Może być:
-jajowodowa(99%)
-jajnikowa(<0,5%)
-brzuszna(<0,1%)
-szyjkowa(Radko)
Objawy:
ból w podbrzuszu
krwawienie po zatrzymaniu m-ki
osłabienie
ból barków
Badanie dodatkowe:
β HCG: 600-800mU/l lub wzrost nieodpowiadający
tygodniowi ciąży oraz brak obecności pęcherzyka
ciążowego w jamie macicy (USG)
Różnicowanie:
zap. przydatków
zap. wyrostka robaczkowego
pęknięcie ciałka żółtego lub pęcherzyka jajnikowego
skręcenie torbieli jajnika
Leczenie:
1. chirurgiczne
laparoskopia
laparotomia
2. zachowawcze
Przyczyny są następujące:
rozejście się blizny po poprzednich operacjach na
mięśniu macicy;
spontaniczne pęknięcie po przedłużonym I okresie
porodu z hipertonicznymi skurczami macicy i
obecnością dużego płodu;
jatrogenne jako wynik rękoczynów i
instrumentalnych zabiegów położniczych.
Objawy:
hipowolemia spowodowana krwotokiem do jamy
brzusznej i/lub z dróg rodnych.
zaburzenia akcji serca płodu
ostry ból brzucha
nagłe ustanie czynności skurczowej
krwawienie z dróg rodnych
Nadciśnienie w przebiegu ciąży stanowi duże zagrożenie
dla matki i płodu, stanowiąc jedną z trzech ( obok
krwotoków i zakażeń) głównych przyczyn
śmiertelności okołoporodowej matek i noworodków.
Jest to schorzenie przebiegające z:
Podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi – 140/90
lub wzrost o 30 mm Hg dla CTK skurczowego,
wzrost o 15 mm Hg dla CTK rozkurczowego,
mierzone dwukrotnie, w odstępie co najmniej 6
godzin, w porównaniu do wartości obserwowanych
na początku ciąży.
Białkomoczem - > 0,5 g/l, 300 mg/24 godz., lub
1g/l w dwóch przypadkowych próbkach moczu
pobranych w odstępach minimum 6 godzin.
Obrzękami – szybki przyrost masy ciała o nie mniej
niż 0,5 kg/tydzień, zwykle powyżej 2000 g/tydzień.
Nadciśnienie współistniejące – nadciśnienie przewlekłe,
poprzedzające ciążę lub nie ustępujące po porodzie.
Nadciśnienie pogarszane przez ciąże – nadciśnienie
przewlekłe, poprzedzające ciążę, które w czasie ciąży uległo
pogorszeniu.
** Nałożony stan przedrzucawkowy
** Nałożona rzucawka
Nadciśnienie przemijające - nadciśnienie, które rozwija się po
zakończeniu drugiego trymestru ciąży. Charakteryzuje się
niewielkim podwyższeniem ciśnienia tętniczego, które nie
wpływa na przebieg ciąży. Ta odmiana nadciśnienia ustępuje
po porodzie, ale może pojawić się ponownie w następnej ciąży.
Nadciśnienie indukowane ciążą (Gestoza) to nadciśnienie, które
rozwija się jako konsekwencja ciąży i ustępuje po porodzie:
** nadciśnienie bez białkomoczu lub patologicznych
obrzęków
** zagrażająca rzucawka, stan przedrzucawkowy z
białkomoczem i/lub patologicznymi obrzękami:
- średniego stopnia
- ciężka
** Rzucawka, białkomocz i/lub patologiczne obrzęki w
przebiegu drgawek.
Dla dziecka Dla matki
- opóźnienie rozwoju - objawy ze strony OUN, w tym
wewnątrzmacicznego drgawki i udar mózgu
- niedotlenienie na skutek - przedwczesne odklejenie
niewydolności maciczno- łożyska
łożyskowej - DIC i jego powikłania
- małowodzie -zwiększone ryzyko
- przedwczesne odklejenie rozwiązania cięciem cesarskim
łożyska - niewydolność nerek
- wcześniactwo i jego - niewydolność lub pęknięcie
następstwa wątroby
I. Centralny układ nerwowy – może dochodzić do krwawienia do
przestrzeni pozanaczyniowej lub nawet do masywnego
krwotoku do mózgu, dochodzi do uszkodzenia mózgu.
II. Oczy – może wystąpić zarówno odklejenie się siatkówki, jak
i ślepota pochodzenia korowego na skutek ogniskowego
niedotlenienia.
III. Układ oddechowy – w ciężkim przebiegu stanu
przedrzucawkowego może wystąpić obrzęk płuc.
IV. Wątroba – uszkodzenia mogą być minimalne, ale w ciężkich
przypadkach dochodzi do podwyższenia poziomu enzymów
wątrobowych (AspAt, AlAt). Może dojść do powstania
krwiaka podtorebkowego, pęknięcia wątroby ( powikłanie
obarczone śmiertelnością 65%) lub rozwoju zespołu HELLP.
V. Nerki – występuje obniżenie perfuzji kłębuszkowej. Przepływ
nerkowy i filtracja kłębuszkowa są obniżone o ok. 20-30% w
porównaniu do wartości stwierdzanych u zdrowych
ciężarnych
VI. Przepływ maciczno-łożyskowy – u dziecka z uwagi na
niewydolność łożyskową możemy obserwować
wewnątrzmaciczną hipotrofię płodu.
Zespól HELLP – ciężkie powikłanie stanu
przedrzucawkowego lub rzucawki. Składa się na niego
grupa objawów:
- niedokrwistość hemolityczna
- podwyższone poziomy enzymów wątrobowych
- małopłytkowość
Występuje w ok. 10 % nadciśnienia indukowanego ciążą o
ciężkim przebiegu i stanowi bezpośrednie zagrożenie
życia zarówno matki jak i płodu. Kryteria
diagnostyczne tego zespołu to:
- Dehydrogenaza mleczanowa > 600 U/l
- Bilirubina całkowita > 1,2 mg/dl
- AspAt > 70 U/l
- Płytki krwi poniżej 100 000/mm3
Ciąża powinna być zakończona metodą najbardziej
skuteczną. Jeżeli szyjka jest dojrzała i poród drogami
natury wydaje się możliwy, to powinno się
przeprowadzić amniotomię oraz rozpocząć kroplowy
wlew oksytocyny w celu indukcji porodu. Jeżeli poród
naturalnymi drogami jest mało prawdopodobny to
powinno się wykonać cięcie cesarskie.
Chore o lekkim przebiegu nadciśnienia mogą
być leczone ambulatoryjnie pod warunkiem
rygorystycznego przestrzegania
następujących zasad:
◦ ograniczenie aktywności fizycznej (leżenie w
łóżku)
◦ codzienny pomiar białkomoczu (testem
paskowym) i ciśnienia tętniczego krwi.
◦ 2 x w tygodniu zapis kardiotokograficzny
◦ dokładna informacja pacjentki o niepokojących
objawach i możliwość stałego kontaktu z
lekarzem prowadzącym.
Chore o ciężkim przebiegu nadciśnienia powinny być
hospitalizowane, nadzór powinien obejmować:
pomiar KTG co 4 do 6 godzin
codzienny pomiar masy ciała ciężarnej i codzienny
pomiar białkomoczu
2 x w tygodniu klirens kreatyniny i dobowa utrata
białka z moczem
1 x w tygodniu ocena czynności wątroby, poziom
białka w surowicy krwi, poziom elektrolitów i badanie
układu hemostatycznego z uwzględnieniem poziomu
fibrynogenu, produktów degradacji fibryny i płytek
2 x w tygodniu ocena stanu płodu oraz ocena ilości
wód płodowych
wiek ciążowy oceniamy ultrasonograficznie co 2
tygodni.
Rzucawka – to stan, w którym u ciężarnej z objawami gestozy lub u
kobiety w połogu występują drgawki ( z utratą przytomności) –
początkowo toniczne tj. zaciśniecie dłoni, zębów, możliwość
przygryzienia języka, a następnie klonicznych, które obejmują
całe ciało.
Rzucawka jest częstą przyczyną śmiertelności matek. Zwraca się
uwagę na skurcz naczyń mózgowych i niedokrwienie mózgu.
Profilaktykę rzucawki można podzielić na pierwotną (pierwszego
rzutu) i wtórną (drugiego rzutu). Profilaktyka pierwszego rzutu to
zapobieganie wystąpieniu napadu drgawek w ogóle, natomiast
profilaktyka drugiego rzutu ma za zadanie zapobiec nawrotom
napadów.
Objawy:
- znaczny i szybki wzrost ciśnienia krwi
- pobudzenie
- ból w nadbrzuszu
- zaburzenia widzenia
- znaczny wzrost białkomoczu
- oliguria (poniżej 30 ml/h)
- senność, silny ból głowy
1. Przerwanie napadu drgawek, udrożnienie i utrzymanie
drożności dróg oddechowych:
◦ założenie cewnika dożylnego
◦ Siarczan magnezu: początkowo 4-6 g w ciągu 5 minut,
następnie 1g/godzinę we wlewie kroplowym
◦ Diazepam ( Relanium)
◦ W przypadkach opornych na leczenie należy rozważyć
zwiotczenie ciężarnej i rozpoczęcie kontrolowanego
oddychania, szczególnie gdy mamy do czynienia z
niedotlenieniem.
2. Wyrównanie kwasicy ( np. Natrium bicarbonicum).
3. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
4. Zwiększenie diurezy – w czasie rzucawki dokładnie
kontrolujemy bilans płynów i kontrolujemy diurezę
godzinową, która powinna wynosić powyżej 30 ml/godz.
5. Nadzór nad wewnątrzmacicznym stanem dziecka – ciągły zapis
kardiotokograficzny, przy stwierdzeniu zagrożenia
wewnątrzmacicznego dziecka najczęściej podejmowana jest
decyzja o rozwiązaniu drogą cięcia cesarskiego.
6. Monitorowanie: częsta kliniczna ocena stanu chorej, pomiary
RR i diurezy godzinowej, badanie EKG, pulsoksymetria –
pomoże wcześniej rozpoznać obrzęk płuc, pomiar OCŻ.
PORONIENIA dzielimy na:
* zagrażające
* rozpoczynające się
* w toku
* niekompletne
* kompletne
* septyczne
* nawykowe
Postępowanie zależy od rodzaju poronienia.
Postępowanie zachowawcze w poronieniu
zagrażającym i ewentualnie rozpoczynającym
się.
Rozpoznawanie:
_ Badanie kliniczne
_ USG
_ Bad. Laboratoryjne
Jest przyczyną prawie 10% ogólnej śmiertelności
położniczej. Śmiertelność w pierwszej godzinie wynosi
blisko 50%. Objawia się: nagłą dusznością, sinicą,
spadkiem RR, drgawkami, śpiączką.